Способ формирования полости левого желудочка сердца, максимально приближенной к физиологичной, у пациентов с переднеперегородочными аневризмами при его реконструкции по методу L. Menicanti

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

Известен способ реконструкции левого желудочка(ЛЖ) сердца по методу L. Menicanti, позволяющий точно восстанавливать форму и размер левого желудочка. Методика заключается в использовании синтетической эндовентрикулярной заплаты для сохранения достаточного объема левого желудочка и специального сайзера - «Mannequin» в качестве измерителя остаточного объема левого желудочка для восстановления формы левого желудочка и стандартизации процедуры [1]. Данный способ хирургической реконструкции левого желудочка подразумевает уменьшение размеров, восстановление более эллиптической формы и воздействие на дилатацию левого желудочка во всех ее компонентах (переднем, апикальном и септальном).

Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.

Недостатками прототипа является то, что заплата, имплантированная в полость левого желудочка, может деформироваться внутрь полости левого желудочка. При этом может уменьшиться объем оставшейся полости левого желудочка вследствие выбухания заплаты в его просвет, а также формирование остаточной полости вследствие неплотного прилегания заплаты к остаткам аневризматического мешка, что может привести к тромбозу остаточной полости.

Задачей изобретения является создание легко воспроизводимого, стандартизированного способа, способствующего формированию полости левого желудочка максимально приближенной по форме к физиологичной у пациентов с переднеперегородочными аневризмами при его реконструкции по методу L. Menicanti.

Поставленная задача решается тем, что после иссечения фиброзированного эндокарда имплантируемую эндовентрикулярную заплату подшивают к визуально нормальному миокарду внутренней поверхности ЛЖ сердца и эндовентрикулярному кисетному шву, наложенному по границе между неизмененным миокардом и рубцом, в центральной части эндовентрикулярной заплаты накладывают 2 П-образных шва монофеламентными нитями с последующим выделением их на поверхность эпикарда через межжелудочковую перегородку правее передней нисходящей артерии на 1,5 см.

Швы завязывают на синтетических прокладках после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности. В результате центральную часть эндовентрикулярной заплаты фиксируют к внутренней поверхности остатков аневризматического мешка, при этом ликвидируют остаточную полость между эндовентрикулярной заплатой и остатками аневризматического мешка. Эндовентрикулярная заплата прочно зафиксирована к межжелудочковой перегородке и передней стенке ЛЖ, что приводит к формированию полости левого желудочка, максимально приближенной к физиологичной, а также исключает возможность тромбоза остаточной полости и деформации эндовентрикулярной заплаты внутрь полости левого желудочка.

Новым в прелагаемом в качестве изобретения способе является фиксация центральной части эндоваскулярной заплаты к внутренней поверхности остатков аневризматического мешка путем наложения 2 П-образных швов монофиламентными нитями, выведение их на поверхность эпикарда через межжелудочковую перегородку правее передней нисходящей артерии на 1,5 см и завязывание на синтетических прокладках после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности.

Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур:

На Фиг. 1 - Схема выполнения способа формирования полости левого желудочка сердца, максимально приближенной к физиологичной, у пациентов с переднеперегородочными аневризмами при его реконструкции по методу L. Menicanti (поперечный срез сердца):

1 - Эндовентрикулярная заплата;

2 - Передняя нисходящая артерия;

3 - П-образный шов;

4 - Межжелудочковая перегородка;

5 - Синтетическая прокладка;

На Фиг. 2 - Схема выполнения способа формирования полости левого желудочка сердца, максимально приближенной к физиологичной, у пациентов с переднеперегородочными аневризмами при его реконструкции по методу L. Menicanti (общий вид):

1 - Эндовентрикулярная заплата;

2 - Передняя нисходящая артерия;

3 - П-образный шов;

4 - Межжелудочковая перегородка;

5 - Синтетическая прокладка;

Способ осуществляют следующим образом:

