Способ прогнозирования течения острого ишемического инсульта

Изобретение относится к медицине, в частности к оценке состояния сердечно-сосудистой системы и может быть использовано при прогнозировании течения острого ишемического инсульта (ОИИ) в случае его развития у пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением у кардиолога или терапевта амбулаторного отделения окружного сосудистого центра по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Известны несколько способов прогнозирования течения ишемического инсульта путем проведения различных лабораторных исследований. В том числе:

- Способ прогнозирования течения ишемического инсульта, включающий анализ сыворотки крови и ликвора на содержание мочевой кислоты в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения. При содержании мочевой кислоты в сыворотке крови выше 390 мкмоль/л, в ликворе выше 140 мкмоль/л прогнозируют неблагоприятное течение (летальный исход) ишемического инсульта (Патент РФ 2324941).

- Способ прогнозирования клинического течения ишемического инсульта с оценкой гемостатической активации продукта деградации фибриногена D-димера. В случае однократного увеличения концентрации D-димера более 1 мкг/мл и/или концентрации растворимых комплексов фибрин-мономера более 50 мг/% в сочетании со значительным снижением активности тромбоцитов до 10-15% по сравнению со значениями активности тромбоцитов в начале острейшего периода прогнозируют вероятность летального исхода течения ишемического инсульта (Патент РФ 2217754).

- Способ прогнозирования течения ишемического инсульта, ассоциированный с тем, что в сыворотке крови определяют уровень анти-ДНК на 2-й и 21-й день заболевания в иммуноферментном анализе по оптической плотности и при уровне анти-ДНК на 1-й день выше нормы и возврате его к норме на 21-й день прогнозируют благоприятный исход. В случае если при уровне анти-ДНК на 1-й день выше нормы и к 21-му дню показатель держится на том же уровне - прогнозируют благоприятный для жизни и неблагоприятный для восстановления неврологического дефицита, а при уровне анти-ДНК выше 0,601 оптической единицы прогнозируют неблагоприятный исход для жизни (Патент РФ 2195672).

Все вышеперечисленные известные способы прогнозирования течения ишемического инсульта основаны на результатах дополнительных лабораторных исследований, проведение которых, во-первых, не входит в перечень обязательных для обследования пациентов с острой сосудистой патологией и не предусмотрено соответствующими медицинскими протоколами, а во-вторых, сопряжено с высокой стоимостью лабораторного оборудования, расходных реактивов и, в частности, ограниченным количеством лечебных учреждений, в которых проводится требуемое исследование.

Таким образом, несмотря на высокую информативность вышеперечисленных способов в обычных стационарных условиях выполнение предлагаемых инструментальных и лабораторных исследований сопряжено с финансово-организационными сложностями. Кроме того, предлагаемые способы сопряжены с реализовавшимся ОИИ, а не прогнозированием его течения до развития острой фазы ишемического инсульта.

В то же время установлено, что вегетативная дисфункция, проявляющаяся в изменениях временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма с преобладанием симпатической составляющей, при ишемическом поражении головного мозга имеет большое значение в прогнозировании исхода заболевания и оказывает влияние на течение постинсультного периода. Особенности изменения состояния вегетативной регуляции при различной локализации очагов поражения при мозговых инсультах были выявлены в работе Е.В. Самохваловой «Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма» (Автореф. дис.канд. мед. наук М., 2008. - 24 с.). В данной работе было показано значение снижения показателей вариабельности сердечного ритма для оценки тяжести течения инсульта, прогнозирования его исходов, возможных осложнений, определения вероятности смерти пациентов.

В данном исследовании Е.В. Самохваловой приведена динамическая оценка временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма по результатам холтеровского мониторирования электрокардиограмм. Исследование проводилось дважды в 1-4 сутки и на 21-22 сутки острого периода ишемического инсульта. По результатам динамики вариабельности сердечного ритма оценивалась ее взаимосвязь со степенью выраженности неврологической симптоматики, подтипом ишемического инсульта, величиной и локализацией ишемического очага в головном мозге, наличием сопутствующей патологии. По данным исследования было выявлено, что снижение показателей вариабельности сердечного ритма имеет прямую связь со степенью выраженности клинической картины острого периода инсульта, величиной и особенностями локализации поражения головного мозга, особенно у пациентов старшей возрастной группы, на фоне сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, многофокусное атеросклеротическое поражение сонных артерий). Выбран в качестве прототипа.

Однако, руководствуясь результатами этого исследования, не представляется возможным осуществить прогноз течения ишемического инсульта у пациентов, имеющих в анамнезе сердечно-сосудистую патологию по следующим причинам.

- Сопоставление показателей вариабельности сердечного ритма с изучаемыми клиническими, инструментальными и прогностическими маркерами проводилось в рамках уже свершившегося ишемического инсульта, в связи с чем поражение головного мозга за счет центрального компонента может непосредственно влиять на снижение показателей вариабельности сердечного ритма.

- Максимально негативными прогностическими показателями в отношении реализовавшегося ОИИ определены SDNN и SDANN, характеризующие суммарные показатели вегетативной дезрегуляции. В то время как авторами заявляемого изобретения установлено, что до развития ОИИ наиболее информативными показателями, определяющими негативный прогноз, являются критерии, характеризующие состояние парасимпатического компонента вегетативной регуляции.

