Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для хирургического лечения больных с травмами и патологическими процессами в грудопоясничном отделе позвоночника в случаях, когда нужны доступы к передним отделам позвоночника с целью резекции тела позвонка, корпорэктомии и восстановления опороспособности позвоночника, его стабилизации.

Известен способ переднего спондилодеза, при котором осуществляют трансторакальный (реберно-параректальный) доступ к телам грудных позвонков и внебрюшинный доступ к телам средних и нижних поясничных позвонков, формируют операционное поле, осуществляют полное или частичное удаление поврежденных или патологических позвонков, подготавливают ложе для установки имплантата, осуществляют установку и фиксацию имплантата с последующим послойным ушиванием раны [см.: Southwick W.O., Robinson R.A. (1957). Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions // J. Bone Joint Surg Am. - 1957. - №39 - A. - 631-644].

Основным недостатком известного технического решения является невозможность осуществлять спондилодез одновременно на нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках из-за специфики доступа, не позволяющих обнажить для манипуляций указанные группы позвонков.

Известен также способ заднего спондилодеза, при котором осуществляют заднебоковой параспинальный доступ к телам грудопоясничного отдела позвоночника, при этом разрез кожи проводится продольно параспинально или несколько дугообразно от нижнего края 10 ребра до уровня 3-го поясничного позвонка, отступая на 5-6 см от линии остистых отростков, а после поднадкостничной резекции 12-го ребра и поперечных отростков 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков тупо отделяются и смещаются от тел Th12 и L1 позвонков начальные волокна большой поясничной мышцы вместе с внутригрудной фасцией и плеврой, осуществляют полное или частичное удаление поврежденных или патологических позвонков с последующим послойным ушиванием раны [см.: Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). М., Медицина, 1968].

Основным недостатком известного технического решения является то, что хирург имеет возможность манипулировать только на заднебоковых отделах тел позвонков и то под большим углом операционного действия, что не позволяет проводить в достаточном объеме ревизию патологического очага, удаление тела позвонка или дебридермент и не позволяет провести замену позвонка имплантатом. Этот недостаток обусловлен заднебоковым параспинальным доступом, недостатком которого является малый угол операционного действия и большой угол наклона оси операционного действия к поверхности тел позвонков. Для одномоментного выполнения заднего спондилодеза погружными конструкциями необходимо проводить дополнительный разрез по ходу остистых отростков.

Известен также способ заднего спондилодеза, при котором осуществляют реберно-параспинальный доступ путем разреза, начинающегося на уровне 10-го межреберного промежутка на расстоянии 4-6 см от линии остистых отростков и продолжающегося вдоль позвоночника книзу до 12-го ребра, где поворачивается кнаружи и идет по ходу 12-го ребра до средней подмышечной линии, а после рассечения мягких тканей выделяется 12-е ребро и резецируется от уровня поперечного отростка, рассекается передний листок надкостницы резецированного ребра, внутригрудная фасция вместе с прилежащей к ней париетальной плеврой, а ниже - медиальная ножка диафрагмы тупо отделяется от тел позвонков, обнажая, таким образом, заднебоковую и боковую поверхности тел нижнегрудных и 1-2-го поясничных позвонков, после чего осуществляют полное или частичное удаление поврежденных или патологических позвонков, подготавливают ложе для установки имплантата, осуществляют установку и фиксацию имплантата с последующим послойным ушиванием раны [см.: Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). М., Медицина, 1968].

Такой подход по сравнению с предыдущим аналогом дает возможность производить хирургические манипуляции на боковой поверхности тел позвонков под контролем прямого зрения с меньшим углом и наклоном операционного действия. Однако недостатком данного технического решения является ограниченный обзор операционного поля, недоступность для манипуляций передних отделов тел позвонков, невозможность проведения одномоментной задней фиксации позвонков без дополнительного разреза.

