Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для профилактики возникновения постпневмонэктомического синдрома, в частности формирования медиастинальной легочной грыжи, как наиболее частого клинического проявления этого патологического синдрома.

Термин постпневмонэктомический синдром впервые был использован Wasserman et all в 1979 году, описавшем редкое осложнение правосторонней пневмонэктомии, при котором левый главный бронх был пережат между дугой аорты и левой легочной артерией. В 1991 году Quillin S.P., Shackelford G.D. впервые описали случай развития постпневмонэктомического синдрома слева. В этом случае постпневмонэктомический синдром развился у новорожденного после левосторонней пневмонэктомии по поводу интерстициальной эмфиземы, ассоциированной с декстрапозицией аорты.

По данным многих авторов, постпневмонэктомический синдром встречается преимущественно у лиц молодого возраста, что обусловлено более быстрым формированием фиброторакса и более выраженным смещением средостения у этой категории больных. Другие авторы к факторам риска относят также молодой возраст и женский пол. Эти пациенты имеют более эластичные и подвижные ткани средостения, более податливые воздухоносные пути [Grillo НС, Shepard JO, Mathisen DJ, et al. Postpneumonectomy syndrome: diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg 1992; 54:638-651].

Формирующийся рубец в плевральной полости занимает объем значительно меньший, чем удаленное легкое, и происходит резкое смещение сердца и других органов средостения в оперированную сторону с их ротацией вокруг позвоночника и своей оси. Этот синдром гораздо чаще встречается после пневмонэктомии справа: средостение вращается против часовой стрелки и смещается в сторону пневмонэктомии, что приводит к растяжению, деформации и сдавлению левого главного бронха между легочной артерией, аортой и позвоночным столбом кзади.

Постпневмонэктомический синдром является нередким состоянием, оно значительно ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. Постпневмонэктомический синдром включает симптомокомплексы, обусловленные смещением пищевода, диафрагмы и желудка (дисфагия, нарушение функции желудочно-кишечного тракта), смещением трахеи и главных бронхов (стенозы дыхательных путей с развитием стридора), ротацией и смещением сердца и магистральных сосудов (сдавление легочной артерии, вен, нестабильная гемодинамика с развитием коллаптоидных состояний).

Наиболее частым клиническим проявлением постпневмонэктомического синдрома является медиастинальная легочная грыжа, которая может занимать весь объем гемиторакса на стороне удаленного легкого. Перерастяжение легочной ткани при формировании медиастинальной грыжи является фактором риска для развития и прогрессирования буллезной эмфиземы, спонтанного пневмоторакса единственного легкого, ХОБЛ. Наиболее неблагоприятные последствия перерастяжения легочной ткани отмечаются у больных туберкулезом легких. Пневмонэктомия, выполненная при наличии очаговых, инфильтративных или деструктивных изменений в контрлатеральном легком (особенно при локализации в передне-верхних сегментах), сопровождается риском прогрессирования специфического процесса в раннем послеоперационном периоде, тем более, при ограниченных резервах послеоперационной химиотерапии у больных с лекарственно устойчивым туберкулезом. Постпневмонэктомический синдром также является фактором риска развития ранних (в сроки до 1 года) и поздних послеоперационных рецидивов деструктивного туберкулеза в единственном легком.

Однако феномен патологического смещения органов средостения и медиастинальной грыжи контрлатерального легкого нередко наблюдается вследствие болезней, индуцирующих разрушение паренхимы легкого, в частности, в результате туберкулезного процесса возникает фиброзное сморщивание и ателектаз легкого, а изменения, возникающие при этом, некоторые авторы обозначают термином «аутопневмонэктомия». Сами клинические проявления патологического постпневмонэктомического синдрома в результате фиброзного сморщивания легкого идентичны симптомокомплексу, возникающему после хирургического вмешательства. Наиболее распространенным методом устранения данного осложнения является пневмонэктомия, которая завершается установкой в плевральную полость 2 или 3 тканевых экспандеров [Lee Y, Kim НК, Lee S, Kim H, Kim J. Surgical correction of postpneumonectomy-like syndrome in a patient with a tuberculosis-destroyed lung. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Sep; 136(3):780-1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.12.035. Epub 2008 May 27].

