Способ восстановления коронковой части многокорневого зуба

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и предназначено для восстановления коронковой части многокорневых зубов.

Анатомическое восстановление в боковой группе зубов важно в большей степени для функционирования зубочелюстного аппарата, хотя важной является и эстетическая составляющая выполненной работы. Функционально боковой сектор во многом отвечает за фиксацию высоты прикуса и за его стабилизацию за счет фиссурно-бугоркового контакта, что влияет на функцию системы парного височно-нижнечелюстного сустава. Немаловажным представляется и значение рельефа поверхности для механической обработки пищевого комка, его подготовки для дальнейшей ферментации в пищеварительной системе. Таким образом, одним из значимых направлений, в котором развивается современная стоматология, является разработка и внедрение методик, позволяющих наиболее полно восстанавливать анатомическую структуру жевательной поверхности. Моделирование жевательной поверхности следует рассматривать как одну из частей восстановления формы коронковой части зуба.

Известен способ восстановления коронок зубов, включающий моделирование стереотипов коронковых частей зубов [1]. Данный способ моделирования коронковой части зуба не учитывает индивидуальный микрорельеф восстанавливаемой поверхности, что сказывается на эстетическом и функциональном результатах. Исполнение приемов восстановления путем постоянного вращения изготавливаемой модели осуществляют только в условиях зубопротезной лаборатории. Выполнение же соответствующих манипуляций в полости рта пациента произвести невозможно.

Известны исследования в области процессов отрыва и резания пищи фронтальной группой зубов [2, 3, 4]. Но существующие способы реставраций коронковой части резцов не обеспечивают в полном объеме восстановления функции этой группы зубов.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ восстановления коронковой части зубов, использующий моделирование анатомических особенностей поверхности зуба, при котором проводят модульную реконструкцию монолита зуба, при этом модули формируют в виде клыков - одонтомеров, каждый из которых выстраивают в границах ячейки условной сетки, имитирующей фиссуру первого порядка, которую предварительно наносят на жевательную поверхность моделируемого зуба [5].

Недостатком способа-прототипа является невысокие функциональные качества реставрации многокорневых зубов.

Задача изобретения - улучшение функциональных качеств реставрации многокорневых зубов.

Поставленная задача достигается тем, что в способе восстановления коронковой части многокорневого зуба путем моделирования анатомических особенностей поверхности, включающем операции проведения модульной реконструкции монолита зуба, заключающейся в том, что модули формируют в виде клыков-одонтомеров, согласно изобретению на первом этапе восстановления определяют будущее расположение центров объемов бугров у восстанавливаемого зуба, ориентируясь на сохранившиеся анатомические структуры коронковой части, далее, определяя вне зависимости от направления и порядка выполнения последовательности действий вестибуло-медиальный угол, закладывают центр объема одонтомера, определяя орально-медиальный угол, закладывают центр объема передне-небного одонтомера, далее, переходя к дистально-оральному углу, закладывают центр дистально-небного одонтомера, переходя на дистально-вестибулярный угол коронки, устанавливают центр объема задне-щечного одонтомера, при этом после установки центров объемов одонтомеров оценивают правильность расположения центров относительно линии зубной дуги и стоящих рядом зубов, а также антагонирующего зубного ряда, при этом по результатам проверки корректируют расположение центров в процессе дальнейшей моделировки, на втором этапе последовательно каждый из заложенных центров одонтомеров надстраивают объемы с учетом анатомических элементов зуба.

Достигаемым техническим результатом является фиксация высоты прикуса и его стабилизация за счет фиссурно-бугоркового контакта, а также создание рельефа поверхности для механической обработки пищевого комка, его подготовки для дальнейшей ферментации в пищеварительной системе.