Известен также способ заднего спондилодеза, при котором осуществляют трансплевральный-трансдиафрагмальный-ретроперитонеальный доступ, включающий следующие этапы: кожный разрез проводится по ходу 10-го ребра от лопаточной линии и продолжается по передне-наружной поверхности брюшной стенки, проводится торакотомия с резекцией 10-го ребра, диафрагмотомия с отсечением ее от места соединения с ребрами и тупое отслоение париетальной брюшины до позвоночника. После пересечения медиальной ножки диафрагмы в ране доступны к проведению ревизии и хирургическим манипуляциям передние и боковые отделы тел нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков. Далее осуществляют полное или частичное удаление поврежденных или патологических позвонков, подготавливают ложе для установки имплантата, осуществляют установку и фиксацию имплантата с последующим послойным ушиванием раны. Описанный способ формирования операционного поля обеспечивает наибольший обзор, доступ к операционным манипуляциям одновременно на телах нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника [см.: Hodgson AR, Stock FE, Fang HYS, Ong GB: Anterior spinal fusion: the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine, Br J Surg 48: 172, 1960].

Этот способ заднего спондилодеза в ряде случаев незаменим для полноценного выполнения всех этапов операции по частичному или полному удалению тела позвонка, ревизии и декомпрессии позвоночного канала, замещению тела позвонка имплантатом. Особенно это касается случаев, когда необходимо обнажение нескольких позвонков на нижнегрудном и поясничном уровнях. Однако основным недостатком является его большая травматичность с косвенной опасностью осложнений со стороны органов грудной клетки в послеоперационном периоде, невозможность проведения одномоментного заднего спондилодеза без дополнительного заднего доступа, который к тому же требует изменения положения больного во время операции из положения на боку (или наклонного положения) в положение на животе.

Наиболее близким по своей сущности и достигаемому эффекту, принимаемым за прототип, является способ переднего спондилодеза, при котором осуществляют забрюшинно-экстраплевральный доступ к грудопоясничному отделу позвоночника (D11-L5), для чего пациент укладывается на левый или правый бок, разрез кожи проводится вдоль остистых отростков Th9-Th11 позвонков, продолжается вперед вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передневерхней ости подвздошной кости, не доходя до нее на величину 1-2 поперечных пальцев, послойно рассекаются мышцы в дорзальной половине раны и обнажается надкостница 12-го ребра. Далее рассекаются по ходу кожного разреза наружная и внутренняя косые мышцы, поперечная мышца живота. Париетальная брюшина тупо отслаивается от наружной стенки живота и вместе с брюшинным мешком отодвигается медиально. При этом обнажаются тела верхних поясничных позвонков. Париетальная брюшина отслаивается от диафрагмы. Прочные волокна связки Henle отделяются от реберного отростка L1 позвонка с начальными порциями квадратной поясничной мышцы. С помощью тампонов тупо отслаивается от квадратной мышцы париетальная плевра. Выделяется 12-е ребро и резецируется его медиальная порция. Ложе ребра рассекается продольно и его нижняя часть вместе с прилежащей порцией квадратной мышцы отводятся дистально. По возможности подреберный нерв сохраняется. Париетальная плевра отслаивается проксимально. После отслаивания плевры и париетального листка брюшины диафрагма отсекается от дугообразной связки (люмбосакральная дуга) с предварительным прошиванием концов диафрагмы по краям разреза (на «держалках») с возможностью ушивания в дальнейшем. После этого также на держалках отсекается медиальная ножка диафрагмы. Париетальная брюшина и плевра отслаиваются от тел позвонков и удерживаются с помощью элеваторов. Обнаженные сегментарные сосуды мобилизуются, перевязываются и пересекаются на необходимом уровне. Затем осуществляют полное или частичное удаление 1-го или 2-х поврежденных или патологических позвонков, подготавливают ложе для установки имплантата, осуществляют установку и фиксацию имплантата с последующим послойным ушиванием раны [см.: Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S. Operative Approaches in Orthopedic Surgery and Traumatology. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 1987].

Описанный способ спондилодеза позволяет осуществлять вмешательство на одном или нескольких позвонках в любом необходимом объеме. Однако для выполнения заднего спондилодеза не обнажаются задние отделы позвонков на уровне предполагаемой фиксации, в связи с чем необходимо либо изменять доступ, либо проводить дополнительный разрез, что является основным существенным недостатком известного технического решения, принятого за прототип.

