Способ профилактики геморрагических осложнений при хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может применяться в качестве профилактики геморрагических осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом.

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии характерна наличием новообразованных сосудов сетчатки, которые способствуют возникновению преретинальных кровоизлияний и способны привести к тяжелым осложнениям, вплоть до стойкой потери зрения.

На современном этапе офтальмологии наиболее эффективным методом лечения ПДР является интравитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости одним из заместителей стекловидного тела (СТ). Каждый из заместителей СТ имеет свои достоинства и недостатки, но для лечения пролиферативной стадии диабетической ретинопатии ведущим до настоящего времени остается силиконовое масло. Во время силиконовой тампонады масло прижимает сетчатку и новообразованные сосуды к подлежащим оболочкам и создает условия для формирования хориоретинальных спаек.

Однако часто тампонирующей силы силиконового масла может быть недостаточно для прижатия хрупких новообразованных сосудов, особенно у пациентов с артериальной гипертензией. В этом случае в послеоперационном периоде, особенно в раннем, на первые сутки после операции, велика вероятность возникновения геморрагических осложнений, в частности, преретинальных кровоизлияний, которые зачастую не рассасываются бесследно, а превращаются в грубые шварты. Впоследствии эти шварты оказывают тракционное воздействие на сетчатку и могут быть причиной развития отслойки сетчатки. Появление же кровоизлияний в фовеолярной области может привести к снижению остроты зрения.

Устранение вышеперечисленных осложнений значительно удлиняет реабилитацию больных, что имеет большое значение в условиях многоэтапности витреоретинальной хирургии.

В связи с этим вопросы профилактики геморрагических осложнений в послеоперационном периоде в хирургии ПДР остаются очень актуальными.

Известен метод профилактики геморрагических осложнений при хирургическом лечении ПДР (Д.О. Шкворченко, О.В. Каштан, И.Г. Осокин. Профилактика геморрагических осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестник НГУ, 2011, том 9, выпуск 4, с. 68-72), предусматривающий использование управляемой артериальной гипотонии в качестве компонента анестезиологического пособия и тампонаду витреальной полости газо-воздушной смесью. Однако данный метод имеет следующие недостатки: предотвращение только интраоперационных геморрагических осложнений, так как уровень периферического артериального давления снижается только на время операции, а также способ технически сложен, требует наличия определенных антигипертензивных препаратов, постоянного мониторинга артериального давления с применением специальной аппаратуры, непрерывного участия анестезиолога в процессе операции и сестры-анестезистки.

В случае же необходимости тампонады витреальной полости силиконовым маслом в ходе эндовитреального вмешательства у пациентов с ПДР известные методики (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия, М., 2003, Жигулин А.В. Эффективность хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, Научно-практический журнал «Современные технологии в офтальмологии», №2(6)/2015, с. 82-84), не предусматривают профилактику геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.

Как известно, остановить имеющееся кровотечение из сосудов или предотвратить возможные кровотечения можно, подняв уровень внутриглазного давления (ВГД). Однако повышение ВГД на длительный срок может вызвать атрофию зрительного нерва или острые нарушения кровообращения в глазу, что, в свою очередь, приведет к стойкой потере зрения. Поэтому тампонада витреальной полости силиконовым маслом должна быть выполнена до нормотонии, не допуская наступления гипертензии.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что на заключительном этапе операции, после тампонады витреальной полости силиконовым маслом в него вводится небольшое количество («пузырек») стерильного воздуха, создающий контролируемую гипертензию на короткое время. Стерильный воздух небольшого объема, введенный в витреальную полость в конце операции, рассасывается в силиконовом масле в течение первых часов после операции, нормализуя тем самым ВГД. Этого времени достаточно для достижения надежного гемостаза и предотвращения геморрагических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Объем вводимого воздуха контролируется пальпаторно до создания легкой гипертензии, и отфальмоскопически, не допуская пульсации центральной артерии сетчатки.

Технический результат, достигаемый при использовании изобретения, заключается в повышении эффективности лечения за счет снижения послеоперационных осложнений, а именно:

- предотвращении возможных геморрагических осложнений, в частности преретинальных кровоизлияний и отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде;

- снижении риска возникновения пролиферативных процессов в позднем послеоперационном периоде,

- сокращении сроков зрительной и социальной адаптации пациентов;

- простоте выполнения способа, отсутствии необходимости использования дополнительного оборудования и инструментов.

Способ осуществляется следующим образом:

Выполняют трехпортовую субтотальную витрэктомию по стандартной методике, осуществляют необходимые манипуляции на сетчатке (удаление шварт, глиоза, эпиретинальных мембран. и т.п.), эндолазерную коагуляцию и производят тампонаду витреальной полости силиконовым маслом плотностью 1000 сантистокс. Затем, на заключительном этапе операции, перед удалением последнего порта, через него вводят в силиконовое масло небольшой объем стерильного воздуха, контролируемый пальпаторно, до создания легкой гипертензии, и офтальмоскопически, не допуская пульсации центральной артерии сетчатки.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами:

Пример 1.

Пациентка С., 1950 г.р., А/к №15080532. Сахарный диабет II типа.

До операции: Vis OD=0,05 с корр. ОД; Vis OS=0,01 н/к

ВГД - OD=19,0 мм рт.ст.; OS=21,0 мм рт.ст.:

Ds: OS - тракционная отслойка сетчатки, гемофтальм

OU - пролиферативная диабетическая ретинопатия

Пациентке выполнена операция: OS: закрытая субтотальная витрэктомия + эндолазеркоагуляция + тампонада силиконовым маслом. В конце операции в силиконовое масло был введен небольшой объем стерильного воздуха в соответствии с предлагаемым способом.

После операции: Vis OD=0,05 с корр. 0,1. OS=0,02 н/к

ВГД OD=20,0 мм рт.ст.; OS=23,0 мм рт.ст.

На первые сутки после операции преретинальных кровоизлияний не выявлено. Через 1 месяц после операции витреальная полость заполнена силиконом, геморрагий и пролиферации нет, сетчатка прилежит на всем протяжении.

Пример 2.

Пациентка М., 1989 г.р., АК №15031151. Сахарный диабет I типа.

До операции: Vis OD=0,03 с корр. 0,55; Vis OS=pr.l. cetra

ВГД - OD=20,0 мм рт.ст.; OS=19,0 мм рт.ст.:

Ds: OS - тракционная отслойка сетчатки, гемофтальм

OU - пролиферативная диабетическая ретинопатия

Пациентке выполнена операция: OS: закрытая субтотальная витрэктомия + эндолазеркоагуляция + тампонада силиконовым маслом. В конце операции в силиконовое масло был введен небольшой объем стерильного воздуха в соответствии с предлагаемым способом.

После операции: Vis OD=0,03 с корр. 0,55; OS=0,03 н/к

ВГД OD=18,0 мм рт.ст.; OS=22,0 мм рт.ст.

На первые сутки после операции преретинальных кровоизлияний не обнаружено. При осмотре через 1 месяц после операции полость стекловидного тела заполнена силиконом, сетчатка прилежит на всем протяжении, геморрагий и пролиферации нет.

Данный способ профилактики геморрагических осложнений в хирургии ПДР был использован у 47 пациентов. В послеоперационном периоде у всех пациентов преретинальных кровоизлияний и пролиферативных процессов обнаружено не было.

Таким образом, предложенный способ является надежной мерой профилактики геморрагических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии.