Способ остеопластической ламинотомии при проведении селективной дорсальной ризотомии

Изобретение относится к медицине, а точнее к нейрохирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении больных спастическими формами детского церебрального паралича при проведении селективной дорсальной ризотомии.

Селективная дорсальная ризотомия является радикальной, патогенетически обоснованной технически разработанной процедурой, позволяющей достигать стойкого снижения патологического гипертонуса. Ризотомия - операция перерезки корешков спинного мозга. При передней ризотомии пересекают передние, двигательные корешки, при задней - задние, чувствительные. Переднюю ризотомию производят при некоторых видах спастического паралича, заднюю - при тяжелых болевых синдромах. В настоящее время селективная дорсальная ризотомия рассматривается как общепринятый метод хирургической коррекции рефрактерного спастического синдрома у больных детским церебральным параличом (ДЦП).

Существует несколько способов доступа к каудальным отделам спинного мозга: одно - или многоуровневая ламинэктомия, а также несколько видов ламинотомии.

Основными требованиями, предъявляемыми к доступу при дорсальной ризотомии являются: достаточный обзор задней поверхности спинного мозга, обеспечивающий возможность манипуляций в области заднелатеральной борозды спинного мозга, обеспечение стабильности позвоночных сегментов на уровне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде, а также эстетические результаты проведенной операции.

Известен способ селективной задней ризотомии больных со спастическими формами детского церебрального паралича (Степанченко А.Ю. «Селективная задняя ризотомия в лечении больных со спастическими формами детского церебрального паралича». Автореф. Дисс. М., 1996, с. 6-18). При осуществлении этого способа доступ к задним корешкам спинного мозга выполняется ламинэктомией одной или двух дужек поясничных позвонков (LI-LII), включающей продольный разрез по средней линии над остистыми отростками - кожи, грудопоясничной фасции, надостистой связки, скелетирование остистых отростков и пластин дужек с отделением субпериостально с обеих сторон паравертебральных мышц и их разведение ранорасширителем, поочередное рассечение межостистых связок, последовательную резекцию у каждого позвонка остистых отростков, пластин дужек позвонков, резекцию желтой связки, проведение внутриканальных манипуляций с последующим послойным ушиванием раны наглухо.

Недостатками способа являются высокая травматичность доступа, связанная с разрушением и удалением задней стенки позвоночного канала; риск развития постламинэктомического синдрома из-за нарушения задних опорных структур и защитных функций позвоночника; возможность формирования оболочечно-мышечного рубца из-за иссечения желтой связки.

Известен способ селективной дорсальной ризотомии в структуре комплексного нейроортопедического лечения детей с центральными параличами, согласно которому доступ к задним корешкам спинного мозга выполняется ламинэктомией LI и до уровня на два позвонка выше уровня расположения конуса спинного мозга, включающей продольный разрез по средней линии над остистыми отростками кожи, грудопоясничной фасции, надостистой связки, скелетирование остистых отростков и пластин дужек с отделением субпериостально с обеих сторон паравертебральных мышц и их разведение ранорасширителем, поочередное рассечение межостистых связок, последовательную резекцию у каждого позвонка остистых отростков, пластин дужек позвонков, резекцию желтой связки, проведение внутриканальных манипуляций с последующим послойным ушиванием раны наглухо (Умнов В.В., Звозиль А.В. Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2010, №1, с. 62-69).

Недостатками способа являются высокая травматичность доступа, связанная с разрушением и удалением задней стенки позвоночного канала; риск развития постламинэктомического синдрома из-за нарушения задних опорных структур и защитных функций позвоночника; риск формирования клинической нестабильности позвоночника; возможность развития послеоперационного проседания и кифотической деформации; возможность формирования оболочечно-мышечного рубца из-за иссечения желтой связки.

Известен способ подхода к спинному мозгу путем рассечения задней стенки позвоночного канала и закрытие ее после операции на спинном мозге с наложением швов на мышцы, фасции и кожу, отличающийся тем, что после обнажения задней стенки позвоночного канала ее рассекают П-, Н- или С-образно с косо-фронтальным пересечением дужек возле суставных отростков с образованием лоскутов на ножке, состоящих из дужек, остистых отростков и связок, с отведением их кверху, книзу или в сторону, а после выполнения операции на спинном мозге мобилизованные лоскуты задней стенки позвоночного канала укладывают на место, дужки фиксируют чрескостными швами или костными гвоздями, связки - узловыми швами, а операционную рану ушивают без костно-пластической фиксации позвоночника (RU 2142748 С1, 20.12.1999).