В основу изобретения поставлена задача - устранение недостатков прототипа, а именно обеспечение возможности проведения одномоментного комбинированного передне-заднего спондилодеза, за счет обеспечения доступа ко всем отделам позвоночника путем дополнения доступа срединным разрезом вдоль остистых отростков в проксимальном и дистальном направлениях и скелетированием задних отделов позвонков по обе стороны от остистых отростков для установки фиксаторов.

Решение поставленной задачи достигается тем, что при способе комбинированного передне-заднего спондилодеза осуществляют задний срединный разрез вдоль остистых отростков и косой разрез, начинающийся от остистого отростка 12-го грудного позвонка и продолжающийся вниз и кпереди для внебрюшинно-внеплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника, затем выполняют передний спондилодез, включающий полное или частичное удаление одного или двух поврежденных или патологических позвонков, подготавливают ложе для установки имплантата, осуществляют установку и фиксацию имплантата с последующим послойным ушиванием раны, согласно предложению, осуществляют дополнительный разрез по ходу остистых отростков с отслоением от них длинных мышц спины, обнажением суставных отростков и выполняют задний спондилодез, включающий заднюю внутреннюю коррекцию кифотической деформации позвоночника с помощью винтов транспедикулярной конструкции, фиксирующих репонирующие штанги, изогнутые в соответствии с необходимой коррекцией.

Предложенное изменение схемы доступа создает условия для проведения одновременно как переднего, так и заднего спондилодеза, с удобным доступом ко всем отделам позвонка и хорошим обзором операционного поля на всех этапах оперативного вмешательства. Именно такой доступ позволяет впервые осуществить оба вида спондилодеза за одну операцию, значительно уменьшить травматичность оперативного лечения за счет исключения отдельного доступа для выполнения второго этапа операции или дополнительной операции для заднего спондилодеза, сократить время оперативного вмешательства, длительность наркоза и сроки пребывания больного в стационаре благодаря одномоментному оперативному вмешательству.

Дальнейшая сущность предложенного технического решения поясняется иллюстративным материалом, на котором изображено следующее: фиг. 1 - схема кожного разреза для трансплеврально-чрездиафрагмально-ретроперитонеального доступа в соответствии в четвертым (последним) аналогом; фиг. 2 - схема кожного разреза для забрюшинно-экстраплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника (D11-L5) Mirbaha в соответствии с прототипом; фиг. 3 - схема кожного разреза для задне-задненаружного внебрюшинно-внеплеврального доступа в соответствии с предложением;

Сущность предлагаемого способа оперативного лечения позвоночника заключается в том, что после проведения продольного разреза кожи вдоль остистых отростков позвонков, предполагаемых для фиксации (для вмешательства на телах Th12 и L1 это, как правило, уровень от Th9-10 до L2-3), проводится рассечение люмбодорзальной фасции по обе стороны от остистых отростков указанных позвонков, проводится отслоение продольных мышц спины от остистых отростков на указанном уровне с обнажением суставных отростков позвонков. Таким образом открывается зона для установки задних погружных фиксаторов. Далее выполняют задний спондилодез с установкой и закреплением винтами погружных фиксаторов.

Для обнажения тел Th12 и L1 позвонков доступ дополняется разрезом, отходящим от предыдущего на уровне Th12 позвонка, который, опускаясь косо вниз и вперед на уровне 12 позвонка, продолжается вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передне-верхней ости подвздошной кости до уровня пупка. Этим открывается доступ для манипуляций на передне-боковых отделах тел Th12 и L1 позвонков, в частности для их частичного или полного удаления и замене на имплантаты. При этом для задней фиксации нет необходимости проводить второй этап операции через определенное время после основной операции и нет необходимости при одномоментном вмешательстве проводить дополнительный разрез и доступ для задней стабилизации.

Основываясь на локализации разрезов и особенностях доступа, его можно определить как «задне-задненаружный внебрюшинно-внеплевральний доступ», в котором определение «задне-задненаружный» указывает на локализацию разреза по срединной линии сзади и его бокового ответвления, направленного сзади кпереди по заднебоковой поверхности туловища, а определение «внебрюшинно-внеплевральный» указывает на путь доступа к телам позвонков.

