Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ПОСЛЕ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано в клинической практике с целью уменьшения случаев развития хронической болезни почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

В настоящее время дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ), в силу своей неинвазивности и высокой эффективности, является одним из лидирующих методов в лечении мочекаменной болезни (МКБ). Однако ударная ультразвуковая волна не только приводит к разрушению конкрементов, но и оказывает повреждающее действие на почечную ткань. Выраженность повреждения может быть различной тяжести - от легкой, выявляемой при микроскопическом исследовании и имеющей транзиторный характер, до тяжелой, сопровождающейся формированием интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих в дальнейшем к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки. В основе этого повреждения лежит типовой патологический процесс, характеризующийся стандартным комплексом сосудисто-тканевых изменений в виде альтерации, экссудации и пролиферации. Первичная альтерация возникает в результате непосредственного воздействия ударной волны на паренхиму почки, а ее выраженность зависит от силы и длительности существования повреждающего фактора, свойств и резистентности ткани, подвергшейся альтерации. Под вторичной альтерацией понимают изменения, которые развиваются в результате сосудистых, обменных, физико-химических нарушений, сопровождающих воспаление.

Стойкое повышение проницаемости сосудистой стенки сопровождается экссудацией в зоне воспаления, нарастание которой способствует и увеличению гидростатического давления в сосудах микроциркуляторного русла. Данная ситуация в рамках воспалительного процесса трактуется как отек. Кроме того, экссудат сдавливает сосуды микроциркуляторного русла, усиливая нарушение кровообращения.

Повреждение паренхимы почки в ходе литотрипсии в значительной мере ассоциировано с наличием гематурии, болевого синдрома, повышением температуры в раннем послеоперационном периоде. Можно предположить, что результаты исследования почечной микроциркуляции с помощью ультразвуковой допплерографии и выраженности отека по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют более точко оценить динамику развития и свертывания воспалительного процесса после ДУВЛТ.

Известны способы диагностики хронической болезни почек: определение скорости клубочковой фильтрации (Клинические директивы исследования и лечения хронических заболеваний почек KDIGO 2012. Kidn Int Suppl. 2013;3:136-150) и определение уровня β₂-микроглобулинурии методом иммуноферментного анализа (Моноцитарный хемотаксический протеин-1 и β2-микроглобулин в оценке повреждения почечной паренхимы при оперативном лечении нефролитиаза / Глыбочко П.В., Россоловский А.Н., Понукалин А.Н. и др. // Урология. - 2012. - №1. - С. 4-10). Но оба этих метода не позволяют спрогнозировать вероятность развития хронической болезни почек после ДУВЛТ, а только выявляют и подтверждают ее наличие. В нашей работе в качестве контрольного метода мы использовали показатель скорости клубочковой фильтрации. В практической нефрологии прогрессированием хронической болезни почек считают снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 5 мл/мин/1,73 м² в год или более чем на 10 мл/мин/1,73 м² за 5 лет. В нашем исследовании для оценки прогрессирования хронической болезни почек мы ориентировались на снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м² в год. Необходимо отметить тот факт, что пациенты с повторными сеансами ДУВЛТ в течение последующих двух лет исключались из исследования.

Методов прогнозирования вероятности хронической болезни почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии авторами не было найдено.

Нами впервые предложен способ прогнозирования вероятности хронической болезни почек (ХБП) после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ).

В процессе работы производился анализ данных на вторые сутки после последнего сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии и тех же критериев через 1-2 года после операции. Учитывался возраст пациентов, количество сеансов ДУВЛТ, оценивались показатели ультразвуковой допплерографии: индекс резистентности (Ri), пульсационный индекс (Pi), систоло-диастолическое отношение (S/D); при магнитно-резонансном исследовании оценивался измеряемый коэффициент диффузии (ИКД). В процессе анализа полученных данных был выявлен ряд прогностически неблагоприятных факторов развития нарушения почечной функции (СКФ) в отдаленном периоде - проведение ДУВЛТ на фоне пожилого возраста, уровень индекса резистентности (Ri)≥0,73 и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД)<75% на вторые сутки после операции, количество сеансов ДУВЛТ≥3 за период госпитализации. Прогнозирование вероятности хронической болезни почек производилось относительно коэффициента, который вычислялся по формуле:

,

где y - коэффициент; x₁ - возраст (лет); x₂ - индекс резистентности (Ri) - (усл. ед); x₃ - измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) (%); x₄ - количество сеансов ДУВЛТ.

