Способ лечения макулярного отека у пациентов с сосудистой патологией сетчатки

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может найти применение при лечении макулярного отека у пациентов с венозной, артериальной ретинальной окклюзией, диабетической ретинопатией (НДПР, ППДР).

Известен способ лечения макулярных отеков различного генеза (патент №2393824 С1, МПК A61F 9/00, А61М 1/34, A61K 39/44, А61Р 27/02, опубл. 10.07.2010 г., бюл. 19), включающий 6 сеансов обменного плазмофореза с интервалом в 2 дня. После его окончания дополнительно проводят однократное интравитреальное введение антивазопролиферативного препарата авастин в дозе 1,25 мг или люцентис в дозе 0,5 мг.

Недостатками способа являются:

1. повышение внутриглазного давления,

2. эндофтальмит,

3. необходимость многократного введения авастина, люцентиса у пациентов с высоким диффузным кистозным макулярным отеком,

4. общие осложнения - инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, приступы стенокардии напряжения,

5. высокая стоимость препарата.

Плазмофорез также не является безопасным и показан только определенным пациентам, которых также необходимо предварительно тщательно исследовать гемостаз на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА). Травмирует форменные элементы крови, а также возникает опасность тромбозов. Опасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом С.

Известен способ лечения заболеваний сетчатой оболочки глаза при сахарном диабете (патент №2452443 С1, МПК A61F 9/007, опубл. 10.06.2012, бюл. 16). Вводят лекарственное средство в витреальную полость глаза. Проводят лазеркоагуляцию сетчатки. При этом в качестве лекарственного средства используют ранибизумаб, который в дозе 0,4 мг вводят в лентико-макулярный канал стекловидного тела. Лазеркоагуляцию проводят при мощности лазерного излучения 100-200 мВт, экспозиции 0,1-0,2 секунды, диаметре пятна 200-300 мкм. Количество коагулятов при этом составляет 250-300.

Недостатками являются:

1. повышение внутриглазного давления,

2. эндофтальмит,

3. необходимость многократного введения люцентиса у пациентов с высоким диффузным кистозным макулярным отеком,

4. опасность инсульта головного мозга, инфаркта миокарда, приступы стенокардии напряжения,

5. лазеркоагуляция сетчатки дополнительно повреждает патологически измененный пигментный эпителий сетчатки у пациентов с макулярными отеками,

6. высокая стоимость препарата.

Данный способ показан только при лечении плоских фокальных макулярных отеков, он не восстанавливает нормальный потенциал эндотелия сосудов сетчатки; поэтому полного регресса отека не достигается, происходит местное воздействие на пигментный эпителий сетчатки, при этом подавляются не все изоформы VEGF. У пациентов с пролиферативной ретинопатией в стекловидном теле и во влаге передней камеры низкие показатели VEGFA и высокие показатели PEDF. Поэтому введение ингибиторов ангиогинеза еще более подавляет VEGFA, который выполняет функции провоспалительного цитокина и является прокоагулянтом. Таким образом, создаются предпосылки к тромбообразованию и аутоиммунному воспалению, как на местном уровне, так и в организме в целом.

Известен способ лечения макулярных отеков различного генеза (Игнатова Н.В. Местное введение глюкокортикостероидов при макулярном отеке различного генеза: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.08. - М, 2008.), заключающийся в субтеноновом введении высоких доз триамцинолона на коллагеновой гемостатической губке в послеоперационном периоде.

Недостатками являются:

1. повышение внутриглазного давления,

2. повышение склонности к тромбообразованию,

3. кортикостероиды - контринсулярные гормоны, повышающие содержание глюкозы в крови,

4. необходимость повторного введения триамцинолона,

5. осложнения - эндофтальмит.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению является способ лечения глазных болезней (патент №2198641 С2, МПК A61F 9/008, A61K 38/33, опубл. 20.02.2003 г.). Воздействие на глаз осуществляется в виде комбинации лазерной терапии - лазерстимуляции или лазеркоагуляции и введения даларгина. Лазерстимуляцию осуществляют на фоне инъекций раствора даларгина под конъюнктиву, а при лазеркоагуляции раствор вводят под конъюнктиву через 1-3 суток после окончания лазеротерапии. При поражении сетчатки и диска зрительного нерва даларгин вводят парабульбарно. Введение даларгина осуществляется в виде 0,1%-ного раствора путем инъекций по 0,3-0,7 мл в течение 10-15 суток.

