Способ профилактики развития острых тромбозов брахиоцефальных артерий и ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной неврологии, и может быть использовано для профилактики развития острых тромбозов брахиоцефальных артерий и ишемического инсульта при постоянной, персистирующей и пароксизмальной форме мерцательной аритмии.

Исследования последних десятилетий продемонстрировали, что 22-39% случаев нарушения мозгового кровообращения являются кардиоэмболическими (Bogousslavsky J., Melle G.V., Regli F. The Lausanne Stroke Study: analysis of 1000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988; 19:1083-92; Petty G.W., Brown R.D., Whisnant J.P. et al. Ischemic stroke subtypes. A populationbased study of functional outcome, survival and recurrence. Stroke 2000; 31:1062-8; Urbinelli R., Bolard P., Lemesle M. et al. Stroke patterns in cardio-embolic infarction in a population-based study. Neurol Res 2001; 23:309-14).

Среди многообразия причин кардиогенной эмболии ведущее место занимает неревматическая фибрилляция предсердий (Norris J.M., Frogatt G.M., Hachinski V.C. Cardiac arrhythmias in acute stroke. Stroke 1978; 9:392-6; Britton M., de Faire U., Helmer C. et al. Arrhythmias in patients with acute cerebrovascular disease. Act Med Scand 1979; 205:425-8; Corbalan R., Arriagada D., Braun S. et al. Risk factors for systemic embolism in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Am Heart J 1992; 24:149-53).

По данным A.B. Фонякина, Л.А. Гераскиной (Кардиогенные инсульты / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - №1. - С. 23-28), лидирующие позиции занимает пароксизмальная фибрилляция предсердий, которая была зарегистрирована как изолированное кардиальное нарушение у 22,1% больных кардиоэмболическим инсультом, тогда как постоянная форма в качестве единственной причины инсульта была выявлена лишь у 9,6% пациентов (А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина / Стратификация причин кардиоэмболического инсульта // Неврологический журнал. - 2002. - №2. - С. 8-11). Это может быть обусловлено, с одной стороны, сходной частотой тромбообразования, а с другой - различными обстоятельствами, способствующими собственно эмболизации. При пароксизмальной мерцательной аритмии условия, предрасполагающие к эмболическому событию, создаются, как правило, после восстановления синусового ритма, когда возобновившееся сокращение ушка левого предсердия вызывает отрыв находящегося в нем тромботического материала и его поступление в кровоток. При постоянной форме мерцательной аритмии, характеризующейся постоянной акинезией ушка левого предсердия, отсутствует механическое воздействие на тромб, поэтому риск эмболических событий может быть ощутимо меньше (А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина / Сравнительная оценка постоянной и пароксизмальной фибрилляции предсердий в патогенезе кардиоцеребральной эмболии // Кардиология. - 2002. - №7. - С. 4-6).

При проспективном исследовании историй болезней пациентов, находящихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 2014 г. по 2015 г., чреспищеводная эхокардиография была выполнена 33 пациентам с дилатацией левого предсердия. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа (16 пациентов): пациенты с постоянной и пароксизмальной формой мерцательной аритмии (7 пациентов), у 8 нормосистолическая форма, у 3 пациентов тахисистолическая форма и у 6 пациентов брадисистолическая форма мерцания предсердий. Вторая группа (17 пациентов): пациенты с митральной недостаточностью 2-3 степени, у которых также выявлена дилатация левого предсердия. Гипокинез ушка левого предсердия (УЛП) выявлен у всех пациентов из двух групп. Таким образом, гипокинез ушка левого предсердия происходит за счет увеличения объема левого предсердия, а не за счет мерцания предсердия. При пароксизмальной форме мерцания предсердий и у остальных пациентов двух групп в ушке левого предсердия тромбов не выявлено.

Известны способы профилактики инсульта: хирургическое удаление, перевязка, клипирование. Эти подходы рекомендованы и применяются при сопутствующих кардиохирургических вмешательствах и не подходят для широкого круга больных. Наибольший интерес в связи с этим приобретает метод эндоваскулярного вмешательства на УЛП (О.Н. Ганеева / Окклюзия ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2014. - №4. - С. 104-112).

Главный принцип данного подхода заключается в механической изоляции ушка левого предсердия как основной тромбогенной полости из общего кровотока. Как правило, это достигается при помощи имплантации специальных устройств - окклюдеров, разработанных специально для ушка левого предсердия.

Недостатки данного метода:

- нет четких показаний для установки окклюдера (установка всем пациентам с мерцательной аритмией является экономически невыгодной, так как не у всех пациентов с мерцательной аритмией возникают тромбозы брахиоцефальных артерий и ишемические инсульты);

- тромбы при постоянной мерцательной аритмии образуются не только в ушке левого предсердия, но и в других отделах;

- данный метод был «построен» на основании концепции гипокинеза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии.

Широко известен способ профилактики тромбоэмболических осложнений - назначение больному антикоагулянтов.