На фиг. 1 представлена закладка центра объема передне-небного одонтомера. На фиг. 2 представлена закладка центра объема передне-щечного одонтомера. На фиг. 3 представлена закладка центра объема задне-щечного одонтомера. На фиг. 4 представлена закладка центра объема задне-небного одонтомера. На фиг. 5 - построение передне-щечного одонтомера. На фиг. 6 - построение задне-щечного одонтомера. На фиг. 7 - построение передне-небного одонтомера. На фиг. 8 - построение задне-небного одонтомера. На фиг. 9 - оценка взаиморасположения одонтомеров. На фиг. 10 - надстройка боковых валиков передне-щечного одонтомера (вид 1 и 2). На фиг. 11 - надстройка боковых валиков задне-щечного одонтомера (вид 1 и 2). На фиг. 12 - оценка взаиморасположения одонтомеров. На фиг. 13 - надстройка боковых валиков передне-небного одонтомера (вид 1 и 2). На фиг. 14 - объединение медиальных валиков передне-щечного и передненебного бугров, а также дистальных валиков задне-щечного и задненебного бугров с образованием переднего и заднего окклюзионных валиков. На фиг. 15 - формирование дистального валика передненебного бугра (вид. 1 и 2). На фиг. 16 - формирование центрального валика задне-щечного бугра навстречу дистальному валику передненебного бугра по S-образной траектории. На фиг. 17 - сформированный «косой гребень». На фиг. 18 - формирование центрального валика передне-щечного бугра. На фиг. 19 - формирование центрального валика передне-небного бугра. На фиг. 20 - формирование бугорка системы Корабелли. На фиг. 21 - сформированная окклюзионная поверхность зуба 1.6. На фиг. 22 - корректировка сформированной окклюзионной поверхности (вид 1 и 2). На фиг. 23 - цифрами обозначено 1 - передний окклюзионный валик, 2 - задний окклюзионный валик, 3 - «косой гребень». На фиг. 24-30 представлены фотографии, иллюстрирующие клинический пример. На фиг. 24 представлена подготовленная модель для изготовления протеза, на фиг. 25 представлен изготовленный каркас протеза. На фиг. 26 - моделировка опорного зуба 1.6, на фиг. 27 - моделировка окклюзионной поверхности опорного зуба 1.6. На фиг. 28 - моделировка отсутствующего зуба 1.5, на фиг. 29 - внешний вид протеза после окончания моделировки. На фиг. 30 представлены два вида фиксации протеза в полости рта.

Предложенный способ осуществляют следующим образом. По проведенным нами исследованиям в результате сглаживания рельефа поверхности в группе премоляров возможная потеря площади жевательной поверхности достигает значения до 26% для каждого зуба, а в группе моляров до 22% площади жевательной поверхности для каждого зуба. В абсолютных цифрах потеря площади для премоляров может составлять до 12 мм², для моляров - до 17 мм², что при средней площади окклюзионной поверхности у премоляров в 36 мм², при условии сглаженности поверхности всех премоляров у одного человека, может быть эквивалентно потере эффективности жевательной поверхности порядка в 2-2,5 раза. А для моляров при средней площади окклюзионной поверхности в 72 мм² потеря эффективности может составить до 1,8 жевательной поверхности. Таким образом, одним из значимых направлений, в котором развивается современная стоматология, является разработка и внедрение методик, позволяющих наиболее полно восстанавливать анатомическую структуру жевательной поверхности. Использование модульных технологий позволяет получить достойный результат при наименьших трудозатратах.

Моделирование жевательной поверхности следует рассматривать как одну из частей восстановления формы коронковой части зуба. Анатомические элементы, такие как экватор, пришеечный эмалевый валик, контактные пункты, не менее важны для полноценного функционирования зуба как органа. И построение «рабочей» жевательной поверхности должно учитывать объемные характеристики восстанавливаемого зуба. Сохранившиеся ориентиры позволяют оператору сориентироваться и наиболее полно восстановить утраченные ткани. Придерживаясь модульного принципа восстановления многобугорковых зубов, необходимо на начальных этапах определить расположение центров (ядер) объемов восстанавливаемых бугров. Ориентирами будут являться, как было сказано выше, сохранившееся анатомические структуры коронковой части, либо, при значительном разрушении, линия зубной дуги и соседние зубы. При восстановлении непрямым методом имеется возможность ориентации по зубному ряду антагонистов. Первоначальные знания об анатомической форме коронковой части также имеют важное значение для качественных характеристик конечного результата.

Закладка ядер объемных элементов восстанавливаемой формы, при значительном или полном разрушении зуба, делается циркулярно (по кругу) без учета стороны вращения, но с сохранением последовательности. Место закладки ядер одонтомеров выбирается исходя из габаритных характеристик восстанавливаемого зуба, степени его разрушенности и соответствует примерной середине расстояния между десневым краем и вершиной восстанавливаемого бугра.

Рассмотрим работу предлагаемого способа на примере зуба 1.6. Определяем орально-медиальный угол, закладываем центр объема передне-небного одонтомера (фиг. 1), определяем вестибуло-медиальный угол, закладываем центр объема передне-щечного одонтомера (фиг. 2), переходим к дистально-вестибулярному углу, закладываем центр дистально-щечного одонтомера (фиг. 3), переходим на дистально-оральный угол коронки и устанавливаем центр объема задне-небного одонтомера (фиг. 4). После установки центров объемов одонтомеров появляется возможность оценить правильность расположения центров относительно линии зубной дуги и соседствующих зубов, а также антагонирующего зубного ряда (при работе внеротовым способом). Результатом оценки при необходимости может быть корректировка расположения центров в процессе дальнейшей моделировки либо полного смещения ядра одонтомера.

На следующем этапе последовательно каждый из заложенных центров (ядер) одонтомеров надстраивается объемами с учетом анатомических элементов (экватор, шейка, вершины бугров) (Фиг. 5-22). Исполнение реставраций на фантомных моделях или на моделях, полученных по оттискам реальных клинических ситуаций, является необходимым условием для лучшего и более полного освоения методов восстановления анатомической формы с учетом индивидуальности каждого клинического случая.

