Результат интеллектуальной деятельности: ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И РИСКА ПАЦИЕНТОВ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЖАЛОБАМИ

ОБЛАСТЬ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ

Настоящее изобретение относится к области клинической диагностики. В частности, настоящее изобретение относится к определению уровня маркерных пептидов в образце полученном из физиологической жидкости субъекта, доставленного в отделение неотложной помощи с неспецифическими жалобами.

ПРЕДПОСЫЛКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пациенты, доставленные в отделения неотложной помощи (ED) с неспецифическими жалобами (NSC), представляют собой хорошо известную, но слабо изученную популяцию. Страдающие индивидуумы часто жалуются на то, что "нехорошо себя чувствуют", "чувствуют слабость", "являются уставшими", чувствуют "головокружение", или просто жалуются на то, что неспособны справляться с обычной повседневной деятельностью (van Bokhoven и др. 2008. J Clin Epidemiol; 61: 318-22). Некоторые пациенты могут быть не в состоянии вспомнить, почему они были доставлены в ED. При уходе за такими NSC пациентами, лечащие врачи ED сталкиваются с широким спектром дифференциальной диагностики, который колеблется от несоответствующей помощи на дому до острых состояний, угрожающих жизни (Gordon 1986. Geriatrics 41(4): 75-80). Пациенты с NSC находятся среди тех, которые являются наиболее затруднительными для лечащих врачей ED (Chew and Birnbaumer 1999. Emerg Med Clin North Am 17(1): 265-78). Кроме того, клиническая картина часто является смазанной такими факторами, как сопутствующие заболевания, одновременное назначение больному нескольких лекарственных средств или измененное психическое состояние.

Vanpee и др. продемонстрировали, что вплоть до 20% пожилых индивидуумов, доставленных в ED, не имеют специфических жалоб (Vanpee и др. 2001. Eur J Emerg Med 8(4): 301-4). Кроме того, 50% пожилых индивидуумов без специфических жалоб страдали от острой медицинской проблемы (Rutschmann и др. 2005. Swiss Med Wkly 135(9-10): 145-50). ED гериатрическая популяция представляет собой, в частности, группу высокого риска для неблагоприятных исходов (например, функциональное ухудшение, зависимость и смерть) (McCusker и др. 2001. J Am Geriatr Soc 49(10): 1272-81). Потребности этих пациентов с NSC должны быть определены лучше, кроме того, разработка стратегий эффективного и безопасного решения и ведения пациента является существенной (Vanpee и др. 2001. Eur J Emerg Med 8(4): 301-4; Rutschmann и др. 2005. Swiss Med Wkly 135(9-10): 145-50; Sanders AB. Emergency Care of the Elder Person. St. Louis: Beverly Cracom Publications ред. 1996).

Ведение пациентов в неотложной медицине часто полагается на диагностические и лечебные протоколах, которые основываются на представлении основных жалоб, таких, как острая боль в груди, затруднение дыхания и боль в боку (Lee and Goldman 2000. N Engl J Med 342(16): 1187-95; Gupta и др. 2002. Ann Emerg Med 40(2): 180-6; American Thoracic Society 1999. Am J Respir Crit Care Med 159(1): 321-40; Wang и др. 2005. JAMA 294(15): 1944-56; Kartal и др. 2006. Emerg Med J 23(5): 341-4; European Curriculum for Emergency Medicine. A document of the EuSEM Task Force on Curriculum approved by the Council of the European Society for Emergency Medicine and by the UEMS Multidisciplinary Joint Committee on Emergency Medicine. 2008). Никаких сравнимых протоколов ведения пациентов не было опубликовано для NSC - наиболее вероятно, по причине отсутствия соответствующего определения для NSC и недостаточного количества исследований, которые относятся к дифференциальной диагностике и эффективным рабочим стратегиям в этой популяции (Rosendal и др. 2005. BMJ 330(7481): 4-5). Неопределенность часто сопровождает диагностический процесс с потенциально чрезмерными подтверждающими анализами для того, чтобы исключить лежащее в основе серьезное заболевание (Vanpee и др. 2001. Eur J Emerg Med 8(4): 301-4; Sanders AB. Emergency Care of the Elder Person. St. Louis: Beverly Cracom Publications ред. 1996). Это может приводить к длительному времени ожидания, нерезультативному установлению очередности оказания помощи и неадекватным направлениям к врачу (Sanders 1992. Ann Emerg Med 21(7): 830-4; Knottnerus и др. 1986. Ned Tijdschr Geneeskd 130(9): 402-5).

Nemec и др. обеспечили четкое определение неспецифических жалоб, указанный источник является включенным в данную заявку в качестве ссылки (Nemec и др. 2010. Acad Emerg Med 17(3): 284-292).

Было неожиданно обнаружено, что маркерные пептиды или их фрагменты, или предшественники или их фрагменты, представляют собой независимые прогностические факторы для серьезных состояний, включая смерть и госпитализацию, у пациентов, доставленных в отделения неотложной медицины с неспецифическими жалобами.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Объектом настоящего изобретения является способ оценки прогноза и риска у пациентов с неспецифическими жалобами, включающий определение маркерных пептидов или их фрагментов, или предшественников или их фрагментов, по крайней мере, с 12 аминокислотами, в образце, взятом от указанного субъекта.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Объект настоящего изобретения представляет собой способ оценки прогноза и риска пациентов с неспецифическими жалобами, включающий определение маркерных пептидов или их фрагментов, или предшественников или их фрагментов, по крайней мере, с 12 аминокислотами, в образце, взятом от указанного субъекта.

Объект настоящего изобретения представляет собой способ для оценки риска или прогноза исхода или для стратификации пациентов с неспецифическими жалобами,

при этом способ включает этапы:

- обеспечения образца физиологической жидкости, полученной от указанного пациента,

- определения в образце уровня маркерного пептида, выбранного из группы, которая состоит из проANP, проBNP, проAVP, проADM, проET-1, PCT, PRX-4 или их фрагментов, включающих, по крайней мере, 12 аминокислот в длину, и

- корреляции уровня указанного маркерного пептида с риском приобретения серьезного состояния и/или смерти или с прогнозом наступления серьезного состояния и/или смерти у пациента с неспецифическими жалобами.

В одном воплощении неспецифические жалобы определяются как форма жалоб, которые не являются частью совокупности специфических жалоб, для которых существует доказательно обоснованные протоколы ведения больных для врачей неотложной помощи (ЕР).

Серьезные состояния могут быть определены как потенциально угрожающие жизни или требующие раннего вмешательства для предотвращения ухудшения состояния здоровья.

В предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением оценка риска или прогноза, или стратификация относятся к риску приобретения серьезного состояния, включая смерть, или пациенты подвергаются стратификации либо в группу пациентов, которые вероятно подвергаются серьезному состоянию и/или смерти, либо в группу пациентов, которые вероятно не подвергаются серьезному состоянию, включая смерть. Стратификация пациентов может представлять собой стратификацию в соответствии с тяжестью их состояния либо в группу пациентов, которые вероятно подвергаются серьезному состоянию и/или смерти, либо в группу пациентов, которые вероятно не подвергаются серьезному состоянию, включая смерть.

В предпочтительном воплощении пациент не имеет первичного заболевания, которое уже было диагностировано ранее. Это означает, что пациент считался здоровым до возникновения указанных неспецифических жалоб.

В другом предпочтительном воплощении пациент имеет первичное заболевание, когда возникли указанные неспецифические жалобы, вероятно, уже диагностированное первичное заболевание. Определение уровня маркерного пептида, выбранного из группы, которая состоит из проANP, проBNP, проAVP, проADM, проET-1, PCT, PRX-4 или их фрагментов, включающих, по крайней мере, 12 аминокислот в длину, позволяет осуществлять оценку риска или прогноза исхода, или стратификацию пациентов с неспецифическими жалобами путем корреляции указанного уровня с риском приобретения серьезного состояния и/или смерти или с прогнозом получения серьезного состояния и/или смерти у пациента с неспецифическими жалобами, где это серьезное состояние и/или смерть могут либо быть связаны с (а) указанным (диагностированным) первичным заболеванием, либо со (b) вторым дополнительным заболеванием, которое может быть уже диагностированным или недиагностированным. Эти неспецифические жалобы могут рассматриваться как ранние, хотя и неспецифические, симптомы, связанные с указанным первичным заболеванием, или как ранние, хотя и неспецифические, симптомы, второго дополнительного заболевания, которое уже было приобретено.

