Способ лечения сердечной недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии, и может быть использовано для лечения пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии - относительно распространенная патология. Примерная распространенность в популяции - случай на тысячу населения в год (Trobicki Α., Perrier Α., Rjnstantindes S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Menagement of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315).

Поиск новых способов лечения сердечной недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии, доступных, нетрудоемких, не вызывающих осложнения является актуальным в наше время.

Известен способ лечения тромбоэмболии легочной артерии путем системного тромболизиса, заключающийся в введении пациенту фибринолитического препарата. Циркулируя с током крови препарат попадает в зону тромбоза и вызывает лизис тромба, после чего кровоток восстанавливается. (Е.П. Кохан, И.К. Заварзина «Избранные лекции по ангиологии» Издание второе, переработанное и дополненное. М. : НАУКА, 2006, ISBN 5-02-033969-5, стр. 237).

Недостатком известного способа является низкая эффективность, невозможность применения ввиду высокого риска кровотечений, развития эмболий, возможности осложнений в виде последующих тромбозов, кроме того, известный способ требует проведение сложных и трудоемких манипуляций в условиях ангиографического кабинета.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ лечения сердечной недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии, заключающийся в использовании медицинских препаратов - простагландинов E1. (Мухармлянов Н.М. Легочное сердце. - М. :Медицина 1973; 264, Чазова Е.И., Мареев В.Ю. Первичная легочная гипертензия: вопросы требующие ответа // Тер. Архив. 1994; (3): 77-80).

Недостатком известного способа является низкая эффективность, дороговизна и сложность применения простагландина E1, возможность возникновения осложнений в виде выраженной гипотонии, невозможность длительного применения препарата, например в течение нескольких месяцев.

Авторы предлагают высокоэффективный аппаратный способ лечения сердечной недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии путем применения аппарата одно- или двухуровневой СИПАП терапии с носовой или ротоносовой маской.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности за счет снижения давления в легочной артерии путем раскрытия исходно закрытых альвеол в легких, увеличения их перфузии и, как следствие, снижения давления в легочной артерии.

Технический результат достигается путем применения аппарата одно- или двухуровневой СИПАП терапии, заключающийся в том, что пациенту надевают носовую или ротоносовую маску, подключают сначала к аппарату одноуровневой СИПАП терапии, подбирая давление на выдохе до уровня максимально возможного комфортного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), если через 5-10 минут не произошло повышения уровня сатурации по отношению к исходному или давление на выдохе составляет более 10-12 мм водного столба, или вентиляция дискомфортна для пациента - подключают аппарат двухуровневой СИПАП терапии и настройку аппарата осуществляют за счет поднятия уровня ПДКВ до максимально возможного комфортного давления, одновременно поднимая давление на вдохе Inspiratory Positive Air Pressure (IPAP) и контролируя подъем уровня сатурации в капиллярной крови, и при повышении уровня сатурации 92-98% осуществляют лечение по самочувствию пациента.

Способ осуществляют следующим образом.

Эффективность способа представлена в виде сравнительной таблицы.

Заявляемый способ лечения сердечной недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии осуществляют любым аппаратом одно- или двухуровневой СИПАП терапии, например RESMART CPAP или RESMART BPAP, под контролем пульсоксиметрии любым пульсоксиметром.

Пациенту надевают носовую или ротоносовую маску, начинают неинвазивную вентиляцию легких, подбирая давление на вдохе и выдохе с помощью аппарата одноуровневой СИПАП терапии, например RESMART СРАР, и подбирая положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) или Expiratory Positive Air Pressure (ЕРАР) до уровня максимально возможного комфортного давления. Создаваемое аппаратом давление на выдохе раскрывает исходно ателектазированные альвеолы в легких. Как следствие, начинается их перфузия, что приводит к снижению общего периферического сопротивления легких, снижению работы правых отделов сердца, снижению уровня сердечной недостаточности, снижению одышки, повышению толерантности к физической нагрузке.

Если через 5-10 минут не произошло повышение уровня сатурации по отношению к исходному, или давление на выдохе составляет более 10-12 мм водного столба, или вентиляция дискомфортна для пациента, то необходимо применить аппарат двухуровневой СИПАП терапии, например RESMART ВРАР. Настройку аппарата двухуровневой СИПАП терапии проводят за счет поднятия уровня ПДКВ до максимально возможного комфортного давления, одновременно поднимая давление на вдохе Inspiratiry Positive Air Pressure (IPAP), при этом контролируют подъем уровня сатурации в капиллярной крови. Повышение уровня сатурации до 92-98% говорит о том, что параметры давлений подобраны правильно и лечение продолжают по самочувствию пациента.

Клинические примеры

Клинический пример одноуровневой СИПАП терапии аппаратом RESMART СРАР Auto при субмассивной тромбоэмболии легочной артерии.

1. Пациентка Ж 58 л.

Поступила в НУЗ ОКБ на ст. Барнаул по экстренным показаниям.

Диагноз: Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии. Диагноз подтвержден по данным компьютерной томографии.

Время от момента эпизода ТЭЛА - 9 суток. В этой связи проведение тромболитической терапии не показано ввиду ее неэффективности, а также высокой вероятности геморрагических осложнений. Начата инфузия 40000 ед. гепарина.

Жалобы: на выраженную одышку при незначительной нагрузке, нехватку воздуха.

