Способ прогнозирования несостоятельности колоректального анастомоза

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и биохимии и может быть использовано для прогнозирования несостоятельности колоректального анастомоза в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.

Известен способ прогнозирования несостоятельности колоректального анастомоза путем изучения в динамике содержания С-реактивного белка в периферической крови в раннем послеоперационном периоде. Развитие несостоятельности анастомоза сопровождается увеличением содержания СРБ в сыворотке крови на ранних стадиях, в связи с чем данный тест предлагался в качестве индикатора для ранней диагностики и прогнозирования данного осложнения [Almeida АВ, Faria G, Moreira Н, Pinto-de-Sousa J, Correia-da-Silva P, Maia JC. Elevated serum C-reactive protein as a predictive factor for anastomotic leakage in colorectal surgery. Int J Surg. 2012; 10:87-91].

Недостатки известного способа

Повышение уровня СРБ начинается после развития несостоятельности и развития перифокального воспаления и достигает максимальных значений только через 48 ч с момента развития осложнения, что снижает его прогностическую ценность. Кроме того, способ отличает неспецифичность - повышение уровня СРБ происходит в случае развития любого воспалительного осложнения [Platt JJ, Ramanathan ML, Crosbie RA, Anderson JH, McKee RF, Horgan PG, McMillan DC. C-reactive protein as a predictor of postoperative infective complications after curative resection in patients with colorectal cancer// Ann Surg Oncol. 2012; 19:4168-4177].

Технический результат: сокращение срока прогноза несостоятельности колоректальных анастомозов, повышение чувствительности способа.

Указанные задачи достигаются путем определения в эритроцитах периферической крови интенсивности биохемилюминесценции в первые и четвертые сутки послеоперационного периода. Повышение интенсивности вспышки и светосуммы в первые сутки после операции и сохранение повышенного уровня этих показателей к 4 суткам сопровождается высоким риском развития несостоятельности анастомоза.

Способ осуществляют следующим образом: объектом исследования служит кровь больных, забранная на 1-е и 4-е сутки после операции. Кровь забирают утром натощак из локтевой вены объеме 5 мл и используют для получения отмытых эритроцитов. Для получения эритроцитов в пробирку с кровью добавляют гепарин в дозе 10 Ед/мл крови (0,01 мл фарм. препарата гепарина активностью 5000 Ед/мл добавляли к 5 мл крови). Эритроциты осаждают центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин. Плазму и верхний слой эритроцитов с лейкоцитами удаляют. К осажденным эритроцитам добавляют 0,9% раствор хлорида натрия в объеме, в 2 раза большем объема эритроцитов. Центрифугируют при 3000 об/мин 10 минут, надосадочную жидкость удаляют, добавляют физиологический раствор в объеме, в 2 раза большем объема эритроцитов, и центрифугируют еще раз, затем удаляют надосадочную жидкость. Эритроциты используют для определения интенсивности хемилюминесценции [Зитта Д.В. Влияние механической предоперационной подготовки кишечника на показатели свободно-радикального окисления в раннем послеоперационном периоде / Зитта Д.В., Субботин В.М., Терехина Н.А. // Колопроктология. - 2010 - №3 - С. 14-19.].

Применяют биохемилюминометр производства Нижегородского НИЦ "Биоавтоматика". Для оценки перекисной резистентности эритроцитов в измерительную кювету вносят 0,4 мл фосфатного буфера, 0,4 мл 0,05 мМ раствора сульфата железа, 0,1 мл эритроцитарной массы, и 0,1 мл свежеприготовленного 1% раствора перекиси водорода. После этого кювету быстро помещают в измерительную камеру прибора и измеряют световой выход за 30 сек. Определяют максимальную интенсивность (Imax) и светосумму S, которые отражают потенциальную способность субстрата к свободнорадикальному окислению.

Хемилюминесцентный анализ крови используется в настоящее время для оценки свободнорадикального окисления и активности антиоксидатной системы. Для прогнозирования несостоятельности колоректального анастомоза используется впервые.

С целью прогнозирования несостоятельности колоректального анастомоза в первые и четвертые сутки послеоперационного периода выполняют хемилюминесцентный анализ эритроцитов крови и при возрастании интенсивности вспышки(Imax) свыше 160 мВ и светосуммы(S) свыше 700 мВ*сек прогнозируют высокий риск несостоятельности анастомоза.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1. Больная Фесенко А.А. 56 лет. Диагноз - злокачественное новообразование верхнеампуллярного отдела прямой кишки рТ4а pN0 М0. Операция: передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза. Максимальная интенсивность вспышки в эритроцитах Imax до операции 67 мВ, 1 сутки после операции 133 мВ, 4 сутки - 114 мВ. Светосумма S до лечения 290 мВ*сек, в 1 сутки после операции 671 мВ*сек и 4 сутки - 583 мВ*сек. Гладкое, неосложненное течение послеоперационного периода протекало на фоне стабильных показателей интенсивности биохемилюминесценции. Несостоятельность анастомоза не возникла.