Один пациент с неспецифическими жалобами может иметь несколько сопутствующих заболеваний. Таким образом, пациенты могут иметь множественные заболевания, то есть, иметь множество сопутствующих заболеваний. Некоторые пациенты, включенные в это исследование, имели вплоть до 11 сопутствующих заболеваний, включая хроническую гипертензию, заболевание коронарной артерии, деменцию, диабет, цереброваскулярное расстройство, хронический алкоголизм, депрессию, хроническое обструктивное заболевание легких (COPD), какую-либо солидную опухоль, хроническую сердечную недостаточность, лейкемию, потери сознание в течение последних 3 месяцев, какое-либо психиатрическое расстройство.

"Серьезное состояние" в контексте настоящего изобретения определяется как любое потенциально угрожающее жизни состояние (например, инфаркт миокарда) или любое состояние, которое требует раннего вмешательства для предотвращения ухудшения состояния здоровья, что приводит к возможной заболеваемости, инвалидности или смерти (например, тяжелая гипонатриемия). Несомненно, природное течение заболевания, лежащего в основе серьезного состояния, в соответствии с этим определением не предполагается. Кроме того, любое состояние, приводящее к смерти после определенного периода времени, например, через 3 дня, 5 дней, 7 дней, 10 дней, 14 дней, 20 дней, 3 недели, 4 недели, 30 дней, 45 дней, 60 дней, 90 дней, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, от изначального поступления в ED оценивается как серьезное состояние.

Термин "исход" в данной заявке относится, например, к выживанию пациента или возникновению серьезного состояния, включая смерть, после определенного периода времени, например, через 3 дня, 5 дней, 7 дней, 10 дней, 14 дней, 20 дней, 3 недели, 4 недели, 30 дней, 45 дней, 60 дней, 90 дней, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год.

В соответствии со способом пациент с неспецифическими жалобами считается таким, который имеет риск приобретения серьезного состояния, включая смерть, при поступлении в ED в течение 1 года, более предпочтительно в течение 6 месяцев, даже более предпочтительно в течение 3 месяцев, даже более предпочтительно в течение 60 дней, наиболее предпочтительно в течение 30 дней.

В настоящем изобретении термин "прогноз" означает предсказание, как будет развиваться медицинское состояние субъекта (например, пациента). Этот термин может включать оценку шанса выздоровления или шанса неблагоприятного исхода для указанного субъекта.

В настоящем изобретении термин "оценка риска" означает оценку вероятности для индивидуума испытать определенные неблагоприятные события. Таким образом, индивидуум может предпочтительно причисляться к определенной категории риска, где категории включают, например, высокий риск против низкого риска, или категории риска основываются на количественных значениях, таких, как категории риска 1, 2, 3, и т.д.

В предпочтительном воплощении серьезное состояние выбирают из группы, которая включает смерть, госпитализацию или направление в отделение интенсивной терапии.

Как упоминается в данной заявке в контексте маркерных пептидов и их предшественников, термин "фрагмент" относится к меньшим белкам или пептидам, которые происходят от больших белков или пептидов, которые, таким образом, включают частичную последовательность большего белка или пептида. Указанные фрагменты являются такими, которые получают из больших белков или пептидов путем сапонификации одной или более их пептидных связей. "Фрагменты" маркерных пептидов проANP, проBNP, проЕТ-1, проADM, проAVP, пероксиредоксина-4 и РСТ предпочтительно относятся к фрагментам, которые имеют, по крайней мере, 12 аминокислот в длину. Такие фрагменты предпочтительно определяются с помощью иммунологических анализов и описывается в данной заявке.

Последовательность из 153 аминокислот пре-про-ANP является показанной в SEQ ID NO: 1. При расщеплении N-терминального сигнального пептида (25 аминокислот) и двух С-терминальных аминокислот высвобождается проANP (SEQ ID NO: 2). Этот прогормон расщепляется на зрелый пептид ANP из 28 аминокислот, также известный как ANP (1-28) или α-ANP, и амино-терминальный фрагмент ANP (1-98) (NT-проANP, SEQ ID NO: 3). Среднерегиональный проANP (MR-проANP) определяется как NT-проANP или любой из их фрагментов, включающий, по крайней мере, аминокислотные остатки 53-90 (SEQ ID NO: 4) проANP.

В предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень фрагмента предшественника проANP, MR-проANP.

Аминокислотная последовательность предшественника пептида адреномедулина (пре-про-адреномедулин) является приведенной в SEQ ID NO: 5. Про-адреномедулин относится к аминокислотным остаткам 22-185 последовательности пре-про-адреномедулина. Аминокислотная последовательность про-адреномедулина (проADM) является представленной в SEQ ID NO: 6. MR-про-адреномедулин (MR-про-ADM) относится к аминокислотным остаткам 45-92 пре-про-ADM. Аминокислотная последовательность MR-про-ADM обеспечивается в SEQ ID NO: 7.

В другом предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень фрагмента предшественника проADM, MR-проADM.

Последовательность предшественника пептида вазопрессина из 164 аминокислот (пре-про-вазопрессин) является приведенной в SEQ ID NO: 8. Про-вазопрессин относится к аминокислотным остаткам 29-164 последовательности пре-про-вазопрессина. Аминокислотная последовательность про-вазопрессина является приведенной в SEQ ID NO: 9. Про-вазопрессин расщепляется на зрелый вазопрессин, нейрофизин II и С-терминальный про-вазопрессин (CT-проAVP или копептин). Копептин относится к аминокислотным остаткам 126-164 пре-про-вазопрессина. Аминокислотная последовательность копептина обеспечивается в SEQ ID NO: 10. Нейрофизин II включает аминокислотные остатки 32-124 пре-про-вазопрессина и его последовательность является показанной в SEQ ID NO: 11.

В другом предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень фрагмента предшественника проAVP, копептина.

Последовательность предшественника пептида эндотелина-1 (пре-про-эндотелин-1) из 212 аминокислот является приведенной в SEQ ID NO: 12. Про-ЕТ-1 относится к аминокислотным остаткам 18-212 последовательности пре-про-ЕТ-1. Аминокислотная последовательность про-ЕТ-1 является приведенной в SEQ ID NO: 13. Про-ЕТ-1 расщепляется на зрелый ЕТ-1, большой-ЕТ-1 и С-терминальный проЕТ-1 (СТ-проЕТ-1). СТ-проЕТ-1 относится к аминокислотным остаткам 168-212 пре-про-ЕТ-1. Аминокислотная последовательность СТ-проЕТ-1 обеспечивается в SEQ ID NO: 14.

В другом предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень фрагмента предшественника проЕТ-1, СТ-проЕТ-1.

Последовательность предшественника мозгового натрийуретического пептида (пре-про-BNP) из 134 аминокислот является приведенной в SEQ ID NO: 15. Про-BNP относится к аминокислотным остаткам 27-134 про-про-BNP. Последовательность про-BNP является показанной в SEQ ID NO: 16. Про-BNP расщепляется на N-терминальный про-BNP (NT-про-BNP) и зрелый BNP. NT-про-BNP включает аминокислотные остатки 27-102 и его последовательность является показанной в SEQ ID NO: 17. SEQ ID NO: 18 показывает последовательность BNP, включающую аминокислотные остатки 103-134 пре-про-BNP пептида.

В другом предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень фрагмента предшественника проBNP, NT-проBNP.

Прокальцитонин представляет собой предшественник кальцитонина и катакальцина. Аминокислотная последовательность РСТ 1-116 является приведенной в SEQ ID NO: 19.

В другом предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень РСТ, который состоит из аминокислот 1-116 или 2-116 или 3-116.

Аминокислотная последовательность PRX-4 является представленной в SEQ ID NO: 20. Определение PRX-4 охватывает определение PRX-4 и/или гомомультимера PRX-4 и/или гетеромультимера PRX-4 с одним или более другими пероксиредоксинами и/или фрагмент PRX-4.

В другом предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением уровень маркерного пептида, выбранного из группы, которая состоит из проANP, проBNP, проAVP, проADM, проЕТ-1, PRX-4 или их фрагментов, включающих, по крайней мере, 12 аминокислот в длину, определяют в указанном образце.

