СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АППАРАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки эффективности аппаратного лечения миопии высокой степени (МВС).

Ухудшение гемодинамических показателей при близорукости является неоспоримым фактом, доказанным многочисленными исследованиями. Изменения регионарного кровотока носят прогрессирующий по мере увеличения степени миопии характер и указывают на выраженный дефицит кровоснабжения глазного яблока при миопии. В связи с этим в мониторинге миопического процесса анализ изменений глазного кровотока наряду с «базисными» тестами следует рассматривать как неотъемлемую часть алгоритма комплексного офтальмологического обследования [Аветисов С.Э., Карапетян А.Т., Шапошникова Н.В., Рафаелян А.А., Маркосян А.Г., Шмелева-Демир О.А. Влияние силы оптической коррекции миопии и зрительной нагрузки на состояние глазного кровотока // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. - М., 2015. - С. 286-289].

В офтальмологии использование современного инструментального метода диагностики - ОКТ-ангиография (ОКТА), дали принципиально новые возможности в диагностике и мониторинге лечения миопии. Этот метод является новейшей методикой исследования глазного кровотока, которая позволяет получать детальную информацию о сосудах сетчатки, хориоидеи и диска зрительного нерва без использования внешних красителей, как при флуоресцентной ангиографии (ФАГ) и индоцианин грин ангиографии (ИГА) [Панова И.Е., Шаимов Т.Б., Шаимова В.А. ОКТ-ангиография - новый неинвазивный метод диагностики неоваскулярных форм возрастной макулярной дистрофии // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. - М., 2015. - С. 137-141].

Известен способ оценки состояния гемодинамики глаз у детей и подростков с миопией с помощью транспальпебральной реографии, заключающийся в том, что определяли: реографический индекс (РИ), отображающий величину систолического притока крови и зависящий как от величины ударного выброса, так и от тонуса сосудов; период максимального наполнения, увеличивающийся при повышении тонуса и снижении эластичности сосудов; показатель модуля упругости, характеризующий структурные свойства сосудистых стенок, их эластичность и тонус. По данным авторов, по мере усиления миопической рефракции происходит снижение РИ [Иомдина Е.Н, Киселева Т.Н., Рамазанова К.А., Лужнов П.В., Шамаев Д.М., Курылева И.М., Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Шамкина Л.А. Сравнительное изучение состояния гемодинамики глаз у детей и подростков с миопией с помощью транспальпебральной реографии и ультразвуковой допплерографии // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. - М., 2014. - С. 577-581].

Прототипом изобретения является способ оценки эффективности аппаратного лечения миопии с помощью цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии. По данным автора, наблюдается положительное влияние функционального лечения на состояние кровотока в сосудах глаза: достоверное увеличение как V syst, так и V diast в медиальных задних цилиарных артериях (ЗЦА), V syst в латеральных ЗЦА и глазных артериях (ГА), V diast в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС). Индекс периферического сопротивления в медиальных и латеральных ЗЦА, в ЦВС достоверно снижается, что может свидетельствовать об улучшении сосудистого тонуса в системе этих сосудов [Тарасова Н.А. Новые методы диагностики и оценки эффективности лечения расстройств аккомодации при миопии // дисс. канд. мед. наук. - М., 2012. - 179 с.]. Недостатками данного метода являются: продолжительность исследования 20-30 минут, необходимость использования расходного материала (медицинский гель и салфетки для его последующего удаления) и невозможность изучения гемодинамики на микроциркуляторном уровне.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа контроля за эффективностью аппаратного лечения миопии высокой степени с использованием современного метода визуализации микрососудистого русла сетчатки с возможностью количественной оценки кровотока на различной глубине исследуемой ткани (от крупных поверхностных ретинальных сосудов до микроциркуляторной сети).

Технический результат при использовании изобретения - повышение точности оценки за счет количественной и качественной характеристик кровотока микроциркуляторной сети, сокращение времени исследования до 5-7 минут.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

