Способ лечения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии, нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано для лечения пациентов с тяжелым поражение головного мозга в вегетативном состоянии (ВС) и состоянии малого сознания.

Известен способ лечения пациентов в вегетативном состоянии (патент РФ №2464976, опубл. 27.10.2012). Микрокатетер устанавливают в каротидный бассейн до уровня кавернозного отдела наиболее пострадавшего полушария мозга или в вертебрально-базиллярный бассейн до V4 сегмента. Через микрокатетер в течение семи суток проводят непрерывную инфузию препаратов: последовательно вводят неотон 14-20 мг/кг/сут, нимотоп 0,1-0,2 мг/кг/сут, цераксон 85-100 мг/кг/сут, причем суточную дозу делят на два введения. Параллельно проводят инфузию гепарина 10000-12000 ед. в сутки.

Способ обеспечивает эффективное лечение за счет создания высокой концентрации препаратов в области поражения головного мозга у пациентов с различной этиологией вегетативного состояния. Однако этот способ может быть осуществлен только в стационаре, оказывающем высокотехнологичную медицинскую помощь, требует использования дорогостоящего расходного материала, наблюдения за больным в условиях отделения реанимации. Противопоказаниями являются: наличие внутричерепной гипертензии, аномалий сосудов головного мозга (АВМ, артериальные аневризмы, стенозы и т.п.). Все это существенно ограничивает возможности способа.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания (патент РФ №2217143, опубл. 27.11.2003). Осуществляют внутривенное введение холина альфосцерата в дозе 8-10 г/сут и одновременно в процессе его инфузии в ту же или другую вену вводят клофелин в дозе 0,4-0,6 мкг/кг/ч.

Недостатки прототипа:

- холина альфосцерат является монопрепаратом, содержащим один из медиатров, воздействующих на восходящую активирующую формацию. Холина альфосцерат может вызвать вегетативную нестабильность, для купирования которой требуется введение клонидина. Подбор адекватной дозы клонидина нередко требует времени (24-48 ч);

- отсутствуют разработанные инструментальные методики контроля эффективности медикаментозного воздействия.

Изобретение направлено на создание способа лечения пациентов в вегетативном состоянии и в состоянии малого сознания, обеспечивающего комплексное воздействие на активирующую восходящую ретикулярную формацию, под контролем эффективности действия препарата с последующим принятием решения о целесообразности его применения у данного больного.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе лечения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания, включающем внутривенное введение препарата, воздействующего на восходящую активирующую ретикулярную формацию, особенность заключается в том, что до, во время и после введения 2 мл инстенона регистрируют ЭЭГ, при появлении признаков десинхронизации кривой ЭЭГ, нарастания медленной активности или появления признаков эпилептической активности препарат больному не назначают, если на фоне введения препарата исходный паттерн ЭЭГ меняется с появлением активности альфа- и бета-диапазона, через 15 минут повторно вводят 2 мл инстенона, продолжая регистрацию ЭЭГ, оптимальной считают дозу препарата, при которой нарастание волн альфа- и бета-диапазона максимально выражено на ЭЭГ, а изменения исходного паттерна ЭЭГ не сопровождаются признаками вегетативной нестабильности, в зависимости от полученных перестроек назначают препарат в оптимальной дозе 2 или 4 мл в сутки в течение 5-10 дней.

Инстенон обладает комплексным действием. Этамиван возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центр, оказывает выраженное активирующее воздействие на лимбическую систему и ретикулярную формацию ствола головного мозга, что приводит к адекватному функционированию нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур. Гексобендин стабилизирует механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока, умеренно расширяет коронарные и церебральные сосуды, увеличивает транспорт и утилизацию глюкозы и кислорода клетками мозга, стимулирует нейрональный метаболизм, активирует анаэробный гликолиз и пентозный цикл, облегчает синтез и обмен нейромедиаторов, восстанавливает синаптическую передачу. Этофиллин увеличивает минутный объем сердца, что способствует увеличению перфузионного давления в сосудах краевой зоны ишемии, стимулирует подкорковые образования среднего мозга.