Учитывая, что существует большое количество больных с клиническими проявлениями постпневмонэктомического синдрома после перенесенного оперативного вмешательства, а также в результате «аутопневмонэктомии», разработка эффективных своевременных малотравматичных методов профилактики данного жизнеугрожающего синдрома и повышение качества хирургического лечения больных туберкулезом является актуальной проблемой и имеет важное социальное значение.

Известны способы профилактики и лечения постпневмонэктомического синдрома, при которых предлагается хирургическая репозиция средостения с использованием силиконового пломбировочного материала и силиконовых экспандеров, заполняемых солевым раствором, которые применяются для протезирования молочной железы после мастэктомии [Jae Jun Jung, Jong Ho Cho, Hong Kwan Kim. Management of post-pneumonectomy syndrome using tissue expanders. Thoracic Cancer 2015, ISSN 1759-7706.; Wasserman K, Jamplis RW, Lash H. Postpneumonectomy syndrome. Surgical correction using Silastic implants. Chest. 1979; 75: 78-81; Shen KR1, Wain JC, Wright CD, Grillo HC, Mathisen DJ. Postpneumonectomy syndrome: surgical management and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jun;135(6): 1210-6; G. Rakovich, J. Bussieres, E. Frechette, Postpneumonectomy syndrome. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery, doi:10.1510/mmcts.2008.003475]. Для этого выполняется боковая торакотомия, когда после вскрытия плевральной полости производится расслоение фиброторакса на всем протяжении до средостения для обеспечения возможности возвращения органов средостения к средней линии. Затем для фиксации средостения в срединном положении в расслоенный фиброторакс устанавливают силиконовые имплантаты. Количество их определяется размерами плевральной полости пациента и степенью смещения органов средостения. Обычно необходимо установить 2-3 силиконовых протеза. Операцию заканчивают установкой дренажей в плевральную полость и послойным ушиванием раны.

Однако этот способ лечения имеет ряд недостатков, в частности:

- в связи с гиперкоррекцией положения средостения имеется опасность возникновения пролежней органов средостения и грудной стенки;

- наличие нескольких имплантатов в плевральной полости не физиологично;

- имеются риски миграции и несоответствующего положения имплантата, что приводит к рецидиву грыжи и необходимости повторных операций;

- силиконовые имплантаты или силиконовые тканевые экспандеры, как любое инородное тело, вызывают тканевую реакцию в виде воспаления, инкапсуляции и имеется риск гнойных осложнений с развитием плевроторакальных свищей;

- имплантаты со временем могут разрушаться и вызывать аллергические реакции.

Кроме того, известен способ устранения медиастинальной легочной грыжи, при котором торакоскопическим путем через два торакопорта (в VI межреберье по поредне-акссилярной линии и VIII межреберье по заднеаксиллярной линии) выполняется расслоение фиброторакса и мобилизация средостения, затем через отдельный межреберный разрез длиной 6 см. в IV межреберье в подмышечной области без ранорасширителя устанавливается 2 или 3 тканевых экспандера. Централизация средостения производится под контролем фиброскопии [Reed M.F., Lewis J.D. Thoracoscopic mediastinal repositioning for postpneumonectomysyndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jan; 133(1):264-5].

При стенозах главного бронха, когда они являются ведущим проявлением постпневмонэктомического синдрома и приводят к жизнеугрожающей ситуации, описаны эндоскопические способы устранения такого осложнения за счет установки эндобронхиального стента. Применяются саморасправляемые металлические стенты [Carlos А. Rombola, Pablo Leon Atance, Antonio F.H. Martinez. Left Postpneumonectomy Syndrome: Early Endoscopic Treatment. Arch Bronconeumol. 2009; 45 (12): 617-619], а также Y-образные модифицированные силиконовые стенты Дюмона [King J.E., Lau R.W., Wan I.Y., Yim A.P. Tuberculous tracheobronchial stricture causing post-pneumonectomy-like syndrome corrected by insertion of a bespoke Dumon stent. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Apr; 7(2):267-8].

