Результат интеллектуальной деятельности: Способ определения центра канала в большеберцовой кости при анатомической однопучковой пластике передней крестообразной связки коленного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при артроскопической анатомической однопучковой пластике передней крестообразной связки коленного сустава человека.

Известен способ определения центра канала в большеберцовой кости при артроскопической анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом (Morgan C.D., Kalman V.R., Grawl D.M. (1995) Definitive landmarks for reproducible tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 11 (3): 275-288), заключающийся в выполнении передне-наружного и передне-внутреннего доступов, размещении в одном из них артроскопа, а в другом - направителя, который одним концом устанавливают на плато большеберцовой кости и определяют центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости, соответствующий центру канала в большеберцовой кости. Однако для определения центра прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости сначала определяют положение места прикрепления задней крестообразной связки и после смещения от него кпереди на расстояние в пределах от 7 до 8 мм определяют искомый центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости.

Несмотря на кажущуюся простоту этого известного способа, у него есть существенные недостатки, которые не позволят провести эффективную и качественную анатомическую пластику передней крестообразной связки коленного сустава. В первую очередь, из-за того, что задняя крестообразная связка может быть повреждена или из-за развития спаечного процесса ее трудно идентифицировать, поэтому в большинстве случаев она не может быть ориентиром при определении центра прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости. Учитывая эти факторы, возможен большой размах отступления полученного, опираясь на передний край прикрепления задней крестообразной связки, центра прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости от действительного анатомического его размещения. Это, в свою очередь, повлечет за собой неизометричное расположение трансплантата, что может привести к ограничению движений в суставе или к ослаблению фиксации сустава, а возможно и к разрыву трансплантата в процессе реабилитации пациента. В конечном итоге это может привести к неблагоприятному исходу оперативного лечения. Кроме того, теряется смысл индивидуального подхода к лечению каждого конкретного пациента из-за возможных больших отступлений от действительного анатомического размещения определяемых с использованием этого способа мест прикрепления задней и передней крестообразных связок.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа определения центра канала в большеберцовой кости при артроскопической анатомической однопучковой пластике передней крестообразной связки коленного сустава. Получаемый при этом технический результат состоит в более точном гарантированном определении центра канала в большеберцовой кости при артроскопической анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава, что в целом повысит эффективность оперативного лечения за счет точного четкого размещения трансплантата, его фиксации в результате анатомического его расположения. Следствием такого анатомического расположения трансплантата является создание лучших условий для обеспечения естественного функционального натяжения каждого из элементов пучка передней крестообразной связки коленного сустава на протяжении всей амплитуды движения сустава, в результате чего возможна ранняя активная реабилитация пациентов. К тому же определяемый центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости действительного является анатомически расположенным для каждого конкретного пациента. Предлагаемый способ обеспечивает получение нового, не достигаемого ни одним из известных способов, технического результата при выполнении анатомической пластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения центра канала в большеберцовой кости при анатомической однопучковой пластике передней крестообразной связки коленного сустава, заключающемся в выполнении передне-наружного и передне-внутреннего доступов, размещении в одном из них артроскопа, а в другом - направителя, который одним концом устанавливают на плато большеберцовой кости и определяют центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости, соответствующий центру канала в большеберцовой кости, конец направителя устанавливают на плато большеберцовой кости на заднем крае межмыщелкового возвышения, отступают от него на расстояние не более 13 мм по перпендикуляру к линии, соединяющей верхушки внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового возвышения, пересекающему ее на расстоянии 1/3 от верхушки внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения, и получают центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости.

Изобретение поясняется чертежом, где схематично изображено определение центра канала в большеберцовой кости при анатомической однопучковой пластике передней крестообразной связки коленного сустава по предлагаемому нами способу.

Способ определения центра канала в большеберцовой кости при анатомической однопучковой пластике передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают в положение на спине, голень пациента свободно свисает с ортопедического стола, при этом коленный сустав находится в положении сгибания под углом 90°. После выполнения спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза на верхнюю треть бедра оперируемой конечности накладывают пневматическую манжету для предотвращения возможной кровопотери. Осуществляют обработку операционного поля растворами антисептиков. Подготавливают трансплантат. Выполняют передне-наружный и передне-внутренний доступы, один из которых предназначен для размещения в нем артроскопа, а другой - направителя. Во время проведения операции выполняют стандартное артроскопическое пособие: резекцию мениска, удаление свободных тел и другие манипуляции при необходимости. Далее выполняют каналы в большеберцовой и бедренной костях. Для выполнения канала в большеберцовой кости определяют центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости, соответствующий центру канала в большеберцовой кости. Для этого в один из доступов вводят артроскоп, в другой - направитель, который одним концом устанавливают на плато большеберцовой кости на заднем крае межмыщелкового возвышения. Отступают от этой точки на расстояние не более 13 мм по перпендикуляру к линии, соединяющей верхушки внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового возвышения, пересекая эту линию, соединяющую верхушки внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового возвышения, на расстоянии 1/3 от верхушки внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения, и получают центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости. Этот полученный центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости соответствует центру канала в большеберцовой кости, через который и формируют канал в этой кости. После выполнения каналов в большеберцовой и бедренной костях последовательно размещают трансплантат в этих каналах и фиксируют его к стенкам каналов после натяжения соединяющей их между собой связки. Трансплантат зафиксирован, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашивают с учетом всех правил асептики и антисептики. Накладывают асептическую повязку. Нижнюю конечность иммобилизируют брейсом для коленного сустава. Начинают ранние пассивные движения в коленном суставе.