В другом предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень, по крайней мере, двух маркерных пептидов, выбранных из группы, которая включает MR-проANP, копептин, MR-проADM, СТ-проЕТ-1, PRX-4, NT-проBNP и РСТ.

Еще в одном предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень копептина и PRX-4.

Еще в одном предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень, по крайней мере, одного маркерного пептида, выбранного из группы, которая включает MR-проANP, копептин, MR-проADM, СТ-проЕТ-1, PRX-4, NT-проBNP и РСТ, и сочетают его с одним или более клиническими или лабораторными параметрами или характеристиками пациента, выбранными из группы, включающей С-реактивный белок (CRP), креатинин, альбумин, мочевину, уровень гломерулярной фильтрации (GFR), количество лейкоцитов (WBC), тропонин, миелопероксидазу, неоптерин, GDF-15, ST2, цистатин С, индекс коморбидности Чарльсона (CCI), ADL (критерий независимости в повседневной активности) Каца, возраст и пол.

Еще в одном предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень копептина и PRX-4 и сочетают его с возрастом и/или полом.

Еще в одном предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень копептина и PRX-4 и сочетают его с индексом коморбидности Чарльсона.

Еще в одном предпочтительном воплощении способа в соответствии с изобретением определяют уровень копептина и PRX-4 и сочетают его с ADL Каца.

В соответствии с предпочтительным воплощением способа в соответствии с настоящим изобретением стратификация пациента относится к ведению пациента, включая решение о применении госпитального лечения или интенсивной терапии, решение о переведении пациента в специализированный госпиталь или профильный стационар, решение о переведении пациента в специализированный госпиталь или профильный стационар, оценку раннего выхода из отделения интенсивной терапии или госпиталя, или выделение ресурсов (например, лечащего врача и/или среднего медперсонала, диагностических ресурсов, терапевтических средств).

Индекс коморбидности Чарльсона (CCI) предсказывает одногодичную летальность пациента, который может иметь спектр сопутствующих болезненных состояний, таких, как сердечное заболевание, СПИД или рак (в общей сложности 22 состояния) (Charlson и др. 1987. J Chronic Dis 40(5): 373-83). Каждому состоянию приписывается балл 1, 2, 3 или 6 в зависимости от риска смерти, ассоциированного с этим состоянием. Потом баллы суммируются, и выводится общий балл, который предсказывает смертность.

Критерий независимости в повседневной активности Каца, который обычно называется как критерий Каца или ADL Каца, представляет собой наиболее приемлемый инструмент для оценки функционального состояния как меры способности пациентов осуществлять повседневную активность независимо. Клиницисты обычно используют этот инструмент для определения проблем в повседневной активности и, соответственно, для планирования ухода. Критерий классифицирует адекватность в осуществлении шести функций, купания, одевания, пользования туалетом, передвижения, регуляции функций мочевого пузыря или кишечника и питания. Пациенты оцениваются в балльной системе да/нет в отношению независимости в осуществлении каждой из шести функций. Балл 6 указывает на полную функцию, 4 свидетельствует об умеренном повреждении функции, и 2 или меньше свидетельствует о тяжелом функциональном расстройстве (Katz и Akpom 1976. Med Care 14(5 Suppl): 116-8; Katz и др. 1970. Gerontologist 10: 20-30).

Термин "корреляция", как используется в данной заявке в отношении применения диагностического(их) и прогностического(их) маркера(ов), относится к сравнению присутствия или количества маркера(ов) у пациента с их присутствием или количеством у лиц, известных как такие, которые страдают от этого, или известных как такие, которые подвержены риску, данного состояния. Уровень маркера в образце пациента может сравниваться с уровнем, который является известным как такой, который ассоциируется со специфическим диагнозом. Говорят, что уровень маркера в образце является таким, который коррелирует с диагнозом; то есть, квалифицированный специалист может использовать уровень маркера для определения, страдает ли пациент от специфического типа диагноза, и принимать ответные меры, соответственно. Альтернативно, уровень маркера может сравниваться с уровнем маркера, известным как такой, который ассоциируется с благоприятным исходом (например, отсутствие заболевания и т.д.). В предпочтительных воплощениях панель уровней маркера коррелирует с глобальной вероятностью или частным исходом.

Термин "уровень" в контексте настоящего изобретения относится к концентрации (предпочтительно выраженной как вес/объем; вес./об.) маркерных пептидов, взятых из образца пациента.

Определение неспецифических жалоб

Главная специфическая жалоба обычно обеспечивает ключевую информацию и позволяет получить рабочий диагноз или следовать предварительно определенному диагностическому протоколу. Специфические жалобы являются признанными как такие, которые часто применяются в литературе и диагностических протоколах (Marx JA, Hockberger R, Walls R. Rosen's Emergency Medicine: Concepts и Clinical. 6-ая ред. St Louis: Mosby; 2005; Siegenthaler W. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. New York: Thieme Medical Publishers; 2007).

В отличие от специфических жалоб, мы определяли NSC как совокупность всех жалоб, которые не являются частью множества специфических жалоб или симптомов, или где исходный рабочий диагноз не может быть установлен. Является необходимым определить NSC как оставшиеся после исключения специфических жалоб, поскольку активное определение будет требовать почти бесконечного перечисления возможных неспецифических жалоб. Такое долгое и сложное определение, вероятно, будет исключать некоторых NSC пациентов, поскольку их симптомы не соответствуют требованиям точного подбора совпадения с предварительно определенным списком. Мы используем термин рабочий диагноз в контексте нашего определения NSC для ситуаций, когда пациенты доставлены с NSC, но диагноз, вероятно, несмотря на это установлен при исследовании фактов на момент поступления.

Фигура 1 подытоживает это определение процедурным путем. В наиболее предпочтительном воплощении неспецифические жалобы определяются как жалобы, которые приводят к включению в соответствии с Фигурой 1. Это означает, что пациент в соответствии с изобретением не демонстрирует одной из следующих жалоб: боль (в груди, животе, голове, ногах, суставах, спине), диспноэ, кашель, слабость (локализованная), симптомы, подобные удару, опухание конечностей (ног, рук), диарея, расстройство мочеиспускания, GCS<14, спутанность сознания, интоксикация, пароксизм, припадок, кровотечение, потеря сознания, беспокойство, психические симптомы, суицидальная направленность мышления, кожные повреждения, аллергическая кожная реакция, лихорадка, головокружение, сильное сердцебиение, тошнота с рвотой, травма. Кроме того, на вопрос существует ли главная жалоба после исходной оценки (история болезни, врачебный осмотр, электрокардиография), который приводит к стандартизованному клиническому исследованию больного с целью постановки диагноза или лечения, отвечают: нет. Кроме того, ни один из показателей состояния организма (температура тела, пульс или сердечный ритм, кровяное давление и частота дыхания) не выходит за пределы у указанного пациента. В дополнение к этому, после исходной оценки рабочий диагноз не может быть установлен, в частности, при отсутствии достаточной определенности.

Неспецифические жалобы: Определение критической точки

Благодаря широкому спектру возможных заболеваний, лежащих в основе представления NSC, узкое специфическое для заболевания определение критической точки не является приемлемым. У пациентов с NSC врачи отделения неотложной помощи больше концентрируются на задаче идентификации, то есть, разделения серьезных и несерьезных исходов или состояний. Таким образом, мы определяем серьезное состояние как любое потенциально угрожающее жизни состояние (например, инфаркт миокарда) или любое состояние, которое требует раннего вмешательства для предотвращения ухудшения состояния здоровья, которое приводит к возможной заболеваемости, инвалидности или смерти (например, тяжелая гипонатриемия). Очевидно, что естественное течение лежащего в основе серьезного состояния в соответствии с этим определением не предполагается. Кроме того, какие-либо случаи смерти, которые происходят в течение 30 дней с момента исходного поступления в ED, будут расцениваться как серьезное состояние.

Наше определение серьезного состояния, таким образом, охватывает полный список (Таблица 1), который был изначально определен и дополнительно уточнен при использовании модифицированной методики Делфи во время проведения трех пилотных исследований, где был аккумулирован опыт в отношении серьезных состояний. Ассоциация NSC и потенциального серьезного состояния является особенно вероятной, если существует близкое временное взаимоотношение между определением развития NSC и исхода.