Однако в наблюдениях Framingham выявлено, что частота осложнений в виде ишемического инсульта значительно увеличивается с возрастом пациента несмотря на постоянный прием антикоагулянтов

Таким образом, можно сделать вывод, что даже постоянный прием антикоагулянтов не является абсолютной профилактикой тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий.

Проведенное исследование показывает, что не все механизмы тромбообразования в левом предсердии ясны или могли быть объяснены только анатомическими факторами (В.А. Люсов, Е.В. Колпаков / Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты // ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - С. 208-212).

По данным собственных исследований установлено, что у всех пациентов с острым тромбозом брахиоцефальных артерий и с ишемическим инсультом на фоне мерцательной аритмии имелись множественные паузы более 2 секунд в сочетании с артериальной гипертензией. Таким образом, формирование тромба происходит во время остановки сердца на фоне артериальной гипертензии.

На сегодняшний день не существует единой концепции формирования тромбов при мерцательной аритмии, и по этой причине нет патогенетической профилактики острых тромбозов брахиоцефальных артерий и ишемического инсульта при мерцательной аритмии, что подтверждается наблюдениями Framingham (частота осложнений в виде ишемического инсульта значительно увеличивается с возрастом пациента несмотря на постоянный прием антикоагулянтов) (В.А. Люсов, Е.В. Колпаков / Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты // ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - С. 208-212).

При проспективном исследовании показателей кардиомониторов и историй болезней пациентов, находящихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 2014 г. по 2015 г., острые тромбозы брахиоцефальных артерий и ишемические инсульты при постоянной, персистирующей и пароксизмальной формах мерцательной аритмии выявлены у 77 пациентов. Постоянная форма мерцательной аритмии выявлена у 40 пациентов, пароксизмальная форма выявлена у 28 пациентов, а персистирующая форма у 9 пациентов. У всех пациентов была выявлена гипертоническая болезнь 3 ст. При анализе суточного кардиомониторирования у всех пациентов в острый период заболевания выявлены паузы более двух секунд. У пациентов с пароксизмальной формой паузы были выявлены во время эпизода смены синусового ритма на нормо- или тахисистолическую форму мерцательной аритмии.

Исследования историй болезней пациентов, находящихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 2014 г. по 2015 г., показали, что у 23 пациентов были установлены кардиостимуляторы по поводу брадикардии. Срок использования кардиостимуляторов у данных пациентов на момент госпитализации от 4 до 7 лет. У всех пациентов в течение года после имплантации кардиостимулятора развилась мерцательная аритмия. Данные пациенты поступили в стационар с диагнозом транзиторная ишемическая атака, однако при компьютерной томографии головного мозга патологии не выявлено. При триплексном исследовании брахиоцефальных артерий тромбов не выявлено. Кардиомониторирование показало отсутствие пауз более двух секунд. Из этого следует, что у пациентов, которым был установлен кардиостимулятор, острых тромбозов брахиоцефальных артерий и ишемического инсульта при мерцательной аритмии не было выявлено.

Нами впервые предложен способ профилактики развития острых тромбозов брахиоцефальных артерий и ишемического инсульта при мерцательной аритмии. Он заключается в том, что пациентам с мерцательной аритмией и выявленной при электрокардиографическом мониторировании паузой длительностью более двух секунд, а также пациентам, имеющим в анамнезе подтвержденный ишемический инсульт, устанавливают частоту сердечных сокращений не ниже 55 импульсов в минуту, что является нижней границей нормы. Это возможно осуществить путем имплантации кардиостимулятора VVI (V - стимулирующий электрод расположен в эндокарде желудочка; V - считывание импульса происходит также только из желудочка; I - тип реакции: ингибирование при своем нормальном сокращении сердца), который при отсутствии собственных сердечных сокращений во время пауз будет генерировать импульсы с установленной частотой. При появлении спонтанной деполяризации желудочков вне рефрактерного периода стимулятора аппарат воспринимает ее, и генерирование стимулирующего импульса блокируется. Очередной импульс может возникнуть только после установленного интервала, который и определяет частоту стимуляции. Если в течение определенного времени спонтанная волна R не будет воспринята стимулятором, то произойдет генерирование стимулирующего импульса. ЭКС работает с установленной частотой. Этот режим работы называется собственным.

Известны абсолютные показания к постоянной электрокардиостимуляции:

- потеря сознания или головокружение во время брадикардии;

- II-Б-III стадия сердечной недостаточности (по классификации Ланга-Стражеско-Василенко) или III-IV функциональный класс сердечной недостаточности (по классификации Североамериканской ассоциации кардиологов NYHA), остановка сердечной деятельности;

- стойкие изменения гемодинамики, которые не корригируются медикаментозными средствами, или имеются противопоказания к применению антиаритмических препаратов;

- стойкая инвалидизация пациента в связи с некорригируемой аритмией;

- приобретенная или травматическая полная АВ-блокада после операций на сердце (коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, деструкция АВ-соединения);

- врожденная полная поперечная АВ-блокада с клиническими проявлениями - мерцание предсердий в сочетании с полной АВ-блокадой (синдром Фредерика);

- тахикардии, не поддающиеся консервативной терапии (В.А. Люсов, Е.В. Колпаков / Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты // ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - C. 276).