Пример 2. Больная Тупицина Т.М. 61 года. Диагноз - злокачественное новообразование среднеампуллярного отдела прямой кишки рТ4а pN0 М0. Операция: низкая передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза. Максимальная интенсивность вспышки в эритроцитах Imax до операции 81 мВ, 1 сутки после операции 219 мВ, 4 сутки - 278 мВ. Светосумма S до лечения 333 мВ*сек, в 1 сутки после операции 1378 мВ*сек и 4 сутки - 1401 мВ*сек. На 4 сутки послеоперационного периода выявлена несостоятельность анастомоза, осложнившаяся перитонитом. Таким образом, развитие несостоятельности анастомоза сопровождалось достоверным повышением максимальной интенсивности вспышки и светосуммы. Причем изменения изучаемых показателей регистрировались уже с первых суток после операции, тогда как клинически выраженная несостоятельность была выявлена только на 4 сутки.

Пример 3. Больная Кухнаренко Г.П. 57 лет. Диагноз - злокачественное новообразование среднеампуллярного отдела прямой кишки рТ4а pN1a М0. Операция: низкая передняя резекция прямой кишки с аппаратным анастомозом. Максимальная интенсивность вспышки в эритроцитах Imax до операции 53 мВ, 1 сутки после операции 224 мВ, 4 сутки - 251 мВ. Светосумма S до лечения 287 мВ*сек, в 1 сутки после операции 1265 мВ*сек и 4 сутки - 1321 мВ*сек. На 5 сутки послеоперационного периода выявлена несостоятельность анастомоза, осложнившаяся перитонитом. Таким образом, развитие несостоятельности анастомоза сопровождалось достоверным повышением максимальной интенсивности вспышки и светосуммы. Изменения изучаемых показателей регистрировались уже с первых суток после операции, тогда как клинически выраженная несостоятельность была выявлена только на 5 сутки.

Пример 4. Больная Ставрова А.И. 80 лет. Диагноз - злокачественное новообразование среднеампуллярного отдела прямой кишки Т4 N0 М0. Операция: передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза. Максимальная интенсивность вспышки в эритроцитах Imax до операции 59 мВ, 1 сутки после операции 127 мВ, 4 сутки - 85 мВ. Светосумма S до лечения 376 мВ*сек, в 1 сутки после операции 597 мВ*сек и 4 сутки - 399 мВ*сек. Гладкое, неосложненное течение послеоперационного периода протекало на фоне стабильных показателей интенсивности биохемилюминесценции. Несостоятельность анастомоза не возникла.

Пример 5. Больная Силантьева Е.Л. 52 лет. Диагноз - злокачественное новообразование верхнеампуллярного отдела прямой кишки рТ3 pN0 М0. Операция: передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза. Максимальная интенсивность вспышки в эритроцитах Imax до операции 55 мВ, 1 сутки после операции 108 мВ, 4 сутки - 98 мВ. Светосумма S до лечения 245 мВ*сек, в 1 сутки после операции 427 мВ*сек и 4 сутки - 311 мВ*сек. Гладкое, неосложненное течение послеоперационного периода протекало на фоне стабильных показателей интенсивности биохемилюминесценции. Несостоятельность анастомоза не возникла.

Определение показателей хемилюминесценции в эритроцитах периферической крови в раннем послеоперационном периоде проведено у 78 больных колоректальным раком, перенесших радикальные оперативные вмешательства. Среди них у 5 возникла несостоятельность колоректального анастомоза. В качестве контроля использовалась кровь здоровых доноров.

Интенсивность вспышки I(max) в эритроцитах здоровых доноров составила 63,2±9,0 мВ, а светосумма (S) 362±47 мВ*сек. У пациентов с несостоятельностью анастомоза в сравнении с больными без осложнений показатели хемилюминесценции в эритроцитах были следующими: до операции показатель Imax 101,3±15 vs 87,8±11 мВ, в первые сутки после операции 179±21 vs 114±18 мВ. На 4 сутки после операции изученные показатели были также достоверно выше в группе больных с осложнениями: интенсивность вспышки Imax 188±22,4 vs 97±13 мВ. Светосумма S до операции достоверно не отличалась 497,6±54 vs 451,6±43 мВ*сек, тогда как в первые сутки после операции 737±54 vs 587±51, на 4 сутки 799±137 vs 511±110 мВ*сек.

Таким образом, возрастание интенсивности вспышки (Imax) в 1 и 4 сутки после операции свыше 160 мВ и светосуммы(S) свыше 700 мВ*сек свидетельствует о высоком риске развития несостоятельности анастомоза.

Положительный эффект.

Повышение интенсивности вспышки и светосуммы хемилюминесценции в 1 сутки послеоперационного периода и сохранение тенденции к повышению к 4 суткам позволяет прогнозировать развитие несостоятельности колоректального анастомоза.

Взятие крови из периферической вены и выполнение исследования не представляет технических трудностей.

Развитие несостоятельности анастомоза сопровождается достоверным изменением показателей хемилюминесценции до развития клинической симптоматики данного осложнения по сравнению с больными, у которых данное осложнение не возникло (р<0,05).