Способ осуществляется следующим образом. Исходно проводят регистрацию ЭЭГ. Затем одну ампулу, содержащую 2 мл препарата инстенон, разводят в 20 мл физиологического раствора и вводят внутривенно медленно, в течение 3 минут. Проводят мониторинг ЭЭГ, ЧСС, АД, ЧД. При появлении признаков десинхронизации кривой ЭЭГ, нарастания медленной активности или появления признаков эпилептической активности в дальнейшем повторную дозу препарата не вводят. Описанные изменения паттерна ЭЭГ свидетельствуют о нестабильности диэнцефальных отделов ствола, недостаточности компенсаторно-адаптивных реакций у данного больного. В дальнейшем препарат больному не назначают. Если на фоне введения препарата исходный паттерн ЭЭГ меняется с появлением активности альфа- и бета-диапазона, свидетельствующей о сохранности кортикоталамических связей, достаточной стабильности диэнцефальных структур, то для подбора оптимальной дозы через 15 минут проводят повторное введение инстенона в той же дозе, 2 мл (в общей сложности - 4 мл, продолжая мониторинг ЭЭГ). Наиболее эффективной считают дозу препарата (2 или 4 мл), при которой нарастание волн альфа- и бета-диапазона максимально выражено на ЭЭГ, а изменения исходного паттерна ЭЭГ не сопровождаются признаками вегетативной нестабильности (нет нарастания ЧСС, ЧД, появления гипергидроза, увеличения спастичности). В дальнейшем препарат назначают ежедневно в дозе 2 или 4 мл в сутки внутривенно медленно в течение не менее 2 часов в разведении на 200 мл физиологического раствор хлорида натрия в течение 5-10 дней.

Способ лечения пациентов в ВС и состоянии малого сознания разработан и прошел клинические испытания в отделении анестезиологии и реанимации РНХИ имени проф. А.Л. Поленова при лечении 26 больных. У 12 из 26 исследуемых пациентов наблюдалась перестройка паттерна ЭЭГ с появлением более быстрой активности, что не сопровождалось признаками вегетативной нестабильности. У остальных больных препарат не применялся ввиду отрицательного его влияния на исходный паттерн ЭЭГ. У 12 пациентов, получавших инстенон, отчетливо увеличивался период бодрствования в период введения препарата, что позволяло более эффективно реализовывать реабилитационную программу.

Приводим примеры - выписки из истории болезни

Пример 1. Пациент З., 19 лет.

Диагноз: открытая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием субдуральной гематомы слева, состояние после костно-пластической трепанации черепа, удаления контузионных очагов и субдуральной гематомы левого полушария большого мозга.

Пациент поступил в отделение анестезиологии и реанимации РНХИ на 37 сутки после ЧМТ в вегетативном состоянии. Согласно заявляемому способу проведена запись ЭЭГ, регистрировалась дезорганизованная низкоамплитудная активность с отсутствием α-диапазона, умеренная межполушарная асимметрия с акцентом по тета-индексу в отведениях от правой височной области (фиг. 1а). Введено 2 мл инстенона с одновременной регистрацией ЭЭГ. Через 2 мин после введения отмечено: десинхронизация ЭЭГ с появлением ЭМГ-потенциалов (фиг. 1б), появление признаков вегетативной нестабильности: учащение ЧСС, повышение АД, гипергидроз. Препарат повторно не вводился.

Пример 2. Пациенка Т., 20 лет.

Внезапно потеряла сознание, поступила в отделение реанимации в состоянии комы 1, выход из комы в вегетативное состояние.

Поступила в РНХИ им. А.Л. Поленова на 42 сутки нахождения в вегетативном состоянии. Согласно заявляемому проведена запись стандартной ЭЭГ - паттерн полиморфной дезорганизованной активностью, без признаков альфа активности (фиг. 2а) - с последующим внутривенным медленным введением 2 мл инстенона. Запись ЭЭГ продолжалась во время введения препарата и через 10 мин после введения - появилась активность альфа диапазона, без правильного зонального распределения (фиг. 2б). Через 15 минут повторно ввели 2 мл инстенона. Существенных изменений на электроэнцефалограмме по сравнению с предыдущей - при введение 2 мл инстенона не выявлено. За оптимальную принята доза - 2 мл. На фоне введения препарата пациентка стала более активной - бодрствовала. Пациентка получала инстенон в дозе 2 мл в течение 10 дней. Был отмечен положительный эффект - выход в малое сознание.