Пороговые уровни могут быть получены, например, из анализа Каплана-Мейера, где возникновение заболевания или вероятность серьезного состояния и/или смерти коррелирует с квартилями соответствующих маркеров в популяции. В соответствии с этим анализом субъекты с уровнями маркера выше 75 перцентиля имеют значительно повышенный риск для приобретения заболеваний в соответствии с изобретением. Этот результат дополнительно подтверждается с помощью модели пропорциональных рисков Кокса с подгонкой для классических факторов риска. Самый высокий квартиль против всех других субъектов в значительно высокой степени ассоциируется с повышенным риском приобретения заболевания или вероятностью серьезного состояния и/или смерти в соответствии с изобретением.

Другие предпочтительные пороговые значения составляют, например, 90, 95 или 99 перцентиля от нормальной популяции. Путем использования более высокого перцентиля, чем 75 перцентиль, можно снизить количество ложно позитивно идентифицированных субъектов, но можно ошибиться при идентификации субъектов, которые имеют умеренный, хотя все еще и повышенный риск. Таким образом, можно принять пороговое значение в зависимости от того, будет ли считаться более приемлемым идентифицировать большинство субъектов как таких, которые имеют риск, в ущерб тем, которые также были идентифицированы как "ложно положительные", или будет ли считаться более приемлемым идентифицировать в основном субъектов, имеющих высокий риск в ущерб потери некоторых субъектов, которые имеют умеренный риск.

Другие математические возможности для подсчета индивидуального риска путем использования индивидуальных значений уровня маркера и других прогностических лабораторных и клинических параметров представляют собой, например, NRI (общий индекс переклассификации) или IDI (объединенный индекс различения). Индексы могут быть подсчитаны в соответствии с Пенцина (Fencing MJ, и др.: Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med. 2008; 27: 157-172).

В соответствии с этим способом пациента с неспецифическими жалобами относят к группе риска приобретения серьезного состояния, включая смерть, тогда, когда указанный определенный уровень маркерного пептида является выше, чем предварительно определенный пороговый уровень.

Предпочтительно, предварительно определенный пороговый уровень маркерного пептида РСТ составляет от 0,02 нг/мл до 0,5 нг/мл, более предпочтительно от 0,02 нг/мл до 0,25 нг/мл, даже более предпочтительно от 0,02 нг/мл до 0.1 нг/мл, даже более предпочтительно от 0,02 нг/мл до 0,06 нг/мл, наиболее предпочтительно от 0,02 нг/мл до (ниже) 0,05 нг/мл. В предпочтительном воплощении пациента с неспецифическими жалобами относят к группе риска приобретения серьезного состояния, когда указанный определенный уровень РСТ является выше чем 0,1 нг/мл, предпочтительно выше чем 0,05 нг/мл, более предпочтительно выше чем 0,025 нг/мл.

Предпочтительно, предварительно определенный пороговый уровень маркерного пептида PRX-4 составляет от 3 ед./мл до 11 ед./мл, более предпочтительно от 3 ед./мл до 8 ед./мл, даже более предпочтительно от 3 ед./мл до 6 ед./мл, даже более предпочтительно от 3 ед./мл до 5 ед./мл, наиболее предпочтительно от 3 ед./мл до ниже 5 ед./мл. В предпочтительном воплощении пациента с неспецифическими жалобами относят к группе риска приобретения серьезного состояния, когда указанный определенный уровень PRX-4 является выше чем 11 ед./мл, предпочтительно выше чем 6 ед./мл, более предпочтительно выше чем 3 ед./мл.

Предпочтительно, предварительно определенный пороговый уровень маркерного пептида MR-проANP составляет от 80 пМ/л до 430 пМ/л, более предпочтительно от 80 пМ/л до 330 пМ/л, даже более предпочтительно от 80 пМ/л до 185 пМ/л, даже более предпочтительно от 80 пМ/л до 140 пМ/л, наиболее предпочтительно от 80 пМ/л до ниже 140 пМ/л. В предпочтительном воплощении пациента с неспецифическими жалобами относят к группе риска приобретения серьезного состояния, когда указанный определенный уровень MR-проANP является выше чем 430 пМ/л, предпочтительно выше чем 185 пМ/л, более предпочтительно выше чем 80 пМ/л.

Предпочтительно, предварительно определенный пороговый уровень маркерного пептида копептина составляет от 5 пМ/л до 80 пМ/л, более предпочтительно от 5 пМ/л до 40 пМ/л, даже более предпочтительно от 5 пМ/л до 30 пМ/л, даже более предпочтительно от 5 пМ/л до 20 пМ/л, наиболее предпочтительно от 5 пМ/л до 10 пМ/л. В предпочтительном воплощении пациента с неспецифическими жалобами относят к группе риска приобретения серьезного состояния, когда указанный определенный уровень копептина является выше чем 80 пМ/л, предпочтительно выше чем 30 пМ/л, более предпочтительно выше чем 10 пМ/л, даже более предпочтительно выше чем 5 пМ/л.

Предпочтительно, предварительно определенный пороговый уровень маркерного пептида MR-проADM составляет от 0,75 нМ/л до 3 нМ/л, более предпочтительно от 0,75 нМ/л до 2,0 нМ/л, даже более предпочтительно от 0,75 нМ/л до 1,5 нМ/л, наиболее предпочтительно от 0,75 нМ/л до 1,0 нМ/л. В предпочтительном воплощении пациента с неспецифическими жалобами относят к группе риска приобретения серьезного состояния, когда указанный определенный уровень MR-проADM является выше чем 3 нМ/л, предпочтительно выше чем 2 нМ/л, более предпочтительно выше чем 1,5 нМ/л, даже более предпочтительно выше чем 1,0 нМ/л даже более предпочтительно выше чем 0,75 нМ/л.

Как упомянуто в данной заявке, "анализ" или "диагностический анализ" может относиться к любому типу, применяемому в области диагностики. Такой анализ может основываться на связывании аналита, который подвергается определению, с одним или более зондами захвата с определенной аффинностью. В отношении взаимодействия между молекулами захвата и целевыми молекулами или молекулами, которые представляют интерес, константа аффинности предпочтительно является большей чем 10⁸ М^-1.

В контексте настоящего изобретения "молекулы захвата" представляют собой молекулы, которые могут использоваться для связывания целевых молекул или молекул, которые представляют интерес, то есть, аналитов (например, в контексте настоящего изобретения кардиоваскулярного(ых) пептида(ов)), с образцом. Молекулы захвата должны, таким образом, обладать адекватной формой, как пространственно, так и в отношении поверхностных характеристик, таких, как поверхностный заряд, гидрофобность, гидрофильность, присутствие или отсутствие доноров и/или акцепторов Льюиса, для того, чтобы специфически связывать целевые молекулы или молекулы, которые представляют интерес. Таким образом, связывание, например, может быть опосредованным ионными взаимодействиями, взаимодействиями ван-дер-Ваальса, взаимодействиями на основе пи-пи, сигма-пи, гидрофобных или водородных связей или комбинацией двух или более из упомянутых выше взаимодействий между молекулами захвата и целевыми молекулами или молекулами, которые представляют интерес. В контексте настоящего изобретения молекулы захвата могут, например, быть выбранными из группы, включающей молекулу нуклеиновой кислоты, молекулу углевода, молекулу пептид-нуклеиновой кислоты (PNA), белок, антитело, пептид или гликопротеин. Предпочтительно, молекулы захвата представляют собой антитела, включая их фрагменты, с достаточной афинностью к целевой молекуле или молекуле, которая представляет интерес, и включая рекомбинантные антитела или фрагменты рекомбинантных антител, а также химически и/или биохимически модифицированные производные указанных антител или фрагментов, которые имеют происхождение от вариантной цепи с длиной, которая составляет, по крайней мере, 12 их аминокислот.

Предпочтительные способы определения включают иммуноанализы в различных форматах, такие, как например, радиоиммуноанализ (RIA), хемилюминисцентные и флуоресцентные иммуноанализы, твердофазные иммуноферментные анализы (ELISA), Luminex способы анализа, основанные на изучении цепочек гранул, анализы белка с применением микрочипа и способы проведения быстрого анализа, такие, как, например, иммунохроматографические тест-методики.