У больных с миопией высокой степени при помощи оптической когерентной томографии-ангиографии определяют показатели кровотока макулярной области на четырех уровнях. Определяют насыщение (Н), аваскулярные участки (АУ), плотность микрокапиллярного рисунка (ПМР) и индекс кровотока (ИК) на четырех уровнях: Superficial (поверхностный), Deep (глубокий), Outer Retina (наружняя сетчатка) и Choroid Capillary (хориоидея). Показатели регистрируют дважды - до и после аппаратного лечения. Функциональное лечение включает в себя: цветоимпульсную терапию на аппарате «Цветоритм», тренировку аккомодации на аппарате «Ручеек», низкочастотную магнитостимуляцию на аппарате «АМО-АТОС» и лазеростимуляцию на аппарате «ЛАСТ-01». Показатели кровотока регистрируют в макулярной области на спектральном оптическом когерентном томографе Optovue RTVue Avanti XR с функцией Angio Vue (США). Использование этой диагностической системы позволяет получить черно-белое картирование кровотока на различной глубине исследуемой ткани (от крупных поверхностных ретинальных сосудов до микроциркуляторной сети). Принцип метода основан на анализе движения крови по сосудам, при этом используется информация об изменении амплитуды отраженного от эритроцитов оптического луча. Сканирование макулярной области проводят через зрачок, исследование осуществляют в положении больного сидя. Пациент смотрит прямо перед собой на источник красного цвета, при проведении сканирования пациента просят не моргать. При увеличении Н в поверхностных слоях на 17-28%, в глубоких слоях на 21-52%, в наружной сетчатке на 2-10% и хориоидее на 1-4%; увеличении АУ в поверхностных слоях на 28-35%, в глубоких слоях на 37-55% и уменьшении в наружной сетчатке на 12-23% и в хориоидее на 10-15%; увеличении ПМР в поверхностных слоях на 15-25%, в глубоких слоях на 20-55%, в наружной сетчатке на 4-10% и хориоидее на 1-4%; увеличении ИК в поверхностных слоях на 20-25%, в глубоких слоях на 25-57%, в наружной сетчатке на 6-12% и хориоидее на 3-9% эффективность аппаратного лечения миопии высокой степени оценивают как высокую.

Обоснованием заявленного способа являются результаты исследования гемодинамических показателей в макулярной области до и после лечения у 15 пациентов с миопией высокой степени в возрасте от 26 до 60 лет. Контрольную группу составили 5 субъектов без нарушения зрения в возрасте от 18 до 35 лет. Для статистического анализа данных был использован программный пакет Statistica 8.0. Количественные данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения. Достоверность различий наблюдения подтверждена непараметрической статистикой с применением критерия Уилкоксона, значимым считалось при р<0,05.

Аппаратное лечение включало: цветоимпульсную терапию на аппарате «Цветоритм», тренировку аккомодации на аппарате «Ручеек», низкочастотную магнитостимуляцию на аппарате «АМО-АТОС» и лазеростимуляцию на аппарате «ЛАСТ-01». Воздействие проводили в течение 10 дней. До и после курса определяли авторефрактометрию (AR), остроту зрения (ОЗ), передне-заднюю ось (ПЗО) глаза, внутриглазное давление (ВГД) и количественную оценку кровотока на различной глубине исследуемой ткани (от крупных поверхностных ретинальных сосудов до микроциркуляторной сети) с помощью ОКТА. Анализ полученных данных показал, что у больных с высокой эффективностью лечения, подтвержденной данными динамики AR, ОЗ и ВГД, наблюдалось увеличение Н в поверхностных слоях на 17-28%, в глубоких слоях на 21-52%, в наружной сетчатке на 2-10% и хориоидее на 1-4%; АУ в поверхностных слоях на 28-35%, в глубоких слоях на 37-55%; ПМР в поверхностных слоях на 15-25%, в глубоких слоях на 20-55%, в наружной сетчатке на 4-10% и хориоидее на 1-4%; ИК в поверхностных слоях на 20-25%, в глубоких слоях на 25-57%, в наружной сетчатке на 6-12% и хориоидее на 3-9% и уменьшение АУ в наружной сетчатке на 12-23% и в хориоидее на 10-15%. У больных с низкой эффективностью лечения, подтвержденной данными динамики AR, ОЗ и ВГД, наблюдалось уменьшение Н в поверхностных слоях на 6-28%, в глубоких слоях на 14-107%, в наружной сетчатке на 11-28% и хориоидее на 0,5-3%; ПМР в поверхностных слоях на 6-25%, в глубоких слоях на 14-100%, в наружной сетчатке на 13-38% и хориоидее на 1-4%; ИК в поверхностных слоях на 8-117%, в наружной сетчатке на 12-34% и хориоидее на 1-9% и увеличение АУ в поверхностных слоях на 11-18%, в глубоких слоях на 12-35%, в наружной сетчатке на 50-82% и в хориоидее на 6-12% и ИК в глубоких слоях на 14-20%.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Ф., 1986 г., диагноз МВС приобретенная.

Об-но: OD острота зрения 0,1 с кор. -8,5 цил -3,25 ах 39=0,5, OS острота зрения 0,09 с кор. -8,75 цил -2,0 ах 150=0,5. Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледноватой окраски, границы четкие. Макулярные рефлексы сохранены. Сосуды узкие, извиты. Бесконтактная тонометрия: OD 20,0 мм рт.ст. OS 19,0 мм рт.ст.