При величине коэффициента 70 и более вероятность развития хронической болезни почек высокая. При значении коэффициента от 40 до 70 вероятность развития хронической болезни почек средняя. Если коэффициент вероятности развития ХБП ниже 40, то это говорит о малой вероятности развития хронической болезни почек.

В настоящей работе проведен анализ результатов комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования 107 больных с нефролитиазом, которым была проведена дистанционная литотрипсия в условиях урологических отделений клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ в период с сентября 2011 г. по июнь 2013 г.

В исследование включались пациенты, удовлетворяющие критериям проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии: внутрипочечная локализация конкрементов, плотность конкремента от 600 до 1000 HU по данным компьютерной томографии, размеры конкремента от 6 до 15 мм, отсутствие острого пиелонефрита и тяжелой сопутствующей соматической патологии, уровень β2-микроглобулинурии < 0,1 мкг/л. Отбор пациентов осуществлялся проспективно.

Основная группа состояла из 107 человек, которым для самостоятельного отхождения и освобождения полостной системы почки потребовалось проведение ДУВЛТ.

Проведенное исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Диагноз мочекаменной болезни устанавливался на основании данных обзорной и экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ультразвукового исследования.

Больные были сопоставимы по полу и возрасту. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

В исследование были включены пациенты только с внутрипочечной локализацией конкрементов. Локализация конкрементов изложена в таблице 2.

Размеры конкрементов по данным УЗИ и МСКТ варьировали. Средний размер конкремента в основной группе составлял 10,2±3,6 мм. Плотность конкремента по данным МСКТ варьировала в диапазоне от 632 до 1004 HU и составляла в среднем 826±168 HU. У всех пациентов форма, размеры, количество почек было обычным. На момент проведения дистанционной литотрипсии клинико-лабораторные проявления активности хронического пиелонефрита отсутствовали во всех наблюдениях.

Количество сеансов ДУВЛТ у пациентов основной группы представлено в таблице 3.

Самостоятельное отхождение и освобождение полостной системы почки после 1 сеанса ДУВЛТ наблюдалось у 48 пациентов. У 59 человек для полной дезинтеграции конкремента потребовалось 2 и более сеансов дистанционной литотрипсии. У всех пациентов основной группы фрагменты конкремента отходили самостоятельно, без установки стент-дренажа либо выполнения контактной литотрипсии (КЛТ).

Зависимость количества сеансов ДУВЛТ, потребовавшихся для дезинтеграции конкремента, и частоты встречаемости нарушения почечной функции представлена в таблице 4.

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что увеличение количества сеансов до 3 и более за одну госпитализацию, сопровождается снижением СКФ_MDRD У 25,8% наблюдаемых через 1 год после операции и у 22,58% пациентов через 2 года после проведения ДУВЛТ (Р<0,05). В то время как проведение дезинтеграции за 1 сеанс ДУВЛТ сопровождалось снижением СКФ_MDRD >5 мл/мин/1,73 м² в год у 5,4% через 1 и через 2 года после операции. Увеличение количества сеансов ДУВЛТ до двух сопровождалось повышением частоты встречаемости нарушения почечной функции у 7,7%>пациентов через 1 год и у 10,25% пациентов через 2 года после литотрипсии.

Зависимость степени повреждения по данным магнитно-резонансного (MP) - исследования (измеряемый коэффициент диффузии (ИКД)) и частоты встречаемости нарушения почечной функции представлено в таблице 5.

Из полученных результатов исследования следует, что между повышением степени повреждения (снижением ИКД) и снижением почечной функции (снижением СКФ_MDRD) определяется четкая зависимость. Так, при значениях ИКД 80-85% частота встречаемости снижения СКФ_MDRD > 5 мл/мин/1,73 м² через 1 год после операции составила 5,1%, через 2 года- 7,7%. В то время как при значениях ИКД<75%, снижение СКФ_MDRD > 5 мл/мин/1,73 м² в год определялось у 29,6% и 33,33% соответственно. Таким образом, снижение ИКД<75% можно отнести к прогностически неблагоприятным факторам нарушения почечной функции в отдаленном периоде.