Анализы могут представлять собой гомогенные или гетерогенные анализы, конкурентные и неконкурентные анализы. В особенно предпочтительном воплощении анализ осуществляют в форме сэндвич-анализа, который не является конкурентным иммуноанализом, в данной заявке молекулу, которая подвергается определению и/или качественной оценке, связывают с первым антителом и со вторым антителом. Первое антитело может связываться с твердой фазой, например, с шариками, поверхностью ячейки или другого контейнера, чипом или лентой, а второе антитело представляет собой антитело, которое является меченным, например, с помощью красителя, радиоизотопа, или реактивного или каталитически активного остатка. Количество меченного антитела, связанного с аналитом, потом измеряют с помощью приемлемого способа. Общая композиция и процедуры, связанные с "сэндвич анализами", являются хорошо описанными и известными квалифицированному специалисту (The Immunoassay Handbook, Ed. David Wild, Elsevier LTD, Oxford; 3-е изд. (May 2005), ISBN-13: 978-0080445267; Hultschig С и др., Curr Opin Chem Biol. 2006 Feb; 10(1): 4-10. PMID: 16376134, являются введенными в данную заявку в качестве ссылки).

В особенно предпочтительном воплощении анализ включает две молекулы захвата, предпочтительно антитела, которые являются присутствующими как в дисперсии, так и в жидкой реакционной смеси, в данной заявке компонент метки присоединяют к первой молекуле захвата, в данной заявке указанный первый компонент метки представляет собой часть системы мечения, которая основывается на ослаблении флуоресценции или хемилюминисценции, а также амплификации, а второй компонент метки указанной системы мечения присоединяют ко второй молекуле захвата, так, что при связывании обоих молекул захвата с аналитом генерируется способный к определению сигнал, который позволяет осуществлять определение образовавшихся комплексов сэндвича в растворе, включающем образец.

Даже более предпочтительным является, когда указанная система мечения включает криптаты редкоземельных металлов или хелаты редкоземельных металлов в комбинации с флуоресцентным красителем или хемилюминисцентным красителем, в частности, красителем цианинового типа. В контексте настоящего изобретения анализ на основе флуоресценции включает применение красителей, которые могут, например, быть выбранными из группы, включающей FAM (5- или 6-карбоксифлуоресцеин), VIC, NED, флуоресцеин, флуоресцеинизотиоцианат (FITC), IRD-700/800, цианиновые красители, такие, как CY3, CY5, CY3,5, CY5,5, Cy7, ксантен, 6-карбокси-2',4',7',4,7-гексафторфлуоресцеин (HEX), TET, 6-карбокси-4',5'-дихлоро-2',7'-диметодифлуоресцеин (JOE), N,N,N',N'-тетраметил-6-карбоксиродамин (TAMRA), 6-карбокси-Х-родамин (ROX), 5-карбоксиродамин-6G (R6G5), 6-карбоксиродамин-6G (RG6), родамин, родамин зеленый, родамин красный, родамин 110, BODIPY красители, такие, как BODIPY TMR, Oregon Green, кумарины, такие, как умбеллиферон, бензимиды, такие, как Hoechst 33258; фенантридины, такие, как Texas красный, Yakima желтый, Alexa фтор, PET, бромид этидия, акридиновые красители, карбазоловые красители, феноксазиновые красители, порфириновые красители, полиметиновые красители и подобные им.

В контексте настоящего изобретения анализ на основе хемилюминисценции включает применение красителей на основе хемилюминисцентных материалов, как описано у Kirk-Othmer, Encyclopedia of chemical technology, 4^ая ред., исполнительный редактор, J.I. Kroschwitz; редактор, M. Howe-Grant, John Wiley & Sons, 1993, том 15, стр.518-562, данный источник является введенным в данную заявку в качестве ссылки, включая упоминания на стр.551-562. Предпочтительные хемилюминисцентные красители представляют собой эстеры акридина.

Термин "образец", как используется в данной заявке, относится к образцу физиологической жидкости организма, полученному с целью диагностики, прогноза или оценки субъекта, который представляет интерес, такого, как пациент. Предпочтительные аналитические образцы включают кровь, сыворотку, плазму, цереброспинальную жидкость, мочу, слюну, мокроты и плевральные выпоты. В дополнение, специалист в данной области техники сможет определить, что некоторые образцы для исследования будут более легко подвергаться анализу после осуществления процедуры фракционирования и очистки, например, разделения цельной крови на компоненты сыворотки и плазмы.

Таким образом, в предпочтительном воплощении изобретения образец является выбранным из группы, включающей образец крови, образец сыворотки, образец плазмы, образец цереброспинальной жидкости, образец слюны, образец мочи или экстракт из любого из указанных образцов. Предпочтительно, образец представляет собой образец крови, наиболее предпочтительно образец сыворотки или образец плазмы крови.

Является предпочтительным, когда образец на основе плазмы или сыворотки был получен с помощью способа, при использовании которого клетки крови потенциально содержащие PRX-4, количественно отделяются от плазмы или сыворотки. Этого можно достичь, например, путем центрифугирования образца крови, по крайней мере, при 3,000 g в течение, по крайней мере, 20 минут.

ПРИМЕРЫ

Базельское исследование неспецифических жалоб (BANC исследование)

Модель исследования

BANC исследование представляет собой охватывающее различные слои населения отсроченное диагностическое исследование. В предполагаемый период времени от 30 дней до 6 месяцев осуществляли проверку для идентификации, определения лежащих в основе состояний, которые наиболее вероятно приводят к NSC (Knottnerus 2002. J Clin Epidemiol 55(12): 1201-06). Протокол исследования был одобрен местным комитетом по этике (ЕКВВ 73/07).

Параметры исследования и популяция

Исследование осуществлялось в отделении неотложной помощи (ED) университетского госпиталя Базеля, Швейцария. Госпиталь представлял собой университетский госпиталь на 700 коек первичной и третичной медицинской помощи, а ED предоставлял 41000 пациентов с типичной системой типологии ED больных в год. Все пациенты, принятые в ED университетского госпиталя Базеля в период от мая 2007 до ноября 2007, были последовательно внесены в список для получения образцов источника популяции пациентов с NSC, которые самостоятельно обратились в ED или были доставлены в ED.

Протокол исследования

Все взрослые пациенты без травмы с показателем необходимости в неотложной помощи (ESI) 2 или 3 (Gilboy и др. 2005. Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook, Rockville: Agency for Healthcare Research и Quality) подвергались скринингу на включение (Фигура 1). Пациенты с ESI 4 или 5 были исключены, поскольку их задействованность ресурса является низкой для определения. Кроме того, у ESI 4 и ESI 5 пациентов исчерпывающее клиническое исследование обычно не осуществляли, поскольку рабочий диагноз мог быть получен в большинстве случаев. Пациенты со специфическими жалобами (например, боль в груди) или двусмысленной клинической картиной рабочего диагноза, который мог быть поставлен при использовании доказательных протоколов ведения лечения для ED врача (Laifer и Bingisser 2009. Notfall-Standards, Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätsspital Basel. 5. Auflage ISBN 978-3-033-02315-4; EuSEM Task Force. European Curriculum for Emergency Medicine. A document of the EuSEM Task Force on Curriculum approved by the Council of the European Society for Emergency Medicine and by the UEMS Multidisciplinary Joint Committee on Emergency Medicine. 2008. Available at: http://www.eusem.org/downloads/pdfs/Emergency_Medicine_curruculum_final_draft.pdf.), исключались. В случае такого исключения лечащих врачей просили указывать "специфическая жалоба" или "рабочий диагноз" вместе с соответствующим протоколом ведения пациента (Laifer и Bingisser 2009. Notfall-Standards, Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätsspital Basel. 5. Auflage ISBN 978-3-033-02315-4), который они применяли (Фигура 1). Какие-либо пациенты со свежими анализами внешней лаборатории или специфическими изменениями ЭКГ при приеме (например, STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)) не были пригодными. Подобно этому, пациенты с известными конечными медицинскими состояниями (например, последняя стадия рака), которые были направлены в ED и, вероятно, умирали в течение последующих 30 дней, не были пригодными. Пациенты исключались, если они были гемодинамически нестабильными, или в случае, если их показатели жизнедеятельности заметно выходили за пределы нормального интервала (например, систолическое кровяное давление <90 мм рт.ст., сердечный ритм >120/мин., температура тела >38,4 или <35,6 градусов Цельсия, частота дыхания >30/мин.), поскольку для этой группы пациентов существовали протоколы ведения пациента (ESI 1). В дополнение к этому, все пациенты, направленные из других госпиталей, исключались.