Установка эндобронхиального стента - это распространенный способ экстренной помощи больным с выраженной дыхательной недостаточностью. Он позволяет временно восстановить проходимость главного бронха и улучшает функцию дыхания, поэтому установку эндобронхиалього стента рекомендуется применять в качестве моста к радикальной операции.

Однако,при грубых деформациях главного бронха стент не всегда удается установить, причем недостатком самораскрывающихся металлических стентов является сложность их удаления, а силиконовых стентов - развитие патологических грануляций, частые случаи миграции. При таком способе лечения не устраняется смещение средостения и легочная грыжа.

Помимо указанных выше, известен широко применяемый консервативный способ профилактики медиастинальной грыжи и постпневмонэктомического синдрома, заключающийся в создании умеренного отрицательного давления в остаточной плевральной полости после пневмонэктомии за счет дозированной эвакуации экссудата через микродренаж (после прекращения экссудации переходят на плевральные пункции), которое нивелируется избирательным пневмоперитонеумом и подьемом купола диафрагмы до уровня хряща IV ребра. Этот способ требует длительного пребывания больного в стационаре (3-4 месяца) до формирования прочной медиастинальной шварты и фиброторакса. В то же время, способ не исключает развития патологического симптомокомплекса смещения органов средостения в отдаленные сроки после операции [Багиров О.М. Результаты пульмонэктомии в зависимости от вариантов клинического течения туберкулеза. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канддата медицинских наук. 1987; К.В. Токаев, В.К. Лебедев, В.А. Ованов. К вопросу о дренировании плевральной полости после пульмонэктомии. В кн.: Современная хирургия туберкулеза и других заболеваний легких. - М., 1979, с. 45-49].

К известным относится и способ хирургической профилактики постпневмонэктомического синдрома [RU 2428942, С2, А61В 17/00, 20.09.2011], характеризующийся тем, что операцию проводят через 3-4 недели после пневмонэктомии после предварительного установления наличия или отсутствия в единственном оставшемся легком туберкулезных очагов; на оперированной стороне выполняют разрез длиной 5-8 см паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка третьего грудного позвонка, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, часть трапециевидной широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы, частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороны и кнаружи, образуя полость для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом, в эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны через торакопорт вводят видеоторакоскоп, под контролем которого выполняют все дальнейшие манипуляции, расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, открывая доступ к задним отрезкам ребер, выполняют последовательно частичную декостацию ребер, начиная с IV ребра, электроножом рассекают надкостницу по его наружной поверхности, полностью очищают ребро от надкостницы и межреберных мышц без вскрытия плевральной полости, рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку четвертого грудного позвонка, костными кусачками перекусывают шейку ребра вместе с поперечным отростком грудного позвонка, а затем - по передне-подмышечной линии и удаляют, аналогично рассекают надкостницу III ребра и очищают его от мышц и надкостницы, после пересечения сухожилий и связок вокруг головки ребра и поперечного отростка третьего грудного позвонка шейку ребра перекусывают вместе с поперечным отростком позвонка, ребро частично удаляют кпереди до хрящевой части, аналогичным образом выполняют частичное удаление II ребра, затем рассекают надкостницу по наружному краю I ребра, очищают его нижнюю поверхность от надкостницы и межреберных мышц, после чего при наличии в единственном легком туберкулезных очагов рассекают сухожилия и связки в области головки, перекусывают ее без захвата поперечного отростка первого грудного позвонка, задний отрезок ребра захватывают крючком, отводя книзу и на себя, очищают от надкостницы верхнюю и внутреннюю поверхности ребра, перекусывают кпереди по границе с хрящевой частью и удаляют, а при отсутствии туберкулезных очагов в единственном легком мобилизуют купол плевры в экстрафасциальном слое от подключичных сосудов до уровня II ребра, оставляя при этом I ребро, затем в экстраплевральную полость через микроирригатор вводят медленно рассасывающийся пломбировочный материал, рану герметично ушивают, в послеоперационном периоде производят удаление экссудата из плевральной полости, а в экстраплевральную полость ежедневно вводят растворы антибиотиков, через 1-1,5 месяца микроирригатор удаляют.