Недостатками являются:

1. отсутствие прямого воздействия на эндотелий сосудов,

2. увеличение проницаемости микроциркуляторного русла сетчатки,

3. возможность лечения только фокальных плоских макулярных отеков.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения макулярных отеков у пациентов с сосудистой патологией сетчатки.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения макулярного отека у пациентов с сосудистой патологией сетчатки, используют субпороговую лазерную коагуляцию сетчатки в виде «фокальной решетки» макулярной области. ЛКС сочетается с медикаментозным лечением, включающим введение даларгина 0,3-0,5 мл под конъюнктиву или парабульбарно в течение 5-10 дней до и после лазерной коагуляции, а также введение Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ внутримышечно в течение 10 дней перед лазерной коагуляцией и Вессел Дуэ Ф 250 ЛЕ или Сулодексид 250 ЛЕ перорально 2 раза в день в течение 30 дней после лазерокоагуляции.

Изобретение поясняется графическими материалами, где на фиг. 1 показана динамика отека сетчатки макулы в зависимости от комплексного лечения (достоверное различие с нормой р≤0,05); на фиг. 2, 3 - глазное дно и оптическая когерентная томография (ОКТ) пациента с ППДР с плоским диффузным кистозным диабетическим макулярным отеком (ДМО), до лечения и лазерной коагуляции (ЛК); на фиг. 4, 5 - глазное дно и ОКТ макулы пациента с ППДР с разрешающимся ДМО после комплексного лечения; фиг. 6, 7 - глазное дно и флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) пациента в начале лечения после ЛК; фиг. 8, 9 - глазное дно и ОКТ пациента с частичным тромбозом верхне-височной ветви центральной вены сетчатки (ЦВС), с плоским фокальным кистозным макулярным отеком, после лечения спустя 1,5 мес; фиг. 10, 11 - глазное дно и ОКТ пациента с частичным тромбозом верхне-височной ветви ЦВС, с фокальным плоским кистозным макулярным отеком, после лечения и ЛК спустя 3 мес; фиг. 12, 13 - глазное дно и ОКТ пациента с разрешившимся частичным тромбозом верхне-височной ветви ЦВС и с разрешившимся фокальным макулярным отеком, после лечения и ЛК спустя 6 мес; фиг. 14, 15 - глазное дно и ФАГ пациентки с ретинальной артериальной окклюзией нижне-височной ветви центральной артерии сетчатки (ЦАС) до лечения; фиг. 16, 17 - глазное дно и ОКТ пациентки с частичной атрофией зрительного нерва, центральной макулодистрофией после комплексного лечения.

Способ лечения макулярного отека у пациентов с сосудистой патологией сетчатки осуществляют следующим образом: пациентам с макулярным отеком на фоне диабетической ретинопатии, венозной и артериальной ретинальной окклюзии перед и после лазерной коагуляции (ЛК) проводят комплексное консервативное лечение. Схема лечения: введение даларгина 0,3-0,5 мл под конъюнктиву или парабульбарно в течение 5-10 дней до и после лазерной коагуляции. При снижении нижнего предела даларгина эффект проявляется слабо, а при превышении верхнего предела возможно воздействие даларгина на другие органы, что является нежелательным.

Также до ЛК осуществляют введение Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ внутримышечно в течение 10 дней, при этом после ЛК переходят на Вессел Дуэ Ф 250 ЛЕ или Сулодексид 250 ЛЕ перорально 2 раза в день в течение 30 дней. Вессел Дуэ Ф и Сулодексид основаны на действующем веществе - сулодексиде - и являются по своей сути одним и тем же препаратом.

Лазерная коагуляция сетчатки в виде "фокальной решетки" макулярной области выполнялись на лазерной установке фирмы «NiDEK» (Япония) Nd:YAG λ=532 нм. Лазерная коагуляция сетчатки проводилась с линзой Гольдмана, в амбулаторных условиях, после медикаментозного мидриаза, под местной анестезией. Коагуляция проводилась с использованием длины волны 532 нм.

Субпороговая лазерная коагуляция сетчатки проводилась с предварительным тестированием интенсивности лазерных ожогов назальнее диска зрительного нерва (ДЗН) 2-4 лазерными коагулятами с экспозицией 0,2 сек и диаметром пятна 200 мкм с мощностью 120-140 мВт. С каждым последующим коагулятом мощность уменьшалась на 10-20 мВт до получения едва видимого коагулята. Этим способом определялась мощность лазерного воздействия, являющаяся основной для дальнейшего проведения субпороговой лазерной коагуляции в виде "фокальной решетки".

Следующий этап субпороговой лазерной коагуляции "фокальной решетки" заключался в нанесении 2-3 рядов лазерных коагулятов, располагающихся парафовеально с захватом края аваскулярной зоны, диаметром пятна 50-100 мкм и средней мощностью 60-120 мВт. Временную экспозицию уменьшали с 0,2 сек до 0,1 сек.

При сохранении остаточного макулярного отека ЛК выполнялась повторно в том же режиме.