Авторефрактометрия: OD sph -8,5 D cyl -3,25 D ах 39. OS sph -8,75 D cyl -2,0 D ax 150.

Передне-задняя ось (ПЗО) глаза: OD 24,15 мм. OS 23,86 мм.

Микроциркуляция макулярной области OD - насыщение (мм²): поверхностные слои - 3,924, глубокие слои - 1,605, наружняя сетчатка - 1,952, хориоидея - 8,139; аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,020, глубокие слои - 0,010, наружняя сетчатка - 0,065, хориоидея - 0,110; плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 45, глубокие слои - 18, наружняя сетчатка - 20, хориоидея - 90; индекс кровотока: поверхностные слои - 0,035, глубокие слои - 0,012, наружняя сетчатка - 0,015, хориоидея - 0,094.

OS - насыщение (мм²): поверхностные слои - 4,414, глубокие слои - 1,981, наружняя сетчатка - 1,822, хориоидея - 8,526; аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,016, глубокие слои - 0,006, наружняя сетчатка - 0,075, хориоидея - 0,121; плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 51, глубокие слои - 23, наружняя сетчатка - 19, хориоидея - 95; индекс кровотока: поверхностные слои - 0,041, глубокие слои - 0,016, наружняя сетчатка - 0,015, хориоидея - 0,106. Было проведено комплексное аппаратное лечение: 10 сеансов цветоимпульсной терапии на аппарате «Цветоритм», тренировки аккомодации на аппарате «Ручеек», низкочастотной магнитостимуляции на аппарате «АМО-АТОС» и лазеростимуляцит на аппарате «ЛАСТ-01» проводили в амбулаторных условиях в рабочие дни.

Результат лечения

Об-но: OD острота зрения 0,1-0,2 с кор.-8,25 цил -3,25 ах 39=0,5-0,6, OS острота зрения 0,1 с кор.-8,5 цил -2,0 ах 150=0,6. Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледноватой окраски, границы четкие. Макулярные рефлексы сохранены. Сосуды узкие, извиты. Бесконтактная тонометрия: OD 12,0 мм. рт.ст. OS 13,0 мм. рт.ст.

Авторефрактометрия: OD sph -8,25 D cyl -3,25 D ах 39. OS sph -8,5 D cyl -2,0 D ax 150.

ПЗО: OD 24,15 мм. OS 23,86 мм.

Микроциркуляция макулярной области OD - насыщение (мм²): поверхностные слои - 4,735 (увеличилось на 17,1%), глубокие слои - 2,041 (увеличилось на 21,3%), наружняя сетчатка - 1,993 (увеличилось на 2%), хориоидея - 8,398 (увеличилось на 3,1%); аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,028 (увеличились на 28,5%), глубокие слои - 0,016 (увеличились на 37,5%), наружняя сетчатка - 0,058 (уменьшились на 12%), хориоидея - 0,096 (уменьшились на 14,5%); плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 54 (увеличилась на 16,6%), глубокие слои - 23 (увеличилась на 21,7%), наружняя сетчатка - 21 (увеличилась на 4,8%), хориоидея - 93 (увеличилась на 3,3%); индекс кровотока: поверхностные слои - 0,044 (увеличился на 20,5%), глубокие слои - 0,016 (увеличился на 25%), наружняя сетчатка - 0,017 (увеличился на 11,8%), хориоидея - 0,097 (увеличился на 3,1%).

OS - насыщение (мм²): поверхностные слои - 5,695 (увеличилось на 27,2%), глубокие слои - 4,103 (увеличилось на 51,7%), наружняя сетчатка - 2,013 (увеличилось на 9,5%); хориоидея - 8,622 (увеличилось на 1,2%); аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,024 (увеличились на 33,4%), глубокие слои - 0,013 (увеличились на 53,8%»), наружняя сетчатка - 0,061 (уменьшились на 22,9%), хориоидея - 0,109 (уменьшились на 11%); плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 65 (увеличилась на 21,6%), глубокие слои - 47 (увеличилась на 51,1%), наружняя сетчатка - 21 (увеличилась на 9,6%), хориоидея - 96 (увеличилась на 1,1%); индекс кровотока: поверхностные слои - 0,054 (увеличился на 24,1%), глубокие слои - 0,037 (увеличился на 56,8%), наружняя сетчатка - 0,016 (увеличился на 6,25%), хориоидея - 0,116 (увеличился на 8,6%).

На основании гемодинамических показателей эффективность лечения оценили как высокую.

Пример 2. Больная Л., 1963 г., диагноз МВС приобретенная.

Об-но: OD острота зрения 0,07 с кор. -5,5 1,0, OS острота зрения 0,08 с кор. -5,5 1,0. Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие. Макулярные рефлексы сохранены. Сосуды узкие, извиты. Бесконтактная тонометрия: OD 18,0 мм. рт. ст. OS 20,0 мм рт.ст.