Этот способ является наиболее близким по своей сущности к предложенному и может быть выбран в качестве прототипа.

Этот способ характеризуется относительно малой травматичностью, минимальным риском развития послеоперационных осложнений и хорошим косметическим эффектом без видимой деформации грудной клетки.

Однако, наиболее близкое техническое решение имеет и ряд существенных недостатков, к которым относятся необходимость повторного хирургического вмешательства и анестезиологическое пособие, возможность того, что операционная травма может вызывать довольно выраженный и длительный болевой синдром, наличие фактора психологической травмы, поскольку предстоящее торакопластическое вмешательство пугает инвалидизацией и ограничением физической активности.

Таким образом, наиболее близкое техническое решение обладает относительно низким качеством и эффективностью хирургического лечения.

Задача, которая решается в предложенном изобретении, направлена на повышение качества и эффективности хирургического лечения с целью профилактики постпневмонэктомического синдрома и получения на этой основе выраженного и стойкого клинического эффекта при минимальном риске послеоперационных осложнений и малой травматичности.

Технический результат, который достигается при реализации предложенного способа, заключается в повышении качества и эффективности хирургического лечения больных туберкулезом и другими заболеваниями органов дыхания и профилактике постпневмонэктомического синдрома с целью получения выраженного и стойкого клинического эффекта при минимальном риске послеоперационных осложнений и малой травматичности.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что в способе, характеризующемся тем, что выполняют боковую торакотомию в 4 или 5 межреберье, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, легкое выделяют до корня, легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены дважды перевязывают и пересекают, прошивают главный бронх в дистальной части, выполняют пневмонэктомию, после удаления легкого производят реампутацию культи бронха на уровне устья, ушивают боковую стенку трахеи ручными швами атравматичной нитью, проверяют герметичность шва культи бронха при раздувании легкого под повышенным давлением и одновременно оценивается размер и границы легочной грыжи, после чего на сниженном дыхательном объеме производят медиастинопластику, при которой на медиастинальную плевру между перикардом и грудной стенкой накладывают Z-образные швы с целью ликвидации грыжевого мешка и фиксируют перикард последующими П-образными швами к грудной стенке по парастернальной линии с целью устранения грыжевых ворот.

На чертежах представлены:

фиг. 1 - переднее средостение после удаления легкого с обозначением границы грыжевых ворот;

фиг. 2 - переднее средостение после удаления легкого, где виден грыжевой мешок;

фиг. 3 - переднее средостение после медиастинопластики.

На чертежах обозначены:

1 - перикард, 2 - передняя грудная стенка, 3 - грыжевые ворота, 4 - грыжевой мешок, 5 - швы после медиастинопластики.

Предложенный способ профилактики постпневмонэктомического синдрома реализуется следующим образом.

Выполняются последовательно следующие операции, которые иллюстрируются фото, представленными на фиг. 1-3.

Выполняют боковую торакотомию в 4 или 5 межреберье, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, легкое выделяют до корня, легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены дважды перевязывают и пересекают, прошивают главный бронх в дистальной части, выполняют пневмонэктомию. После удаления легкого производят реампутацию культи бронха на уровне устья, ушивают боковую стенку трахеи ручными швами атравматичной нитью, проверяют герметичность шва культи бронха при раздувании легкого под повышенным давлением и одновременно оценивают размер и границы легочной грыжи, после чего на сниженном дыхательном обьеме производят медиастинопластику, при которой на медиастинальную плевру между перикардом и грудной стенкой накладывают Z-образные швы с целью ликвидации грыжевого мешка и фиксируют перикард последующими П-образными швами к грудной стенке по парастернальной линии с целью устранения грыжевых ворот.