- Двукратное проведение холтеровского мониторирования электрокардиограммы с целью оценки показателей вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта не входит в перечень обязательных и дополнительных методов исследования по федеральным и региональным медико-экономическим стандартам.

Таким образом, ни один из известных способов прогнозирования течения ишемического инсульта не предусматривает дифференцированного подхода к лечению пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии, выявленной до развития ишемического инсульта.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования течения заболевания и формирование групп риска в случае развития ОИИ у пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии, выявленной до развития ишемического инсульта.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебно-профилактических и прогностических результатов:

- возможность превентивных мер по развитию острой сосудисто-мозговой катастрофы в виде изменения тактики медикаментозной терапии;

- выявление группы пациентов с возможным негативным прогнозом по результатам плановой диспансеризации в качестве скрининг-отбора заболевания без привлечения дорогостоящих лабораторных маркеров.

Указанные технические (лечебно-профилактические и прогностические) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в прототипе осуществляют двукратную оценку и сопоставление следующих временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма: SDNN, SDANN (мс), как показатели суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения; RMSSD (мс), как показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции; pNN50, как показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим; HF (мс²), как показатель относительного уровня активности парасимпатического звена регуляции; VLF (мс²), как показатель относительного уровня активности симпатического звена вегетативной регуляции.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что прогнозирование течения ОИИ и формирование групп риска у пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии, выявленной до развития ишемического инсульта, осуществляют на основании динамической оценки временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, выявленных до периода развития ОИИ. В зависимости от динамики показателей рассчитывают процентное изменение каждого показателя. В случае изменения в виде снижения показателей SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, HF и повышения показателя VLF менее 10% от исходного уровня этому показателю присваивают значение 0 баллов, при изменении показателя от 10 до 20% - 1 балл, при изменении показателя от 20 до 30% - 2 балла, при изменении показателя от 30 до 40% - 3 балла, при изменении показателя от 40 до 50% - 4 балла, при изменении показателя более чем на 50% - 5 баллов. В случае преобладания дневных показателей вариабельности сердечного ритма над ночными при первичном и повторном исследовании дополнительно присваивают 1 балл за каждое исследование. Затем рассчитывают сумму всех значений баллов по формуле:

где ΣВР - величина вероятностного риска;

БSDNN - балл SDNN;

БSDANN - балл SDANN;

БRMSSD - балл RMSSD;

БPNN50 - балл PNN50;

БHF - балл HF;

БVLF - балл VLF;

БПДП1 - балл преобладания дневных показателей в 1-м исследовании;

БПДП2 - балл преобладания дневных показателей во 2-м исследовании.

Вероятность неблагоприятного исхода при развитии ОИИ оценивают по следующим критериям:

Низкая - ΣВР - от 0 до 9 баллов

Средняя - ΣВР - от 10 до 20 баллов

Высокая - ΣВР - свыше 20 баллов

Раскрытие изобретения

Основываясь на многолетней практике, авторы заявляемого изобретения пришли к выводу, что лечение пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии, выявленной до развития ишемического инсульта, требует дифференцированного подхода в силу следующих причин.

Авторами заявляемого изобретения установлено, что до развития ОИИ наиболее информативными показателями, определяющими негативный прогноз, являются критерии, характеризующие состояние парасимпатического компонента вегетативной регуляции. Изменение вегетативного баланса (показателей вариабельности сердечного ритма) происходит постепенно и начинается задолго до начала инсульта и сохраняется в остром периоде инсульта. Таким образом, динамическая оценка временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, выявленных до периода развития ОИИ, является основанием для использования превентивных мер в виде изменения тактики медикаментозной терапии для предотвращения развития острой сосудисто-мозговой катастрофы.

Комплексная оценка развития и исхода ОИИ по динамике вариабельности сердечного ритма была рассчитана для 112 пациентов, участвовавших в исследовании. Полученные результаты позволили определить специфику отдельных показателей вариабельности сердечного ритма. Традиционный взгляд на то, что максимально негативные прогностические показатели в отношении острого нарушения мозгового кровообращения - SDNN и SDANN, характеризующие суммарные показатели вегетативной дезрегуляции (Самохвалова Е.В. Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма. Автореф. дис. канд. мед. наук М., 2008. - 24 с.) в нашем исследовании не получили подтверждения. Более информативными оказались такие показатели как RMSSD и PNN50, характеризующие состояние парасимпатического компонента вегетативной регуляции. Чувствительность PNN50 у пациентов с максимальным баллом по динамике этого показателя при реализовавшемся негативном исходе заболевания составила 93%, а специфичность при позитивном исходе заболевания при минимальной балльной оценке вариабельности сердечного ритма достигла 82%.

Для разработки предлагаемого способа были ретроспективно проанализированы 112 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в 1-м неврологическом и реанимационных отделениях (сосудистый центр ЮВАО г. Москвы) ГКБ №13 ДЗ г. Москвы с уточненным диагнозом и исходом, и 112 амбулаторных историй болезни тех же пациентов, ранее наблюдавшихся в диспансерном режиме в амбулаторных лечебных учреждениях ЮВАО г. Москвы по поводу сердечно-сосудистой патологии в 2012-2015 гг.