Известен способ остеопластической ламинотомии единым блоком (Кушель Ю.В. Остеопластическая ламинотомия единым блоком // Вопросы нейрохирургии. - 2004. - №4. - С. 38-39), включающий продольный разрез по средней линии кожи, грудопоясничной фасции, надостистой связки, последовательное послойное скелетирование остистых отростков и пластин дужек позвонков, формирование единого костно-связочного блока, для чего в области верхнего края наиболее краниальной и нижнего края каудальной дужек с обеих сторон производят рассечение желтой связки, затем на всем протяжении разреза последовательно билатерально рассекают пластины дужек, и, оттягивая за верхний остистый отросток ламинотомированный костно-связочный блок, удерживаемый insitu надостистой и желтой связками, пересекают на краниальной границе разреза надостистую, межостистую и желтую связки, затем билатерально последовательно вдоль разреза пересекают желтые связки, полученный несвободный костно-связочный ламинотомированный единый блок, оставшийся зафиксированным в ране у своего каудального края за счет надостистой и межостистой связок, отгибают книзу и в сторону, открывая операционное поле, затем восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала путем укладки ламинотомированного костно-связочного блока на место и фиксации, начиная с каудального конца раны, 8-образными швами шелковыми нитями последовательно с каждой стороны и послойного ушивания раны. Способ выбран нами в качестве прототипа.

Недостатками способа являются: недостаточный обзор при выполнении внутриканальных манипуляций при длинном несвободном костно-связочном блоке у каудального края операционной раны; риск отрыва и потери трофики костно-связочного блока.

В популяции больных ДЦП исходно отмечается предрасположенность к диспластическим процессам позвоночника: кифоз, сколиоз, кифосколиоз. При этом отмечается рост числа пациентов с рефрактерными формами спастического синдрома, у которых хирургическое лечение является методом выбора. Исходя из этого, актуальным является разработка нового хирургического доступа, обеспечивающего максимальный обзор заднебоковой поверхности и корешков каудальных отделов спинного мозга и сохранение стабильности позвоночного сегмента в области оперативного вмешательства.

Задачей изобретения является разработка нового хирургического доступа при проведении селективной дорсальной ризотомии, обеспечивающего максимальный обзор задней поверхности спинного мозга.

Технический результат, направленный на решение указанной задачи, заключается в повышении функциональности доступа к каудальными отделам спинного мозга и в сохранении стабильности позвоночного сегмента в области оперативного вмешательства.

Для выполнения поставленной задачи в предлагаемом способе остеопластической ламинотомии выполняют продольный разрез по средней линии над остистыми отростками кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, грудопоясничной фасции, тупое отслаивание паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек позвонков двух смежных позвонков в проекции каудальных отделов спинного мозга с помощью монополярной коагуляции, формирование единых костно-связочного блоков, для чего между смежными позвонками производят рассечение желтой связки, затем билатерально с использованием ультразвукового костного скальпеля производят формирование единых несвободных костно-связочных блоков двух смежных позвонков производят в проекции локализации конуса спинного мозга, где располагаются дорсальные корешки каудальных сегментов в месте их входа в заднюю латеральную борозду, при этом пластины дужек смежных позвонков в верхней ее части для проксимального позвонка и нижней ее части для дистального позвонка рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости, после чего сформированные таким образом единые несвободные костно-связочные блоки отгибают и фиксируют реечным ранорасширителем, открывая операционное поле. Затем восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала путем укладки ламинотомированных костно-связочных блоков на место и фиксации каудального, а затем краниального костно-связочных блоков 8-образными лавсановыми лигатурами последовательно с каждой стороны с дополнительным прошиванием и фиксацией рассеченной надостистой связки и послойного ушивания раны.

Изобретение является новым, так как предлагаемые приемы заявляемого способа не известны из уровня техники.