Предлагаемый способ использован в ФГБНУ ЦНИИТ. Всего прооперировано 5 пациентов (добровольцев) в возрасте от 28 до 59 лет по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Послеоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационной летальности не было. Во всех 5 случаях лечения постпневмонэктомического синдрома удалось ликвидировать его проявления.

Таким образом, благодаря усовершенствованию известного способа предложенное изобретение позволяет получить следующий технический результат:

- исключается фактор перерастяжения оставшихся отделов единственного легкого;

- снижается риск послеоперационного рецидива деструктивного туберкулеза в единственном легком;

- исключается необходимость в повторном хирургическом вмешательстве и анестезии.

- послеоперационный период после пневмонэктомии протекает без каких-либо особенностей, так как нет дополнительной травматизации тканей.

Требуемый технический результат достигается за счет:

- репозиции легочной ткани в плевральную полость;

- инвагинирующих Z-образных швов на плевральный грыжевой мешок и клетчатку средостения;

- устранения грыжевых ворот за счет П-образных атравматичных швов, фиксирующих перикард к передней грудной стенке по парастернальной линии.

Источники информации, принятые во внимание

1. Багиров О.М. Результаты пульмонэктомии в зависимости от вариантов клинического течения туберкулеза. Автореф. канд. дис. 1987.

2. Гиллер Д.Б. и соавт. Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома. Патент на изобретение RU 2428942. Опубликовано: 20.09.2011.

3. К.В. Токаев, В.К. Лебедев, В.А. Ованов К вопросу о дренировании плевральной полости после пульмонэктомии В кн.: Современная хирургия туберкулеза и других заболеваний легких. М., 1979, с. 45-49.

4. Grillo НС, Shepard JO, Mathisen DJ, et al. Postpneumonectomy syndrome: diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg 1992; 54:638-651.

5. Lee Y, Kim HK, Lee S, Kim H, Kim J. Surgical correction of postpneumonectomy-like syndrome in a patient with a tuberculosis-destroyed lung. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Sep; 136(3):780-1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.12.035. Epub 2008 May 27.

6. Jae Jun Jung, Jong Ho Cho, Hong Kwan Kim. Management of postpneumonectomy syndrome using tissue expanders. Thoracic Cancer 2015, ISSN 1759-7706.

7. Wasserman K, Jamplis RW, Lash H. Postpneumonectomy syndrome. Surgical correction using Silastic implants. Chest. 1979; 75: 78-81.

8. Shen KR1, Wain JC, Wright CD, Grillo HC, Mathisen DJ. Postpneumonectomy syndrome: surgical management and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jun; 135(6): 1210-6.

9. G. Rakovich, J. Bussieres, E. Frechette, Postpneumonectomy syndrome. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery, doi:10.1510/mmcts.2008.003475.

10. Reed M.F., Lewis J.D. Thoracoscopic mediastinal repositioning for postpneumonectomysyndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jan; 133(1):264-5.

11. Carlos A. Rombola, Pablo Leon Atance, Antonio F.H. Martinez. Left Postpneumonectomy Syndrome: Early Endoscopic Treatment. Arch Bronconeumol. 2009; 45 (12): 617-619).

12. King J.E., Lau R.W., Wan I.Y., Yim A.P. Tuberculous tracheobronchial stricture causing post-pneumonectomy-like syndrome corrected by insertion of a bespoke Dumon stent. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Apr; 7(2):267-8.).

13. Quillin SP, Shackelford GD. Postpneumonectomy syndrome after left lung resection. Radiology. 1991; 179: 100-2.