Предложенный способ комбинированного передне-заднего спондилодеза выполняется следующим образом.

Кожный разрез доступа имеет два отрезка: продольный, идущий вдоль остистых отростков позвонков, и косопоперечный, отходящий от первого в передненижнем направлении с уровня 12 ребра (см. фиг. 3).

Для этого под эндотрахеальным наркозом пациент укладывается на операционном столе в положении, необходимом для хирургического доступа. В зависимости от плана операции вмешательство может начинаться с задней фиксации (задний спондилодез) и затем продолжаться на передних отделах позвонков (передний спондилодез). В таком случае пациент укладывается вначале в положении на животе. Проводится продольный разрез кожи вдоль остистых отростков позвонков, предполагаемых для фиксации (для вмешательства на телах Th12 и L1 это уровень от Th9-10 до L2-3). После рассечения люмбодорзальной фасции по обе стороны от остистых отростков проводится отслоение продольных мышц спины от остистых отростков на указанном уровне с обнажением суставных отростков позвонков.

Таким образом подготавливается зона для задней фиксации позвоночника (эту часть доступа можно выполнять после окончания основного этапа операции на телах позвонков, если задняя фиксация предполагается вторым этапом операции).

Далее больной из положения на животе укладывается в положении наклона туловища вперед на 30-40 градусов. Помимо удобства манипуляций этот маневр облегчает смещение брюшинного мешка с органами брюшной полости вперед, облегчая обнажение передних отделов тел позвонков. Боковая часть разреза продолжается вперед вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передневерхней ости подвздошной кости до уровня пупка. Послойно рассекаются мышцы в дорзальной половине раны и обнажается надкостница 12-го ребра. Далее рассекаются по ходу кожного разреза наружная и внутренняя косые мышцы, поперечная мышца живота. Париетальная брюшина тупо отслаивается от наружной стенки живота и вместе с брюшинным мешком отодвигается медиально. При этом обнажаются тела верхних поясничных позвонков. Париетальная брюшина отслаивается от диафрагмы. Прочные волокна связки Henle отделяются от реберного отростка L1 позвонка с начальными порциями квадратной поясничной мышцы. С помощью тампонов тупо отслаивается от квадратной мышцы париетальная плевра. Выделяется 12-е ребро и резецируется его медиальная порция. Ложе ребра рассекается продольно и его нижняя часть вместе с прилежащей порцией квадратной мышцы отводятся дистально. По возможности подреберный нерв сохраняется. Париетальная плевра отслаивается проксимально. После отслаивания плевры и париетального листка брюшины диафрагма отсекается от дугообразной связки (люмбосакральная дуга) с предварительным прошиванием концов рассеченной диафрагмы по краям разреза (на «держалках») с возможностью ушивания в последующем. После этого также на держалках отсекается медиальная ножка диафрагмы. Париетальная брюшина и плевра отслаиваются от тел позвонков и удерживаются с помощью элеваторов. Обнаженные сегментарные сосуды мобилизуются, перевязываются и пересекаются на необходимом уровне. После этого возможно вмешательство на позвонках в любом необходимом объеме.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больной С., 28 лет, поступил в клинику с диагнозом спондилит на уровне L1-L2 позвонков. На компьютерной томограмме (КТ) определяется разрушение тел L1-L2 позвонков, кифоз 35 град, наличие паравертебрального и внутримышечного абсцесса.

Согласно заявленному способу проведена операция с применением предложенного доступа. По данным КТ можно было предположить относительно небольшую ригидность деформации, поэтому первым этапом решено предварительно провести коррекцию деформации и предварительную стабилизацию из заднего доступа. В положении больного на животе, под эндотрахеальным наркозом произведен продольный разрез кожи вдоль остистых отростков Th11-L4 позвонков. После рассечения люмбодорзальной фасции по обе стороны от остистых отростков последние скелетированы на указанном уровне с обнажением суставных отростков. По навигационным точкам через ножки в тела Th11, Th12, L3, L4 позвонков введены винты транспедикулярной конструкции, которые соединены и укреплены на репонирующих штангах, изогнутых в соответствии с необходимой коррекцией. После проведенной на штангах коррекции кифотической деформации конструкция зафиксирована.