Изобретательский уровень предлагаемого изобретения заключается в том, что для осуществления доступа к заднебоковой поверхности и корешкам каудальных отделов спинного мозга при селективной дорсальной ризотомии проводят двухуровневую остеопластическую ламинотомию с формированием единых костно-связочных блоков с использованием ультразвукового костного скальпеля, что для специалиста явным образом не следует из уровня техники. При этом пластины дужек смежных позвонков в верхней ее части для проксимального позвонка и нижней ее части для дистального позвонка рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости, после чего сформированные таким образом единые несвободные костно-связочные блоки отгибают и фиксируют реечным ранорасширителем, открывая операционное поле. При сочетании у больных с ДЦП со спастическими парезами нарушения ходьбы и гипертонуса мышц с контрактурами и деформациями ног эту операцию выполняли на уровне задних корешков спинного мозга с двух сторон. У пациентов достигается снижение мышечного тонуса, приводящее к увеличению объема движений в суставах ног. В результате походка становится значительно более стабильной, ряд пациентов начинают передвигаться без поддержки с помощью дополнительных средств опоры. Снижение мышечного тонуса при ДЦП и соотношения антагонист - агонист приводит к увеличению амплитуды движений в суставах, что имеет большое значение при освоении ходьбы после устранения контрактур и деформаций. В дальнейшем пациентам производят поэтапное хирургическое устранение имеющихся контрактур и деформаций.

Основным отличием от известного способа остеопластической ламинотомии единым блоком (Ю.В. Кушель. Остеопластическая ламинотомия единым блоком. Вопросы нейрохирургии, 2004, №4, С. 38-39) является формирование единых несвободных костно-связочных блоков двух смежных позвонков в проекции локализации конуса спинного мозга, где располагаются дорсальные корешки каудальных сегментов в месте их входа в заднюю латеральную борозду. При этом способе ламинотомии размеры операционного поля при отгибании несвободных костно-связочных блоков двух смежных позвонков в одноименных направлениях оказываются достаточными для проведения манипуляций в области конуса спинного мозга и не требуют расширения доступа во время основного этапа операции.

Основным отличием от известного способа подхода к спинному мозгу (RU 2142748 С1, 20.12.1999) является методика разреза костной ткани.

В заявляемом нами способе пластины дужек смежных позвонков в верхней (для верхнего позвонка) и нижней (для нижнего позвонка) части рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости. Таким образом, при отгибании двух смежных позвонков в одноименном направлении с использованием реечного ранорасширителя основанием формирующихся костно-связочных блоков является не только надостистая и межостистые связки, но и часть нерассеченной кости, которая при этом надламывается и является своеобразной осью вращения костно-связочных блоков.

При таком способе двухуровневой остеопластической ламинопластики костно-связочные блоки после их отгибания в одноименном направлении не теряют связи с костной основой пластин дужек, что позволяет сохранить пространственно-анатомические соотношения структур позвоночного сегмента и улучшить функциональные результаты операции за счет сохранения стабильности позвоночника в области оперативного вмешательства.

Результаты нейрофизиологических обследований после задней ризотомии у больных с ДЦП свидетельствуют о снижении патологической импульсации и уменьшении спастичности мышц, проявляющихся уже в раннем восстановительном периоде. При значительном поражении верхней конечности, обусловленном контрактурами и деформациями на фоне выраженного мышечного гипертонуса, снижение степени последнего достигается с помощью задней селективной ризотомии на уровне плечевого сплетения. Тактика дальнейшего ортопедо-хирургического лечения этих пациентов зависит как от степени исходных ортопедических нарушений, так и от динамики их изменений после тонуспонижающей операции.

Клиническим пример. Пациент К., 7 лет, поступил в клинику нейрохирургическое отделение НИИ НДХиТ14 апреля 2014 г с диагнозом: Последствия перинатального повреждения ЦНС. ДЦП. Спастический тетрапарез. Спастическая нестабильность тазобедренных суставов. Плоско-вальгусная деформация стоп. Эпилепсия симптоматическая парциальная, стадия клинической ремиссии. Грубая задержка психоречевого развития.

В связи с наличием у ребенка спастического синдрома в виде тетрапареза с повышением мышечного тонуса до 5 баллов в проксимальных и 4 баллов в дистальных отделах конечностей по Ashworth, повышением сухожильных рефлексов и расширением рефлексогенной зоны, наличием спонтанных клонусов надколенников и стоп, наличием флексорных мышечных спазмов принято решение о целесообразности проведения хирургического лечения.

В плановом порядке выполнена операция по предлагаемому способу: селективная дорсальная функциональная ризотомия на поясничном уровне. В положении больного лежа на животе без жесткой фиксации головы выполнен продольный разрез по средней линии над остистыми отростками ThXI-LII кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и грудопоясничной фасции. С использованием монополярной коагуляции произведено тупое отслаивание паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек ThXII-LI позвонков (фиг. 1). Затем производят рассечение желтой связки между ThXII-LI позвонков. После этого билатерально с использованием ультразвукового костного скальпеля производят рассечение пластин дужек ThXII-LI позвонков в межсуставной зоне.