ED клинические ординаторы проходили предварительное обучение с лекциями и практическое обучение, как правильно применять протокол BANC. Перечень проверочных операций для процедуры включения публично просматривался в нашем отделении неотложной помощи. Все потенциально пригодные пациенты были потом подвергнуты скринингу для предположительного включения. Скрининг начинался с ESI сортировки и оценки основных показателей жизнедеятельности с помощью сертифицированного ED персонала для сортировки, составления истории болезни, исследования физического состояния и электрокардиографии, которая проводилась клиническими ординаторами ED. Лабораторные результаты и полученные изображения не были доступными на момент проведения скрининга. Для инспектирования BANC процедуры включения, все включенные пациенты подвергались проверке и подтверждались экспертной группой врачей BANC.

Данные пациента

Следующие данные пациента получали во время поступления в ED и регистрировали в индивидуальной регистрационной карте пациента: демографические исходные данные, данные сортировки, жалобы, основные показатели жизнедеятельности, оценку по шкале ком Глазго, медицинскую историю, данные врачебного осмотра и электрокардиографии. Информацию о видах деятельности в повседневной жизни в соответствии с критерием Каца (Katz и Akpom 1976. Med Care 14(5 Suppl): 116-8), недавнем снижение или утрате видов деятельности, госпитализации в течение предыдущего года, индексе массы тела и потери веса, потреблении алкогольных напитков и когнитивной деятельности (Sunderland и др. 1989. J Am Geriatr Soc 37(8): 725-9) получали с помощью интервью лежачих больных. Некоторые дополнительные переменные, включая полный список сопутствующих заболеваний (Charlson и др. 1987. J Chronic Dis 40(5): 373-83) и использование медикации, получали из исходных отчетов лечащих врачей. Пациенты получали экстенсивное обследование и подвергались лечению по усмотрению ответственного лечащего врача ED.

Последующее врачебное наблюдение и установление исходов

Мы получали данные врачебного наблюдения за периоды 30 дней и 6 месяцев от основных лечащих врачей пациентов или из выписки из истории болезни, когда госпитализация продолжалась дольше 30-дневного и 6-шестимесячного периода, соответственно. Два лечащих врача, сертифицированных в области болезней внутренних органов (инспекторы исхода), которые не получали информации об исходных данных пациента, инспектировали все данные исхода. Основным исходом, который представлял интерес, было возникновение серьезного состояния в течение 30-дневного периода наблюдения. В дополнение к этому, мы разделяли группу: "Острое новое состояние" определяли как вновь возникшее диагностированное заболевание (например, пневмония). "Ухудшение хронического состояния" определяли как ухудшение ранее существующего заболевания, которое в конечном счете приводило к дополнительной медикации или другому вмешательству (например, ухудшение хронической сердечной недостаточности). "Острое событие в хроническом состоянии" определяли как острый неожиданный инцидент или осложнение ранее существующего состояния (например, легочная эмболия у пациента с известным раком). Если симптомы предполагались как такие, которые являются ятрогенными или вызванными хорошо известными побочными эффектами медикации, мы подразделяли их как "ятрогенные или индуцированные терапией", вне зависимости от того было ли лечение начато или продолжено либо лечащим врачом, либо пациентом. В завершение, если никакое соматическое заболевание не объясняло NSC пациента после полной выписки и полного проведения последующих мероприятий, выбирали классификацию неорганическую или функциональную.

В регулярные периоды, инспекторы исходов проверяли дела всех пациентов для того, чтобы установить заключительный диагноз в соответствии с 10-ой международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD-10). В соответствии с этими инструкциями, "основное состояние" выбирали как такое, которое является наиболее тесно связанным с изначальным представлением, получая самое высокое количество ресурсов для лечения. Если нельзя было поставить никакого диагноза, то основной симптом или патологический результат был выбран как такой, который является "основным состоянием", при использовании описательного диагноза, так, как описано в главе RICD-10.

В случае противоречия мнений двух инспекторов исходов, данные пациента пересматривали и искали консенсус с помощью группы экспертов BANC. Группа экспертов состояла из двух врачей, получивших профессиональную сертификацию, по крайней мере, с десятилетним опытом работы в области лечения болезней внутренних органов.

Базельское исследование неспецифических жалоб III (BANC исследование III)

Модель исследования

BANC исследование представляет собой охватывающее различные слои населения отсроченное диагностическое исследование. В предполагаемый период времени 30 дней осуществляли ведение пациентов Протокол исследования был одобрен местным комитетом по этике.

Параметры исследования и популяция

Исследование осуществлялось в отделении неотложной помощи университетского госпиталя Базеля, Швейцария (смотри исследование BANC). Все пациенты, принятые в ED университетского госпиталя Базеля в период от апреля 2009 до ноября 2010, были последовательно внесены в список для получения образцов источника популяции пациентов, которые самостоятельно обратились в ED или были доставлены в ED с NSC.

Протокол исследования/Данные пациентов/Ведение пациента и оценка исхода

Полученный протокол исследования, оценку исхода, данные пациента и ведение пациента (в течение 30 дней) были такими же, как описано в соответствующих разделах для BANC исследования.

ИЗМЕРЕНИЕ МАРКЕРОВ

MR-проANP

MR-проANP определяли при использовании новых полностью автоматизированных систем для сэндвич иммуноанализа на B.R.A.H.M.S KRYPTOR (B.R.A.H.M.S GmbH, Hennigsdorf/Berlin, Germany). Этот анализатор неограниченного доступа использует технологию излучения амплифицированного криптата с разрешением во времени (TRACE), которая основывается на радиоактивном переносе от 2 флуорофоров, криптата европия и XL665. Автоматизированный анализ существенно основывается на сэндвич хемилюминисцентном анализе, который описывается подробно во многих источниках (Morgenthaler и др. 2004. Clin Chem 50: 234-6), и который использовался в других исследованиях (Khan и др. 2008. J Am Coll Cardiol 51: 1857-64; Gegenhuber и др. 2006. Clin Chem 52: 827-31).

Для определения MR-проANP 14 мкл сыворотки пациентов инкубировали в течение 14 мин. Интервал измерения составлял 0-10000 пМ/л, предел определения 2,1 пМ/л и предел количественной оценки 4,5 пМ/л, внутренний анализ CV составлял 1,2%, а внутрилабораторный CV составлял 5,4%. Этот анализ использует ту же пару антител, что и эталонный анализ (Morgenthaler и др. 2004. Clin Chem 50: 234-6), при этом корреляция двух аналитических систем составляла r=0,99.

MR-проADM

MR-проADM определяли при использовании новой полностью автоматизированной системы сэндвич иммуноанализа на B.R.A.H.M.S KRYPTOR (B.R.A.H.M.S GmbH, Hennigsdorf/ Berlin, Germany). Этот анализатор неограниченного доступа использует технологию излучения амплифицированного криптата с разрешением во времени (TRACE), которая основывается на радиоактивном переносе от 2 флуорофоров, криптата европия и XL665. Автоматизированный анализ существенно основывается на сэндвич хемилюминисцентном анализе, который описывается подробно во многих источниках (Morsenthaler и др. 2004. Clin Chem 50: 234-6), и который использовался в других исследованиях (Khan и др. 2008. J Am Coll Cardiol 51: 1857-64; Gegenhuber и др. 2006. Clin Chem 52: 827-31).

Для определения MR-проADM 26 мкл сыворотки инкубировали в течение 29 мин. Интервал измерения составлял 0-100 нМ/л, предел определения и предел количественной оценки составляли 0,05 и 0,23 нМ/л, соответственно. Внутренний анализ CV составлял 1,9% и внутрилабораторный CV составлял 9,8%. Этот анализ использует ту же пару антител, что и эталонный анализ (Morgenthaler и др. 2004. Clin Chem 50: 234-6), при этом корреляция двух аналитических систем составляла r=0,99.

СТ-проЕТ-1

Уровни СТ-проЕТ-1 могут измеряться с помощью хемилюминисцентного сэндвич иммуноанализа с низкой границей определения 0,4 пМ/л (Papassotiriou и др. 2006. Clin Chem 52: 1144-51). У 326 здоровых индивидуумов (150 мужчин и 176 женщин) СТ-проЕТ-1 значения сопровождались нормальным распределением по кривой Гаусса со значением (SD) 44,3 (10,6) пМ/л и интервалом 10,5-77,4 пМ/л. Среднее значение концентраций СТ-проЕТ-1 у мужчин и женщин значительно не отличалось, но в значительной мере коррелировало с возрастом. Расхождение результатов внутреннего анализа (CV) составляло <5% и а значение внутрилабораторного CV составляло <10%.