Соотношение степени повреждения паренхимы почек по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) (индекс резистентности (Ri), пульсационный индекс (Pi), систолодиастолическое отношение (S/D)) и частоты встречаемости нарушения почечной функции через 1-2 года после операции представлено в таблице 6.

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что уровень Ri≥0,73 является прогностически наиболее значимым среди остальных параметров допплерометрии в развитии снижения почечной функции через 1-2 года после оперативного вмешательства. Так, при Ri≥0,73 в раннем послеоперационном периоде снижение СКФ_MDRD > 5 мл/мин/1,73 м² через 1 год после операции определялось у 25,9% пациентов и у 29,6% наблюдаемых - через 2 года после ДУВЛТ (р<0,05). В то время как увеличение Pi≥1,08 сопровождалось снижением СКФ_MDRD > 5 мл/мин/1,73 м² в год у 17,24% пациентов через 1 год после ДУВЛТ и у 20,69% - через 2 года после операции.

В таблице 7 представлена зависимость частоты развития нарушения почечной функции после ДУВЛТ от возраста.

Из полученных результатов исследования следует, что увеличение числа пациентов со снижением почечной функции находилось в прямой зависимости от возраста, как в раннем послеоперационном периоде, так и через 1-2 года после сеанса ДУВЛТ. Наиболее выражена эта зависимость у пациентов > 60 лет: количество пациентов со сниженной СКФ_MDRD через 1 год после операции составляло 26,9% и 23,07% через 2 года после ДУВЛТ (Р<0,05). Тогда как снижение > 5 мл/мин/1,73 м² через 1 и 2 года после операции у пациентов моложе 30 лет определялось в 5% случаев. Таким образом, прогностически неблагоприятным фактором являлось проведение ДУВЛТ на фоне пожилого возраста.

Суммируя полученные результаты, можно отметить, что прогностически неблагоприятными факторами развития нарушения почечной функции (СКФ_MDRD) в отдаленном периоде являются: проведение ДУВЛТ на фоне пожилого возраста, уровень Ri≥0,73 и ИКД<75% на вторые сутки после ДУВЛТ, количество сеансов ДУВЛТ≥3 за период госпитализации.

Важно отметить, что при наличии у больных нефролитиазом нескольких факторов риска снижения функции почек после ДУВЛТ частота встречаемости данного осложнения существенно возрастала. На фоне двух факторов риска этот показатель составлял 18,6%. При сочетании трех факторов признаки почечной недостаточности отмечались уже в 51,7% случаев. В тех случаях, когда у больных было выявлено наличие 4 факторов риска, признаки начальных форм почечной недостаточности регистрировались у 82,7% обследованных. Однако в каждом конкретном случае у конкретного больного может наблюдаться произвольное сочетание перечисленных выше факторов и степени их выраженности. В связи с указанным, использован пошаговый метод многомерного регрессионного анализа для получения аналитической зависимости между наличием факторов риска и оценкой развития нарушения функции почки в отдаленном после ДУВЛТ периоде. Процедура пошаговой селекции позволила получить выражение, описывающее искомую зависимость:

,

где y - коэффициент; x₁ - возраст (лет); x₂ - индекс резистентности (Ri) (усл. ед); х₃ - измеряемы коэффициент диффузии (ИКД) (%); x₄ - количество сеансов ДУВЛТ.

Все обследуемые пациенты были разделены на три группы в зависимости от частоты развития хронической болезни почек: низкая, средняя и высокая.

Из таблицы мы видим, что при величине коэффициента 70 и более вероятность развития хронической болезни почек высокая. При значении коэффициента от 40 до 70, вероятность развития хронической болезни почек средняя. Если коэффициент вероятности развития ХБП ниже 40, то это говорит о малой вероятности развития хронической болезни почек.

Пример.