При этом пластины дужек смежных позвонков в верхней ее части для проксимального позвонка и нижней ее части для дистального позвонка рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости. Затем между мобилизованными дужками позвонков произведено рассечение надостистой и межостистой связок. После чего сформированные таким образом единые несвободные костно-связочные блоки отгибают и фиксируют реечным ранорасширителем, открывая операционное поле (фиг. 2). Кровотечение из эпидурального венозного сплетения остановлено аппликацией гемостатической губки. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с дужками позвонков с большим количеством сосудов. Все последующие этапы выполнялись с использованием операционного микроскопа с цифровой видео- и фотодокументацией. Пульсация дурального мешка снижена. Оболочка дурального мешка не истончена, сохранены питающие оболочку сосуды. Твердая мозговая оболочка вскрыта линейным разрезом с нижнего угла на уровне LI позвонка до середины ThXII позвонка. Арахноидальная оболочка плотная, замутнена, рубцово изменена, спаявшись с внутренним листком ТМО, что особенно выражено на уровне LI, с большим количеством извитых сосудов. Освобождены ликворные пространства на уровне ламинотомии. Ликвор под повышенным давлением поступал в рану с верхнего и нижнего углов. Твердая мозговая оболочка взята на держалки. Открыта дорзальная поверхность конуса спинного мозга, визуализирована задняя латеральная борозда с обеих сторон. С использованием микрохирургической техники идентифицированы места выхода дорсальных корешков L1, L2, L3, L4, L5, S1. Произведено тестирование каждого из выявленных корешков в соответствии с протоколом интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Затем каждый из корешков препарирован на отдельные фасцикулы, каждая из которых также тестирована с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Те из фасцикул, которые по данным миографии демонстрировали патологический ответ, коагулированы и пересечены. Общий объем пересеченных фасцикул не превышал 75% объема корешка. Аналогичные манипуляции произведены на противоположной стороне. После завершения основных манипуляций сохраняется свободное поступление ликвора из вышележащих и нижележащих отделов дурального мешка. Пульсация спинного мозга сохранена. Контроль гемостаза. Кровотечения нет. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Ликвореи не отмечается. Дополнительно на дуральный мешок уложена пластина Тахокомба. Дуральный мешок занял физиологическое положение, расправился, отмечалась его отчетливая пульсация. Контроль гемостаза. Кровотечения нет. Контроль раны на инородные тела. Ламинотомированные костные блоки уложены на место и фиксированы 8-образными лавсановыми лигатурами последовательно с каждой стороны (фиг. 3). Дополнительно прошита и фиксирована надостистая связка (фиг. 4). Послойное ушивание мягких тканей. Асептическая наклейка. Люмбальный дренаж не устанавливался. Кровопотеря до 30 мл.

Ранний послеоперационный период протекал благополучно. В отделении проводили курс комбинированной антибактериальной, противовоспалительной, сосудистой, метаболической терапии. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Ребенок вертикализирован на 10 сутки после операции. Проведен курс ранней послеоперационной реабилитации. В послеоперационном периоде отмечается снижение спастичности до 3 баллов в проксимальных и дистальных отделах конечностей по Ashworth, регресс спонтанных клонусов надколенников и стоп, флексорных мышечных спазмов. На контрольной рентгенограмме грудопоясничного отдела позвоночника в прямой (фиг. 6) и боковой (фиг. 5) проекциях, проведенной через 2 месяца после операции, физиологические изгибы позвоночника выражены обычно. В области проведенной остеопластической ламинотомии высота тел позвонков не снижена, контуры замыкательных пластин ровные и четкие, структура тел обычная, межпозвонковые пространства не сужены.

Медико-социальная эффективность способа заключается в быстром восстановлении и адаптации больных в послеоперационном периоде, в возможности проведения ранней послеоперационной реабилитации, в сокращении общих сроков стационарного лечения больных.

Физиологичность и функциональность доступа к каудальными отделам спинного мозга при проведении селективной дорсальной ризотомии позволяет снизить трофические расстройства связочного аппарата, обеспечивает оптимальные условия для выполнения манипуляций на заднебоковой поверхности и корешках спинного мозга при сохранении защитной и опорно-двигательной функции позвоночника.