Субпороговая лазерная коагуляция сетчатки в виде "фокальной решетки" позволяет подобрать индивидуальную величину мощности лазерного воздействия в каждом конкретном случае. Это играет важную роль при выполнении лазерной коагуляции сетчатки пациентов с макулярными отеками, чьи энергетические параметры в целом и мощности в частности имеют непосредственную зависимость от степени пигментации сетчатки, ее толщины и степени снижения прозрачности оптических сред.

Ниже приведены примеры применения комплексного лечения и лазерной коагуляции макулярных отеков у пациентов с сосудистой патологией сетчатки.

Клинический пример 1. Лечение плоского диффузного макулярного отека у пациента с препролиферативной диабетической ретинопатией.

С помощью оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ) выявили плоский диффузный отек сетчатки толщиной до 300 мкм, твердые экксудаты в сетчатке. Для улучшения микроциркуляции и функции нейроэпителия сетчатки ввели даларгин в виде 0,1%-ного раствора 0,5 мл под конъюнктиву №5 до ЛКС; а также Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ внутримышечно №5 для нормализации потенциала эндотелия сосудов. После этого провели лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) - в виде субпороговой «фокальной решетки» на лазерной установке «NIDEK» (Япония) Nd:YAG, λ=532 нм по предложенной методике с параметрами: диаметр коагулятов 100 мкм, экспозиция - 0,1-0,15 сек, количество коагулятов - 200. После ЛКС проводили инъекции даларгина под конъюнктиву, количество раствора на одну инъекцию составила 0,5 мл. Курс лечения продолжался 10 суток для получения выраженного положительного эффекта. Сулодексид в капсулах по 250 ЛЕ препарата перорально 2 раза в день - 30 дней, также после ЛКС. В результате проведенного комплексного консервативного лечения и ЛКС произошло улучшение зрительной функции на 0,3, уменьшилась толщина сетчатки на 75 мкм (фиг. 1).

Высокая и достоверная корреляция показателей эндотелиальной дисфункции с толщиной сетчатки в макуле после комплексного консервативного лечения ДМО в сочетании с ЛК (0,89-0,84) свидетельствует о правильно выбранной тактике лечения (фиг. 2-5).

Клинический пример 2. Лечение фокального плоского кистозного макулярного отека у пациента с частичным тромбозом верхне-височной ветви ЦВС (Фиг. 6-13).

С помощью оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ) выявляют плоский фокальный с мелкими кистозными полостями отек сетчатки толщиной до 224-428 мкм. Для улучшения микроциркуляции и функции нейроэпителия сетчатки вводили даларгин в виде 0,1%-ного раствора 0,5 мл парабульбарно №5 до ЛКС; а также Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ, внутримышечно №10 для нормализации потенциала эндотелия сосудов. После этого осуществляется лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) - в виде субпороговой «фокальной решетки» на лазерной установке «NIDEK» (Япония) Nd:YAG, λ=532 нм по предложенной методике с параметрами: диаметр коагулятов 100 мкм, экспозиция - 0,1-0,15 сек, количество коагулятов - 400. После ЛКС продолжали инъекции даларгина парабульбарно, количество раствора на одну инъекцию может составлять 0,5 мл. Курс лечения продолжался 10 суток для получения выраженного положительного эффекта. Сулодексид в капсулах по 250 ЛЕ препарата перорально 2 раза в день - 30 дней, также после ЛКС. В результате проведенного комплексного консервативного лечения и ЛКС произошло улучшение зрительной функции на 0,5, уменьшилась толщина сетчатки на 62 мкм.

Клинический пример 3 (Фиг. 14-17). Лечение острой непроходимости нижнее-височной ветви ЦАС.

С помощью оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ) выявили плоский диффузный отек сетчатки толщиной до 280 мкм в сетчатке. Для улучшения микроциркуляции и функции нейроэпителия сетчатки ввели даларгин 0,5 мл парабульбарно №5 до ЛКС; а также Вессел Дуэ Ф600 ЛЕ, внутримышечно №10 для нормализации потенциала эндотелия сосудов. После этого осуществили лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) - в виде субпороговой «фокальной решетки» на лазерной установке «NIDEK» (Япония) Nd:YAG, λ=532 нм по предложенной методике с параметрами: диаметр коагулятов 100 мкм, экспозиция - 0,1-0,15 сек, количество коагулятов - 200. После ЛКС продолжили инъекции даларгина парабульбарно, количество раствора на одну инъекцию составляет 0,5 мл №5. Сулодексид в капсулах по 250 ЛЕ перорально 2 раза в день - 30 дней, также после ЛКС. В результате проведенного комплексного консервативного лечения и ЛКС произошло улучшение зрительной функции на 0,2, уменьшилась толщина сетчатки на 100 мкм. Спустя 3 месяца после острой артериальной ретинальной окклюзии необходим повторный курс даларгина по вышеуказанной схеме.