Из вышеперечисленного видно, что электрокардиостимуляторы используют только при брадикардии и при различных видах блокады.

Автором впервые предложено использовать кардиостимулятор VVI для профилактики тромбозов БЦА и ишемического инсульта, что является новым направлением использования кардиостимулятора VVI.

В связи с этим разработаны новые показания для установки кардиостимулятора VVI:

- пациенты с постоянной, персистирующей и пароксизмальной формой мерцательной аритмии, у которых при мониторировании ЭКГ выявлена пауза более двух секунд;

- пациенты с постоянной, персистирующей и пароксизмальной формой мерцательной аритмии, у которых при мониторировании ЭКГ пауз не выявлено, однако в анамнезе ишемический инсульт, который подтвержден при компьютерной томографии головного мозга.

14 больным, перенесшим ишемический инсульт в течение 2014-2015 гг., после стабилизации их состояния в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были установлены в 2015 г. электрокардиостимуляторы. В течение следующего года исследования данных больных показали отсутствие пауз более 2 секунд. Острых тромбозов БЦА и ишемического инсульта не диагностировано.

Пример

Больная А. бригадой СМП доставлена в приемное отделение скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Жалобы на момент осмотра не предъявляет по тяжести состояния.

Анамнез заболевания: со слов родственников пациентка, находясь дома, упала.

После этого появилась слабость в левых конечностях, асимметрия лица.

Была вызвана бригада СМП, пациентка доставлена в приемный покой НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

В неврологическом статусе: уровень сознания - оглушение.

ШКГ 14 баллов. Менингеальных знаков не выявлено.

Зрачки D=S. Фотореакции сохранены.

Корнеальные рефлексы сохранены.

Данных за ограничение полей зрения нет.

Нистагма нет. Асимметрия лица за счет сглаженности левой носогубной складки. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс сохранен. Речь - дизартрия. Тонус мышц рук, ног патологически не изменен. Снижение мышечной силы в левых конечностях до 1 балла. Глубокие рефлексы с рук, ног низкие, D=S. Рефлекс Бабинского положителен слева. Брюшные рефлексы отсутствуют. Реакция на болевые раздражители сохранена во всех отделах. Координаторные пробы не выполняет. NIHSS 16 баллов.

Проведенные исследования

КТ-головного мозга: КТ-признаки ОНМК по ишемическому типу в лобной и теменной долях, объемом 38 см³ с участками кровоизлияний общим объемом до 1 см³.

Триплексное исследование БЦА: эхо-признаки атеросклероза сонных артерий; множественных S-образных извитостей, переходящих в С-образную извитость, ВСА с двух сторон, НСА с двух сторон; извитости ПА в позвоночном канале и у выхода из позвоночного канала.

ЭХО-КГ: ФВ 53%. Дилатация полостей предсердий. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Небольшая гипертрофия межжелудочковой перегородки. Митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст. Атеросклеротические изменения стенок восходящего отдела аорты, створок аортального клапана. Аортальная регургитация 0-1 ст.

ЭКГ: Мерцание предсердий. ЧСС 85. Нормосистолическая форма мерцания предсердий. Выраженные изменения миокарда, гипертрофированного ЛЖ.

Показатель кардиомонитора

На фиг. 1 изображена ЭКГ мониторирования.

Основной ритм - нормосистолическая форма мерцания предсердий. Выявлено 13 пауз более 2,0 сек. Самая продолжительная пауза - 2816 мс.

Диагноз:

Основной: Инфаркт головного мозга. Синдром правой средней мозговой артерии. Атеросклероз сонных артерий.

Фон: Артериальная гипертония 3 ст., риск 4 ССО. Ожирение 2 ст.

Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротичсекий кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Постоянная форма фибрилляции предсердий. НК 2А. Больной был установлен кардиостимулятор VVI с частотой 55 имп./мин. При контрольном исследовании через год повторного инсульта не выявлено. Нарушение работы кардиостимулятора не выявлено, паузы и эпизодов брадикардии не выявлены.

Таким образом, авторами установлено, что причиной острых тромбозов брахиоцефальных артерий и ишемического инсульта при постоянной, персистирующей и пароксизмальной форме мерцательной аритмии являются паузы более 2 секунд. Необходимо отметить, что данный способ является единственным патогенетическим способом профилактики развития острых тромбозов брахиоцефальных артерий и ишемического инсульта.

С помощью первичной профилактики предложенным нами способом уменьшается смертность, инвалидизация работающего населения и тем самым уменьшаются расходы государства на лечение и реабилитацию данных пациентов.