Пациента берут в операционную. Дают вводный наркоз, интубируют, канюлируют центральные вены и лучевую артерию слева. В условиях нейролептаналгезии операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отграничивают операционное поле. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, выполняют срединную стернотомию. Проводят широкую Т-образную перикардиотомию. После вскрытия перикарда вводят раствор гепарина (из расчета 300 ЕД на 1 кг массы тела больного). Вариант подключения аппарата искусственного кровообращения выбирают в соответствии с планируемым объемом операции. Накладывают зажим на аорту. Кардиоплегию проводят раствором «Кустодиол» путем антеградного введения в корень аорты, после достижения асистолии, дополняют локальной гипотермией ледяной кашицей. Вентрикулотомию проводят в наиболее истонченной части левого желудочка. Накладывают эндовентрикулярный кисетный шов нитью «Prolene» 4-0 по границе между неизмененным миокардом и рубцом. Согласно методике L. Menicanti используют специальный сайзер - Mannequin, который имеет эллиптическую форму, а также физиологичное отношение продольной и поперечных осей. Кисетный шов затягивают на сайзере. Заплату овальной формы из материала Gore-Tex вырезают в соответствии с дефектом стенки ЛЖ, оставшимся после затягивания кисетного шва, и подшивают обвивным швом к внутренней поверхности левого желудочка по кисетному шву. Заплату ориентируют по длинной оси ЛЖ, для придания левому желудочку эллиптической формы. Накладывают 2 П-образных шва - 3 монофиламентными нитями на эндовентрикулярную заплату - 1, с выведением их на поверхность эпикарда через межжелудочковую перегородку - 4 правее передней нисходящей артерии - 2 на 1,5 см (Фиг. 2). Производят ушивание разреза левого желудочка двухрядным швом с дезаэрацией на последних швах. Проводят мероприятия по профилактике воздушной эмболии. Производят снятие зажима с аорты. Швы на эндовентрикулярную заплату завязывают на синтетических прокладках - 5. В результате происходит фиксация центральной части эндовентрикулярной заплаты к внутренней поверхности остатков аневризматического мешка (Фиг. 1). Отключают аппарат искусственного кровообращения. Дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Металлоостеосинтез грудины 7-ю проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны. Раствор антисептика. Асептическая повязка.

Клинический пример:

Пациент М., 59 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая артерия: в пр/3 субтотальный стеноз, в ср/3 75%, I диагональная артерия в устье субтотальный стеноз, огибающая артерия: в ср/3 75%, I ветвь тупого края - 50%, правая коронарная артерия: в заднебазальной артерии 75%). Постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности). Хроническая аневризма левого желудочка. Н I, ФК II по NYHA.

Эхокардиография до операции: Конечно-диастолический индекс - 108,2 мл/м², конечно-систолический индекс - 67,3 мл/м², фракция выброса - 38%, ударный объем - 79 мл, дискинез верхушки средних сегментов межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка с истончением миокарда до 4-5 мм - аневризма ЛЖ. Гипокинез средних сегментов боковой стенки левого желудочка, базальных сегментов межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по гипертрофическому типу. Тромбоза полостей не выявлено. Митральная регургитация 1 ст. Легочной гипертензии не выявлено. 06.10.15 - выполнена операция аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования коронарных артерий и реконструкция левого желудочка по предложенной методике в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Операция закончена в обычном порядке.

Эхокардиография в восстановительном периоде: Конечно-диастолический индекс - 56,6 мл/м², конечно-систолический индекс - 29,4 мл/м², Фракция выброса - 48%, ударный объем - 53 мл, адекватная хирургическая коррекция аневризмы ЛЖ (уменьшение объема ЛЖ, восстановление толщины всех стенок ЛЖ, улучшение его геометрии, повышение ФВ ЛЖ с 38 до 48%), выявлено отсутствие остаточной полости между заплатой и остатками аневризматического мешка, фиксация заплаты к центральной части эндовентрикулярной заплаты к внутренней поверхности остатков аневризматического мешка. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран первичным натяжением. На 20 день после операции пациент был выписан из стационара с улучшением течения текущего заболевания.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 20 пациентах с переднеперегородочными аневризмами левого желудочка и позволяет формировать полость ЛЖ максимально приближенной по форме к физиологичной, плотно фиксировать эндовентрикулярную заплату к межжелудочковой перегородке и передней стенке левого желудочка с одновременной ликвидацией остаточной полости между эндовентрикулярной заплатой и остатками аневризматического мешка, что дает возможность исключить тромбоз остаточной полости и деформацию эндовентрикулярной заплаты внутрь полости левого желудочка сердца. Предлагаемый способ легко воспроизводим и уменьшает время основного этапа операции.

Литература

1. Menicanti L., Di Donato М.: The Dor procedure: what has changed after fifteen years of clinical practice? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002; 124(5):886-890.