При исследовании центральной гемодинамики аппаратом NICO установлено:

Сердечный индекс - 2,0 л/мин/м²

Капиллярный поток крови - 3,0 л/мин

Удельное периферическое сопротивление 1810 дин-сек/см⁵/м²

Сатурация кислорода в капиллярной крови - 80%

По данным ЭХО кардиографии давление в легочной артерии 34 мм рт.ст.

Решено провести неинвазивную вентиляцию легких аппаратом Resmart СРАР Auto. Параметры вентиляции: ПДКВ - 8 см водного столба, маска носовая размер М.

После 1 часа неинвазивной вентиляции больная отмечает значительное улучшение, полную удовлетворенность вдохом, повышение толерантности к физической нагрузке, повышение уровня сатурации в капиллярной крови до 97%.

Пациентке рекомендована неинвазивная вентиляция легких в утреннее, обеденное и вечернее время по 1-2 часа.

Повторное обследование на аппарате NICO через 7 дней:

Сердечный индекс - 4,6 л/мин/м2

Капиллярный поток крови - 6,8 л/мин

Удельное периферическое сопротивление 900 дин-сек/см5/м2

Сатурация кислорода в капиллярной крови - 97%

По данным ЭХО кардиографии давление в легочной артерии 11 мм рт.ст., иначе переход на двухуровневую.

Пациентке рекомендована дальнейшая неинвазивная вентиляция легких в домашних условиях вышеуказанным аппаратом в том же режиме.

Клинический пример неэффективной одноуровневой, а затем эффективной двухуровневой СИПАП терапии аппаратом RESMART ВРАР 25а при субмассивной тромбоэмболии легочной артерии.

2. Пациентка Л. 44 года.

Поступила в НУЗ ОКБ на ст. Барнул.

Диагноз: Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии.

Диагноз подтвержден по данным компьютерной томографии.

Время от момента эпизода ТЭЛА - 10 суток.

Проведение тромболитической терапии не показано ввиду ее неэффективности, а также высокой вероятности геморрагических осложнений. Начата инфузия гепарина 40000 ед/сутки.

Жалобы: на выраженную одышку при незначительной нагрузке, нехватку воздуха.

Пациентка обследована на аппарате NICO.

Сердечный индекс - 2,8 л/мин/м2

Капиллярный поток крови - 4,3 л/мин

Удельное периферическое сопротивление 1016 дин-сек/см5/м2

Сатурация кислорода в капиллярной крови - 89%

Частота дыхательных движений - 23 в минуту.

По данным ЭХО кардиографии давление в легочной артерии 38 мм рт.ст.

Начата неинвазивная вентиляция легких аппаратом Resmart СРАР Auto. Исходные параметры ПДКВ-5 см вод. ст. Маска ротоносовая размер L. По ходу вентиляции через каждые 3-5 минут осуществляли увеличение давления на выдохе - ПДКВ на 1 см водного столба. При достижении уровня ПДКВ - 12 см водного столба сатурация кислорода в капилярной крови составила 90%, частота дыхательных движений - 24 в минуту, вентиляция стала дискомфортной в виду выраженного затруднения выдоху. По данным ЭХО кардиографии давление в легочной артерии 35 мм рт.ст.

Одноуровневая вентиляция расценена как неэффективная. Решено перейти на двухуровневую вентиляцию легких аппаратом Resmart ВРАР25а со следующими настройками - ПДКВ - 11 см вод. ст., поддержка давлением на вдохе - 18 см вод. ст. Маска ротоносовая размер L.

После 1 часа неинвазивной вентиляции больная отмечает значительное улучшение, полную удовлетворенность вдохом, повышение толерантности к физической нагрузке, повышение уровня сатурации в капиллярной крови до 95%.

Пациентке рекомендована двухуровневая неинвазивная вентиляция легких в утреннее, обеденное и вечернее время по 1-2 часа.

Повторное обследование на аппарате NICO через 3 дня:

Сердечный индекс - 4,8 л/мин/м²

Капиллярный поток крови - 5,3 л/мин

Удельное периферическое сопротивление 911 дин-сек/см⁵/м²

Сатурация кислорода в капиллярной крови - 98%

По данным ЭХО кардиографии давление в легочной артерии 12 мм рт.ст. Пациентке рекомендована дальнейшая неинвазивная вентиляция легких в домашних условиях вышеуказанным аппаратом в том же режиме.

Заявляемый способ лечения сердечной недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии был применен в НУЗ ОКБ на ст. Барнаул у 8 пациентов с тромбоэмболией легочной артерии при невозможности проведения тромболитической терапии. При обследовании пациентов по данным ЭХО кардиографии было выявлено достоверное снижение давления в легочной артерии на 30-50% от исходного, а также достоверный подъем фракции сердечного выброса на 18-32%.

Заявляемый способ показал высокую эффективность по сравнению с известными аналогами (фигура) и успешно может применяться у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в любом режиме - от постоянной круглосуточной СИПАП терапии одно- или двухуровневым аппаратом до прерывистой терапии от нескольких минут до нескольких часов неограниченное количество раз в день, по самочувствию пациента. Возможно длительное применение заявляемого способа в домашних условиях с целью снижения одышки при нагрузке, а также повышению толерантности к физической нагрузке непосредственно до нагрузки или после нее.

Ввиду малой инвазивности и невозможности возникновения осложнений, известный способ может быть применен при тромбоэмболии легочной артерии в случае невозможности проведения тромболитической терапии или фармакотерапии простагалндином E1, в течение любого срока длительности и давности от момента возникновения тромбоэмболии легочной артерии с целью снижения давления в легочной артерии, прогрессирования сердечной недостаточности, повышению толерантности к физической нагрузке.