Пациентка С, 68 лет. Поступила в урологическую клинику с жалобами на периодические тупые боли в левой поясничной области, купирующиеся аналгетиками и спазмолитиками. Считает себя больной в течение последних пяти лет, когда впервые обратилась в поликлинику по месту жительства в связи с болями в левой поясничной области. Проведено комплексное урологическое обследование, в результате которого диагностирована мочекаменная болезнь.

СКФ_MDRD 110 мл/мин. Уровень β2-МГ на дооперационном этапе составил 0,05 мкг/мл.

УЗИ: левая почка обычных размеров, толщина паренхимы 13 мм, полостная система не расширена; в лоханке определяется эхопозитивная структура размерами 8*13 мм с четкой акустической тенью.

На обзорной урограмме (Фиг. 1) и серии внутривенных урограмм в проекции лоханки левой почки определяется конкремент 0,8×1,3 см. Дилатация чашечно-лоханочной системы не определяется. Мочеточник проходим. Мочевой пузырь с ровными контурами.

При дуплексном исследовании сосудов почек на дооперационном этапе анализируемые показатели в пределах нормативных значений. Участков гиперинтенсивного MP-сигнала на диффузионно-взвешенных томмограммах не определялось.

Принято решение о проведении ДУВЛТ. Полное разрушение конкремента достигнуто за 3 сеанса дистанционной литотрипсии (мощность генератора 15 кВ, число импульсов 2500, длительность 40 минут). В раннем послеоперационном периоде предъявляла жалобы на боль в левой поясничной области и повышение температуры тела до 37,7°C на протяжении 3 суток. На первые сутки в послеоперационном периоде отмечалась гематурия. Отхождение фрагментов конкремента наблюдалось после второго и третьего сеанса ДУВЛТ.

Уровень β2-МГ на 2 сутки после операции составил 0,38 мкг/мл.

При дуплексном исследовании сосудов почек на 2 сутки после проведения дистанционной литотрипсии (Фиг. 2) Ri 0,73, Pi - 1,56 и S/D до 3,72.

По данным диффузионно-взвешенного изображения на изотропном диффузно-взвешенном изображении (Фиг. 3а), в паренхиме левой почки определяется участок гиперинтенсивного MP-сигнала, при построение диффузионных карт с определением (Фиг. 3б) ИКД составил 74%, S - 196 мм².

Достигнута полная дезинтеграция конкремента и отхождение фрагментов, что подтверждает контрольная урограмма (Фиг. 4).

На вторые сутки оценена вероятность развития хронической болезни почек после операции, было зарегистрировано 4 фактора риска: количество сеансов ДУВЛТ≥3; при МРТ исследовании значение измеряемого коэффициента диффузии составило < 75%; по данным УЗДГ индекс резистентности ≥ 0,73; возраст пациентки > 60 лет.

При использовании предложенного нами выражения для прогнозирования хронической болезни почек, коэффициент составил 86,7.

Таким образом, вероятность развития хронической болезни почек у данной пациентки высокая, так как коэффициент > 70.

В отдаленном периоде было проанализировано функциональное состояние почек с определением СКФ_MDRD. Через 1 год после операции СКФ_MDRD составила 104,6 мл/мин, а через 2 года после проведения ДУВЛТ - 102,4 мл/мин. Таким образом, произошло снижение СКФ_MDRD через 1 год на 5,4 мл/мин/1,73 м² (5%) и через 2 года на 7,6 мл/мин/1,73 м² (7%). Можно высказаться о прогрессировании снижения почечной функции в отдаленном периоде, что подтверждает сделанный прогноз.

Использование предложенного способа с учетом факторов риска, данных исследования почечной микроциркуляции с помощью ультразвуковой допплерографии (Ri) и выраженности отека по данным диффузионно-взвешенной МРТ (ИКД), а также количества сеансов ДУВЛТ позволяет оценить вероятность снижения функции почек в отдаленном периоде после ДУВЛТ. Это может в значительной степени ограничить чрезмерное волновое воздействие и оптимизировать сроки проведения повторных процедур, создать эффективные схемы лечения мочекаменной болезни и, в конечном итоге, уменьшить количество рецидивов, сократить время пребывания пациентов в стационаре и улучшить качество жизни.