В работе на моделях надстраивается каждый одонтомер в области вершины бугра с направлением их в сторону антагонистов до соприкосновения с точками контактов. Без возможности ориентировки по антагонистам необходимо придерживаться окклюзионной плоскости и линии дуги зубного ряда по имеющимся ориентирам: соседствующие зубы, гребень альвеолярного отростка и др. Совместно с ростом высоты моделируемых бугров необходимо настраивать объемы на боковых поверхностях, подводя объемы бугров друг к другу и формируя экватор коронки зуба. Построение периметра коронковой части зуба должно учитывать особенности анатомического строения каждой из четырех боковых поверхностей, таких как слепые ямки, борозды, фиссуры. Особенно важно качественно и анатомически правильно восстановить контактные поверхности. Именно при работе на моделях можно добиться максимальной точности и плотности контактного пункта. Только после восстановления периметра коронковой части, работая композитами, возможно переходить к моделировке окклюзионной поверхности. Так как основные ориентиры в виде вершин бугров уже заданы, становится возможным переход к моделировке валиков. Каждый бугор имеет три основных валика, расположенных от вершины бугра по жевательной поверхности к фиссуре первого порядка по направлениям центральной и триангулярной ямок. Центральные валики бугров, имеющие больший объем, направлены в сторону противоположного бугра со смещением к центральной Н-образной фиссуре 1 порядка и триангулярной ямки.

Характерной особенностью конфигурации окклюзионной поверхности моляров верхней челюсти является наличие «косого гребня» который образуется при слиянии по S-образной траектории центрального валика заднего щечного бугра и дистального валика передне-небного бугра. Медиальные валики передних щечного и небного бугров и дистальные валики задних щечного и небного бугров направляются навстречу друг другу, сливаясь между собой и образуя передний и задний краевые валики, на которых расположены точки контактов с антагонистами. Эти образования имеют важное значение в формировании верхней части контактной поверхности. Наружные скаты краевых валиков контактирующих зубов формируют верхнюю амбразуру, правильная форма которой предотвращает забивание частей пищевого комка в межзубной промежуток. Внутренний скат краевого валика с одной стороны и наружные скаты центральных валиков с другой стороны образуют триангулярные ямки - переднюю и заднюю.

У каждого валика можно выделить три основных элемента (по отношению к нему) гребень, и два ската: наружный - обращенный в сторону соседнего зуба в зубной дуге и внутренний - обращенный в сторону центра окклюзионной поверхности. Свободные медиальные и дистальные валики бугров огибают по периметру центральные валики и направлены в центр окклюзионной поверхности. Необходимо отметить, что при моделировке окклюзионной поверхности следует сосредоточить внимание на формировании именно валиков, а не борозд. Борозды формируются как пространство между валиками, и знание о конфигурации борозды первого порядка помогает правильно расположить валики относительно друг друга получая наиболее анатомически правильную поверхность. Индивидуализация поверхности каждого валика в зависимости от его объема позволяет воспроизвести микрорельеф поверхности второго и третьего порядка, а в некоторых случаях и четвертого порядка. Полученная таким способом окклюзионная поверхность будет не только анатомически правильной, но и эстетически привлекательной.

Клинический пример.

В клинику терапевтической стоматологии обратилась пациентка С. с жалобами на разрушенность 1.6, отсутствие 1.5, кариес 1.4. При обследовании был поставлен диагноз: 1.6 - Хронический периодонтит, 1.4 - Кариес дентина.

По согласованию с пациентом было принято решение об изготовлении композиционного протеза непрямым методом. По полученным слепкам были изготовлены разборные модели (Фиг. 24). На модели изготовлен усиленный лентой GlasSpan каркас (Фиг. 25). Произведена моделировка на каркасе анатомической формы опорного зуба 1.4 и 1.6 (Фиг. 26, 27). На промежуточной части каркаса произведена моделировка отсутствующего зуба 1.5 (Фиг. 28). После проверки окклюзионных соотношений на модели (Фиг. 29) протез зафиксирован в полости рта (Фиг. 30 вид. 1 и 2).

Источники информации

1. Энрико Штегер. Анатомическая форма жевательной поверхности зуба. Издательство «Квинтэссенция», 1996, 93 с.

2. Шварц А.Д. Биомеханика в стоматологии. / А.Д. Шварц // Новое в стоматологии. - 2002. - №1. С. 60-68.

3. Хватова В.А. Восстановление резцового и клыкового ведения прямым способом композитным материалом./ В.А. Хватова, Н.Н. Никитина // Маэстро стоматологии. - 2003. - №2 (11). - С. 14-16.

4. М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс. Нормализация окклюзии. Перевод с английского С.В. Мондзолевской. М., «Медицина», 1986., 287 с.

5. Патент №2289355, А61С 5/00, опубликован 20.12.2006.