Копептин

Уровни CT-проAVP (копептина) измерялись с помощью хемилюминисцентного сэндвич иммуноанализа с низкой границей определения 1,7 пМ/л (Morgenthaler и др. 2006. Clin Chem 52: 112-9). У 359 здоровых индивидуумов (153 мужчины и 206 женщин) средние значения уровней CT-проAVP составляли 4,2 пМ/л и колебались в интервале 1,0-13,8 пМ/л. Среднее значение концентраций CT-проAVP значительно отличалось у мужчин и женщин. Не существовало корреляции между уровнями CT-проAVP и возрастом. Внутрилабораторное значение CV составляло <20% и значение внутри анализа CV составляло <10% для образцов >2,25 пМ/л.

Перксиредоксин-4

Пероксиредоксин-4 (PRX-4) измеряли с помощью недавно разработанного хемилюминисцентного сэндвич иммуноанализа так, как описано ранее (Schulte и др. 2010. Clin Chim Acta 411: 1258-1263). Чувствительность функционального анализа (внутренний анализ CV <20%) составляла 0,51 произвольных единиц измерения/л. У 272 здоровых доноров крови (44% мужчин) среднее значение уровней PRX-4 составляло 0,71 произв. ед. изм./л в колебалось в пределах 0,15-5,1 произ. ед. измер./л. Существовало слабо значимое различие у мужчин и женщин и не наблюдалось корреляции между уровнями Рrх-4 и возрастом.

Прокальцитонин

РСТ измеряли при использовании ультрачувствительной коммерчески доступной аналитической системы с чувствительность функционального анализа 0,007 нг/мл, как описывается у Morgenthaler и др. (Morsenthaler и др. 2002. Clin Chem 48: 788-790).

Анализ данных

Описательные анализы осуществляли для того, чтобы подытожить основные характеристики исследуемой популяции и для описания проявлений болезней, которые лежат в основе серьезных или несерьезных состояний. Описательная статистика, приведенная для непрерывных переменных, представляет собой среднее значение (интервал), для дискретных переменных мы записывали n (процент). Диаграммы вида "ящик с усами" значений одного маркера использовали для того, чтобы подытожить распределение значений маркера в специфических подгруппах. Для прогнозирования смерти в течение 30 дней или 6 месяцев использовали модели регрессии Кокса. Для демонстрации способности различных маркеров использоваться для прогнозирования смертности, мы подсчитывали кривые выживаемости Каплана-Мейера и стратифицировали пациентов по тертилям маркера. В дополнение к этому, строили график зависимости чувствительности от частоты ложно положительных заключений (ROC). Характеристики зависимости чувствительности от частоты ложно положительных заключений представляют собой графическое изображение чувствительности против (1 - специфичности), для бинарного исхода (смерть, серьезное состояние, и т.д.), поскольку его пороговое значение варьирует. Для всех других исходов использовали модели логистической регрессии, а также ROC анализ, и строили графики. Чувствительность (доля подлинных позитивных результатов, которые правильно идентифицируются как таковые с помощью биомаркера) и специфичность (доля негативных результатов, которые являются правильно идентифицированными) подсчитывали для выбранных пороговых значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследование популяции (BANC исследование):

В общей сложности 438 пациентов были включенными в это исследование. 28 (6,4%) и 53 (12,1%) из этих пациентов умирали в течение 30 дней и 6 месяцев, соответственно. 256 пациентов имели серьезный исход в течение 30 дней, как определяется в Таблице 1 (58,4%). 177 пациентов были госпитализированы ≥30 дней (40,4%) и 188 пациентов были переведены в отделение интенсивной терапии (ICU) ≥10 дней (42,9%).

Основные характеристики исследования популяции являются представленными в Таблице 2. Средний возраст составлял 80 лет (интервал 22-101), 85,6% субъектов были старше 64 лет. Почти две трети (65%) исследуемой популяции составляли женщины. Исследуемые пациенты имели в среднем 5 комобирдностей и принимали 5 различных лекарственных средств ежедневно. Среднее значение индекса коморбидности Чарльсона составляло 2 (Charlson и др. 1987. J Chronic Dis. 40: 373-383). и 43, % исследуемой популяции были зависимыми, по крайней мере, в отношении одной активности повседневной жизни (ADL) (Katz и др. 1970. Gerontolosist 10: 20-30). Основная часть (97,7%) пациентов были классифицированы как ESI 3 и, таким образом, нуждались более, чем в одном ресурсе отделения интенсивной терапии.

Диаграммы вида "ящик с усами" значений одного маркера для прогнозирования смерти в течение 30 дней являются представленными на Фигурах 2-5. Концентрации MR-проANP, копептина, РСТ и PRX-4 были значительно выше у невыживших, чем у выживших пациентов, соответственно (критерий Крускала-Уоллиса, р<0,001 для всех четырех маркерных пептидов).

Кривые соотношений правильного и ложного обнаружения сигналов для каждого из маркеров являются представленными на Фигурах 6-9 (для прогнозирования смерти в течение 30 дней), Фигурах 14-17 (для прогнозирования серьезного исхода, включая смерть в течение 30 дней) и Фигурах 18-21 (для прогнозирования смерти в течение 6 месяцев). Использовали различные пороговые значения для определения соответствующей чувствительности и специфичности для каждого маркера для прогнозирования смерти в течение 30 дней и 6 месяцев, соответственно, а также для прогнозирования серьезного исхода в течение 30 дней (Таблицы 8-11).

Для иллюстрации прогностического значения маркерных пептидов, подсчитывали кривые выживаемости Каплана-Мейера для каждого единичного маркера, разделяя пациентов на тертили в зависимости от концентраций маркера. Кривые выживаемости Каплана-Мейера являются представленными на Фигурах 10-13 (для смерти в течение 30 дней) и Фигурах 22-25 (для смерти в течение 6 месяцев), соответственно. Как показано на Фигурах 10-13, наблюдали более высокие показатели смертности в течение 30 дней тогда, когда концентрации MR-проANP, копептина, РСТ и PRX-4, соответственно, в момент поступления в ED находились в третьем тертиле по сравнению с первым и вторым. Подобно этому, как показано на Фигурах 22-25, наблюдали более высокие показатели смертности в течение 6 месяцев тогда, когда концентрации MR-проANP, копептина, РСТ и PRX-4, соответственно, в момент поступления в ED находились в третьем тертиле по сравнению с первым и вторым.

Общую прогностическую точность маркерных пептидов оценивали при использовании однофакторного и мультифакторного анализов регрессии Кокса (Таблицы 3-7). В однофакторных моделях каждый маркерный пептид использовался а) для прогнозирования смерти в течение 30 дней после поступления (Таблица 3), b) для прогнозирования возникновения серьезного состояния в течение 30 дней после поступления (Таблица 4), с) для прогнозирования направления в отделения интенсивной терапии (ICU) (с пребыванием в ICU в течение, по крайней мере, 10 дней) в течение 30 дней после поступления (Таблица 5), d) для прогнозирования госпитализации в течение, по крайней мере, 30 дней после поступления (Таблица 6) и для прогнозирования смерти в течение 6 месяцев после поступления (Таблица 7).

Например, для прогнозирования смерти в течение 30 дней после поступления пациента в отделение неотложной помощи PRX-4 (С-индекс = 0,749) показал лучшее прогнозирование, чем копептин (С-индекс = 0,724) (Таблица 3). Модель с двумя переменными, включающая PRX-4 и копептин (С-индекс=0,783) позволяла осуществлять значительно лучшее прогнозирование, чем однофакторная модель PRX-4 (p<0,001) и модель копептина (p<0,001). Модель, которая включала PRX-4 и копептин в дополнение к возрасту и полу, была значительно лучше, чем модель, использующая только два маркерных пептида (дополнительный χ² 4,65). Кроме того, прибавление двух маркерных пептидов PRX-4 и копептина к одномерной модели ADL Каца или индексу коморбидности Чарльсона (CCI) обеспечивало значительно лучшие результаты, чем применение только двух маркерных пептидов или в комбинации с С-индексом 0,788 для модели, в которой сочетаются PRX-4, копептин и CCI, и С-индекса 0,807 для модели, в которой сочетаются PRX-4, копептин и ADL Каца (Таблица 3).