Клинический пример

Пациент Н. 30 лет обратился за помощью в травматолого-ортопедическое отделение ГУЗ №12 в плановом порядке для консультации по поводу нарушения функции левого коленного сустава. Жалобы на болезненность при движении, нестабильность, ограничение функции левого коленного сустава.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент Н. получил травму в результате падения при игре в регби около года назад, механизм травмы ротационно-сгибательный, после травмы обратился за помощью в травматологический пункт, где выполнялась рентгенография левого коленного сустава в 2-х проекциях, на которых костно-травматической патологии не выявлено. Была выполнена пункция коленного сустава, аспирировано около 80 мл геморрагического содержимого без жировых включений, после чего была наложена иммобилизация задней гипсовой лонгетой на срок 3 недели. После снятия гипсовой иммобилизации пациент прошел курс реабилитации, занимаясь лечебной физкультурой, в результате этого объем движений в коленном суставе полностью был восстановлен. Спустя некоторое время при возобновлении тренировок появилась болезненность в левом коленном суставе при физических нагрузках, невозможность выполнения привычной нагрузки, возникли эпизоды нестабильности в левом коленном суставе, сопровождающиеся резкой болью и отеком сустава. В результате выполненной магнитно-резонансной томографии левого коленного сустава выявлено повреждение внутреннего мениска и передней крестообразной связки левого коленного сустава. При физикальном исследовании левый коленный сустав умеренно отечный, при пальпации определяется локальная болезненность в проекции внутреннего мениска, положительные симптомы Чаклина, Перельмана, Штейнмана-Бухарда, симптом «переднего выдвижного ящика» положительный, лахман-тест +++, баллотации надколенника нет, осевая нагрузка незначительно болезненна, амплитуда движений в левом коленном суставе 0-0-130 градусов. Объективное исследование на артрометре КТ-1000 показало переднее смещение голени - 9 мм (при максимально допустимой границе до 4 мм).

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, заключения магнитно-резонансной томографии, артрометрии коленного сустава поставлен диагноз: застарелое повреждение внутреннего мениска и передней крестообразной связки левого коленного сустава, хроническая передняя нестабильность левого коленного сустава.

Пациенту предложено оперативное лечение. После получения согласия пациент госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения.

Пациенту была выполнена частичная резекция внутреннего мениска левого коленного сустава и анатомическя однопучковая пластика передней крестообразной связки аутотрансплацтатом из связки надколенника. Для пластики передней крестообразной связки коленного сустава пациента уложили в положение на спине, голень пациента свободно свисала с ортопедического стола, при этом коленный сустав находился в положении сгибания под углом 90°. После выполнения спинномозговой анестезии 0,5% раствором Наропина в дозе 3,5 мл на верхнюю треть бедра оперируемой конечности была наложена пневматическая манжета для предотвращения возможной кровопотери. Провели обработку операционного поля раствором антисептика Кутасепт Ф (пропанол-2 (спирт) - 63,0%, бензалконий хлорид (ЧАС) - 0,025%). Осуществили забор аутотрансплантата, который содержал два костных блока, связанных между собой связкой, и представлял собой "кость-сухожилие-кость" длиной до 10 см. В каждой кости аутотрансплантата выполнили сквозные поперечные отверстия для нитей для проведения аутотрансплантата. Выполнили передне-наружный и передне-внутренний доступы, один из которых был предназначен для размещения в нем артроскопа, а другой - направителя. Во время проведения операции выполнили стандартное артроскопическое пособие: ревизию коленного сустава, резекцию мениска, оценку морфологических изменений передней крестообразной связки. В области бедренного и большеберцового прикреплений определили утолщения передней крестообразной связки, которые были удалены. Выполнили экономные пластики межмыщелковой ямки бедренной кости (notch-пластика) и области прикрепления передней крестообразной связки к плато большеберцовой кости холодноплазменным аблятором ATLAS. Далее выполнили каналы в большеберцовой и бедренной костях. Для выполнения канала в большеберцовой кости определили центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости, соответствующий центру канала в большеберцовой кости. Для этого в один из доступов ввели артроскоп, в другой - направитель, который одним концом установили на плато большеберцовой кости на заднем крае межмыщелкового возвышения. Отступили от этой точки на расстояние 13 мм по перпендикуляру к линии, соединяющей верхушки внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового возвышения, пересекая эту линию, соединяющую верхушки внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового возвышения, на расстоянии 1/3 от верхушки внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения, и получили центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости. Этот полученный центр прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости соответствует центру канала в большеберцовой кости, через который далее сформировали канал в этой кости. После выполнения каналов в большеберцовой и бедренной костях последовательно разместили трансплантат в этих каналах и зафиксировали его к стенкам каналов после натяжения соединяющей их между собой связки. Трансплантат был зафиксирован, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашили с учетом всех правил асептики и антисептики. Наложили асептическую повязку. Осуществили иммобилизацию брейсом для коленного сустава, начали ранние пассивные движения в левом коленном суставе, по заживлению раны и снятии швов на 10-е сутки пациента выписали из клиники на амбулаторное лечение. При наблюдении пациента через 3, 6 и 12 месяцев состояние стабильное, все движения в суставе сохранены.