Авторефрактометрия: OD sph -5,25 D cyl -0,75 D ах 66. OS sph -5,5 D cyl -0,5 D ax 150.

ПЗО: OD 24,67 мм. OS 23,84 мм.

Микроциркуляция макулярной области OD - насыщение (мм²): поверхностные слои - 5,863, глубокие слои -5,589, наружняя сетчатка -0,946, хориоидея -8,336; аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,052, глубокие слои - 0,037, наружняя сетчатка - 0,013, хориоидея - 0,092; плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 66, глубокие слои - 63, наружняя сетчатка - 11, хориоидея - 93; индекс кровотока: поверхностные слои - 0,065, глубокие слои - 0,046, наружняя сетчатка - 0,008, хориоидея - 0,099.

OS - насыщение (мм²): поверхностные слои - 3,500, глубокие слои - 1,777, наружняя сетчатка - 2,241, хориоидея - 8,505; аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,032, глубокие слои - 0,015, наружняя сетчатка - 0,023, хориоидея - 0,081; плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 39, глубокие слои - 20, наружняя сетчатка - 25, хориоидея - 95; индекс кровотока: поверхностные слои - 0,013, глубокие слои - 0,037, наружняя сетчатка - 0,018, хориоидея - 0,098. Было проведено комплексное аппаратное лечение: 10 сеансов цветоимпульсной терапии на аппарате «Цветоритм», тренировки аккомодации на аппарате «Ручеек», низкочастотной магнитостимуляции на аппарате «АМО-АТОС» и лазеростимуляцит на аппарате «ЛАСТ-01» проводили в амбулаторных условиях в рабочие дни.

Результат лечения

Об-но: OD острота зрения 0,08 с кор. -5,5 1,0, OS острота зрения 0,09 с кор. -5,5 1,0. Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие. Макулярные рефлексы сохранены. Сосуды узкие, извиты. Бесконтактная тонометрия: OD 17,0 мм. рт.ст.OS 19,0 мм рт.ст.

Авторефрактометрия: OD sph -5,25 D cyl -0,75 D ах 66. OS sph -5,5 D cyl -0,5 D ax 150.

ПЗО: OD 24,67 мм. OS 23,84 мм.

Микроциркуляция макулярной области OD - насыщение (мм²): поверхностные слои - 5,513 (уменьшилось на 6,3%), глубокие слои - 4,895 (уменьшилось на 14,1%), наружняя сетчатка - 0,732 (уменьшилось на 29,2%), хориоидея - 8,271 (уменьшилось на 0,8%); аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,059 (увеличились на 11,9%), глубокие слои - 0,042 (увеличились на 12%), наружняя сетчатка - 0,007 (увеличились на 81,5%), хориоидея - 0,098 (увеличились на 6,1%); плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 62 (уменьшилась на 6,4%), глубокие слои - 55 (уменьшилась на 14,5%), наружняя сетчатка - 8 (уменьшилась на 37,3%), хориоидея - 92 (уменьшилась на 1%); индекс кровотока: поверхностные слои - 0,060 (уменьшился на 8,3%), глубокие слои - 0,054 (увеличился на 14,9%), наружняя сетчатка - 0,006 (уменьшился на 33,3%), хориоидея - 0,098 (уменьшился на 1%).

OS - насыщение (мм²): поверхностные слои - 2,743 (уменьшилось на 27,5%), глубокие слои - 0,860 (уменьшилось на 106,6%), наружняя сетчатка - 2,005 (уменьшилось на 11,7%), хориоидея - 8,261 (уменьшилось на 2,9%); аваскулярные участки: поверхностные слои - 0,039 (увеличились на 18%), глубокие слои - 0,023 (увеличились на 34,8%), наружняя сетчатка - 0,046 (увеличились на 50,0%),), хориоидея - 0,092 (увеличились на 12%); плотность микрокапиллярного рисунка (%): поверхностные слои - 31 (уменьшилась на 25%), глубокие слои - 10 (уменьшилась на 100%), наружняя сетчатка - 22 (уменьшилась на 13,6%), хориоидея - 92 (уменьшилась на 3,2%); индекс кровотока: поверхностные слои - 0,006 (уменьшился на 116,6%), глубокие слои - 0,046 (увеличился на 19,6%), наружняя сетчатка - 0,016 (уменьшился на 12,5%), хориоидея - 0,090 (уменьшился на 8,8%). Эффективность лечения оценили как низкую. Больная взята под диспансерное наблюдение.

Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности аппаратного лечения миопии высокой степени методом ОКТ-ангиографии повышает точность оценки, сокращает время исследования.