Исследуемая популяция (BANC исследование III):

В общей сложности 504 пациента были включены в это исследование. Средний возраст составлял 82 года, при этом 196 пациентов (38,9%) были мужчины. 33 (6,5%) из этих пациентов умирали в течение 30 дней. 276 пациентов имели серьезный исход в течение 30 дней, как определяется в Таблице 1 (54,8%). 203 пациента были направлены в отделение интенсивной терапии (ICU) ≥10 дней (40,3%).

Основные характеристики исследуемой популяции являются представленными в Таблице 12. Средний возраст составлял 82 года (интервал 75-87), 88,9% субъектов были старше 64 лет. Почти две трети (61,1%) исследуемой популяции составляли женщины. Средний индекс коморбидности Чарльсона составлял 2 (Charlson и др. 1987. J Chronic Dis. 40: 373-383) и 54,5% исследуемой популяции были зависимыми, по крайней мере, в отношении одной активности повседневной жизни (ADL) (ADL) (Katz и др. 1970. Gerontologist 10: 20-30).

Диаграммы вида "ящик с усами" значений одного маркера для прогнозирования смерти в течение 30 дней являются представленными на Фигурах 26-30. Концентрации MR-проANP, копептина, РСТ, PRX-4 и MR-проADM были значительно выше у невыживших, чем у выживших пациентов, соответственно (критерий Крускала-Уоллиса, p<0,001 для всех пяти маркерных пептидов).

Кривые соотношений правильного и ложного обнаружения сигналов для каждого из маркеров являются представленными на Фигурах 31-35 для прогнозирования смерти в течение 30 дней, и на Фигурах 41-45 для прогнозирования серьезного исхода, включая смерть в течение 30 дней. Использовали различные пороговые значения для определения соответствующей чувствительности и специфичности для MR-проADM для прогнозирования смерти в течение 30 дней, а также для прогнозирования серьезного исхода в течение 30 дней (Таблица 13). Пороговые значения для определения соответствующей чувствительности и специфичности для прогнозирования смерти и серьезного исхода, соответственно, в течение 30 дней для MR-проANP, копептина, РСТ и PRX-4 были подобными значениям, полученным в BANC исследовании (данные не показаны).

Для иллюстрации прогностического значения маркерных пептидов подсчитывали кривые выживаемости Каплана-Мейера для каждого единичного маркера, разделяя пациентов на тертили в зависимости от соответствующих концентраций маркера. Кривые выживаемости Каплана-Мейера являются представленными на Фигурах 36-40 (для смерти в течение 30 дней). Как показано на Фигурах 36-40, наблюдали более высокие показатели смертности в течение 30 дней тогда, когда концентрации MR-проANP, копептина, РСТ, PRX-4 и MR-проADM, соответственно, в момент поступления в ED находились в третьем тертиле по сравнению с первым и вторым.

Общую прогностическую точность маркерных пептидов оценивали при использовании однофакторного и мультифакторного анализов регрессии Кокса (Таблицы 14, 15 и 16). В однофакторных моделях каждый маркерный пептид использовался а) для прогнозирования смерти в течение 30 дней после поступления (Таблица 14), b) для прогнозирования направления в отделения интенсивной терапии (ICU) (с пребыванием в ICU в течение, по крайней мере, 10 дней) в течение 30 дней после поступления (Таблица 15), с) для прогнозирования возникновения серьезного состояния в течение 30 дней после поступления (Таблица 16).

Например, для прогнозирования смерти в течение 30 дней после поступления пациента в отделение неотложной помощи PRX-4 (С-индекс = 0,719) показал лучшее прогнозирование по сравнению с копептином (С-индекс = 0,723) (Таблица 14). Модель с двумя переменными, включающая PRX-4 и копептин (С-индекс = 0,76), позволяла осуществлять значительно лучшее прогнозирование, чем однофакторная PRX-4 модель (р<0,001) и модель копептина (р<0,001). Прибавление двух маркерных пептидов PRX-4 и копептина к одномерной модели ADL Каца обеспечивало значительно лучшие результаты, чем применение двух маркерных пептидов в отдельности или в комбинации с С-индексом 0,819

ОПИСАНИЕ ФИГУР

Фиг.1: Идентификация пациентов с неспецифическими жалобами в BANC исследовании и BANC исследовании III

Фиг.2: Диаграмма вида "ящик с усами" значений MR-проANP для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование)

Фиг.3: Диаграмма вида "ящик с усами" значений копептина для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование)

Фиг.4: Диаграмма вида "ящик с усами" значений РСТ для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование)

Фиг.5: Диаграмма вида "ящик с усами" значений PRX-4 для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование)

Фиг.6: ROC кривая (зависимость количества верно классифицированных положительных объектов от количества неверно классифицированных отрицательных объектов) для MR-проANP для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,67) (BANC исследование)

Фиг.7: ROC кривая для копептина для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,71) (BANC исследование)

Фиг.8: ROC кривая для РСТ для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,70) (BANC исследование)

Фиг.9: ROC кривая для PRX-4 для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,73) (BANC исследование)

Фиг.10: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерть в течение 30 дней) по тертилям MR-проANP для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.11: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям копептина для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.12: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям РСТ для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.13: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям PRX-4 для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.14: ROC кривая для MR-проANP для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,61) (BANC исследование)

Фиг.15: ROC кривая для копептина для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,64) (BANC исследование)

Фиг.16: ROC кривая для РСТ для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,67) (BANC исследование)

Фиг.17: ROC кривая для PRX-4 для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,59) (BANC исследование)

Фиг.18: ROC кривая для MR-проANP для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 6 месяцев (AUC=0,59) (BANC исследование)

Фиг.19: ROC кривая для копептина для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 6 месяцев (AUC=0,66) (BANC исследование)

Фиг.20: ROC кривая для РСТ для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 6 месяцев (AUC=0,62) (BANC исследование)

Фиг.21: ROC кривая для PRX-4 для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 6 месяцев (AUC=0,68) (BANC исследование)

Фиг.22: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 6 месяцев) по тертилям MR-проANP для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.23: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 6 месяцев) по тертилям копептина для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.24: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 6 месяцев) по тертилям РСТ для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.25: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 6 месяцев) по тертилям PRX-4 для пациентов с NSC (BANC исследование)

Фиг.26: Диаграмма вида "ящик с усами" для MR-проANP для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование III)

Фиг.27: Диаграмма вида "ящик с усами" для копептина для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование III)

Фиг.28: Диаграмма вида "ящик с усами" для РСТ для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование III)

Фиг.29: Диаграмма вида "ящик с усами" для PRX-4 для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование III)

Фиг.30: Диаграмма вида "ящик с усами" для MR-проADM для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (BANC исследование III)

Фиг.31: ROC кривая для MR-проANP для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,697) (BANC исследование III)

Фиг.32: ROC кривая для копептина для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,723) (BANC исследование III)

Фиг.33: ROC кривая для РСТ для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,69) (BANC исследование III)

Фиг.34: ROC кривая для PRX-4 для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,719) (BANC исследование III)

Фиг.35: ROC кривая для MR-проADM для прогнозирования смерти пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,732) (BANC исследование III)

Фиг.36: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям MR-проANP для пациентов с NSC (BANC исследование III)

Фиг.37: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям копептина для пациентов с NSC (BANC исследование III)

Фиг.38: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям РСТ для пациентов с NSC (BANC исследование III)

Фиг.39: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям PRX-4 для пациентов с NSC (BANC исследование III)

Фиг.40: Кривые выживаемости Каплана-Мейера (смерти в течение 30 дней) по тертилям MR-проADM для пациентов с NSC (BANC исследование III)

Фиг.41: ROC кривая для MR-проANP для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,706) (BANC исследование III)

Фиг.42: ROC кривая для копептина для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,722) (BANC исследование III)

Фиг.43: ROC кривая для РСТ для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,73) (BANC исследование III)

Фиг.44: ROC кривая для PRX-4 для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,694) (BANC исследование III)

Фиг.45: ROC кривая для MR-проADM для прогнозирования серьезного исхода у пациентов с NSC в течение 30 дней (AUC=0,732) (BANC исследование III)

ТАБЛИЦЫ