Положение больного изменено в положение на животе с наклоном туловища вперед на 30-40 градусов. Боковая часть разреза отходит от продольного разреза на уровне 12-го позвонка и направлена вперед вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передне-верхней ости подвздошной кости. Длинные мышцы спины отслоены по наружному краю и отведены медиально. Послойно рассечены мышцы в дорзальной половине раны и обнажена надкостница 12-го ребра. Ниже свободного конца 12-го ребра по ходу кожного разреза рассечены наружная и внутренняя косые мышцы, поперечная мышца живота. Париетальная брюшина тупо отслоена от наружной стенки живота и вместе с брюшинным мешком отодвинута медиально. Частично обнажена зона деструкции L1-L2 позвонков. Париетальная брюшина отслоена от диафрагмы. Рубцово-измененные ткани в зоне связки Henle отделены от реберного отростка L1 позвонка с начальными порциями квадратной поясничной мышцы. От квадратной мышцы с помощью тампонов тупо отслоена прилегающая здесь часть париетальной плевры. Выделено 12-е ребро и резецирована его медиальная часть. Ложе ребра рассечено продольно и его нижняя часть вместе с прилежащей порцией квадратной мышцы отведена дистально. Подреберный нерв с сопровождающими его сосудами лигирован и пересечен. Париетальная плевра дополнительно отслоена проксимально, обнажив передне-боковую поверхность Th12 позвонка. Париетальная брюшина отслоена от тел LI, L2 позвонков вместе с вовлеченной в рубцовый процесс медиальной ножкой диафрагмы. Обнаженные сегментарные сосуды мобилизованы, перевязаны и пересечены на уровне L1-L2 позвонков.

После этого проведено удаление грануляционных тканей, патологически измененных участков тел позвонков до видимо здоровых тканей с обнажением от хрящевых пластин замыкательных пластин Th12-L3 позвонков. Дефект тел L1-L2 позвонков заполнен кейджем в виде распорки. Раны ушиты послойно наглухо.

Таким образом, на приведенном клиническом наблюдении у больного с воспалительным разрушением тел L1 и L2 позвонков показано, что с помощью задне-заднебокового внебрюшинно-внеплеврального доступа одномоментно (из одного доступа) проведена хирургическая обработка воспалительного очага в передних и боковых отделах тел пораженных позвонков и окружающих мягких тканях, восстановление удаленных тел позвонков путем установки кейджа и задняя транспедикулярная фиксация 5-ти позвоночных сегментов.

Указанным способом удалось избежать второго этапа оперативного лечения или дополнительного разреза для фиксации позвонков погружной конструкцией из заднего доступа, что уменьшило травматичность операции и длительность наркоза.

Существенное отличие заявленного технического решения от ранее известных заключается в изменении схемы доступа, которая содержит дополнительный разрез по ходу остистых отростков с отслоением от них длинных мышц спины, обнажением суставных отростков. Указанное отличие позволило в ходе одного оперативного вмешательства осуществить и задний и передний спондилодезы, позволяющие полностью восстановить функции позвоночника. Такой подход к одномоментному осуществлению комбинированного переднее-заднего спондилодеза предложен впервые, поскольку в патентной документации, научно-технических, медицинских и иных источниках информации подобных технических решений не выявлено, из чего следует, что предложенное техническое решение является принципиально новым и содержит все признаки изобретательского уровня, полученные благодаря внесенным изменениям в традиционные доступы.

К техническим преимуществам предложенного технического решения по сравнению с прототипом можно отнести следующее:

- значительное уменьшение травматичности оперативного лечения позвоночника за счет исключения отдельного доступа для выполнения дополнительной операции для заднего спондилодеза в дополнение к переднему спондилодезу;

- сокращение времени оперативного вмешательства, длительности наркоза и сроков пребывания больного в стационаре при одномоментном оперативном вмешательстве на грудопоясничном отделе позвоночника за счет использования нового доступа.