При этом в исследуемую группу не были включены пациенты с фибрилляцией предсердий, трепетанием предсердий, частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолий, внутрипредсердными и предсердно-желудочковыми блокадами во время регистрации суточного мониторирования электрокардиограммы, поскольку корректная оценка показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с указанными нарушениями ритма и проводимости сердца невозможна.

В процессе исследований исходно оценивались временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма по результатам первичного суточного мониторирования электрокардиограммы, имеющегося в амбулаторной истории болезни. Затем оценивали временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма повторного суточного мониторирования электрокардиограммы, которое проводилось в рамках диспансерного наблюдения кардиолога или терапевта амбулаторного центра ЮВАО г. Москвы. Затем проводилось сопоставление данных вариабельности сердечного ритма при первичном и вторичном суточном мониторировании электрокардиограммы. Оценивалась динамика показателей, достоверно изменившихся за период амбулаторного диспансерного наблюдения: SDNN, SDANN (мс), как показатели суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения; RMSSD (мс), как показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции; pNN50 (%), как показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим; HF (мс²), как показатель относительного уровня активности парасимпатического звена регуляции; VLF (мс²), как показатель относительного уровня активности симпатического звена вегетативной регуляции.

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма представлена в таблице 1.

В зависимости от динамики показателей рассчитывалось процентное изменение каждого изучаемого показателя. В случае изменения в виде снижения показателей SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, HF и повышения показателя VLF менее 10% от исходного уровня этому показателю присваивалось значение 0 баллов, при изменении показателя от 10 до 20% - 1 балл, при изменении показателя от 20 до 30% - 2 балла, при изменении показателя от 30 до 40% - 3 балла, при изменении показателя от 40 до 50% - 4 балла, при изменении показателя более чем на 50% - 5 баллов. В случае преобладания дневных показателей вариабельности сердечного ритма над ночными при первичном и повторном исследовании дополнительно присваивался 1 балл за каждое исследование. Затем рассчитывали сумму всех показателей для каждого пациента по формуле:

где ΣВР - величина вероятностного риска;

БSDNN - балл SDNN;

БSDANN - балл SDANN;

БRMSSD - балл RMSSD;

БPNN50 - балл PNN50;

БHF - балл HF;

БVLF - балл VLF;

БПДП1 - балл преобладания дневных показателей в 1-м исследовании;

БПДП2 - балл преобладания дневных показателей во 2-м исследовании.

В таблице 2 представлены данные о количестве пациентов со значимыми изменениями вариабельности сердечного ритма и количеством пациентов, умерших в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения.

При сопоставлении полученного суммарного балла с особенностями течения и исходом реализовавшегося впоследствии ОИИ было выявлено, что максимальная балльная оценка, полученная по результатам динамики показателей вариабельности сердца, может служить основанием для использования превентивных мер в виде изменения тактики медикаментозной терапии для предотвращения развития острой сосудисто-мозговой катастрофы.

Способ реализуют следующим образом.

Пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением у кардиолога поликлиники в соответствии с программой диспансерного наблюдения проводят холтеровское мониторирование электрокардиограммы с периодичностью не менее 2-х исследований в течение года наблюдения. В обоих исследованиях оценивают временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма. В случае значимой динамики этих показателей каждому из отдельных показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от уровня изменения присваивают соответствующий балл. Сумма баллов, определяемая при сложении отдельных показателей вариабельности сердечного ритма, является вероятностной характеристикой течения и исхода в случае развития ОИИ.

Вероятность неблагоприятного исхода при развитии ОИИ оценивают по следующим критериям:

Низкая - ΣВР - от 0 до 9 баллов

Средняя - ΣВР - от 10 до 20 баллов

Высокая - ΣВР - более 20 баллов

Практическая реализация балльной оценки может быть представлена следующим образом:

- при показателе от 0 до 9 баллов лечение осуществляют в соответствии с принятыми стандартами лечения сердечно-сосудистой патологии с обязательной консультацией кардиолога;

- при показателе от 10 до 20 баллов необходима консультация кардиолога с последующим назначением препаратов, положительно влияющих на показатели вариабельности сердечного ритма и уменьшающих (устраняющих) явления дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы;

- при показателе свыше 20 баллов необходима консультация кардиолога с последующей радикальной корректировкой медикаментозной терапии, в первую очередь, с изменениями антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Предложенный способ может быть использован при проведении плановой диспансеризации в качестве скрининг-отбора пациентов с возможным негативным прогнозом заболевания без привлечения дорогостоящих лабораторных маркеров.

С целью иллюстрации предлагаемого способа предлагаются следующие клинические примеры.

Клинический пример 1

Пациент С., 1952 г.р. находился на стационарном лечении в 13 ГКБ с 14.05.12 по 30.05.12 с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга от 13.05.12. Дизартрия. Правосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь 3 ст. III ст. Риск ССО 4. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз Н2а.

Жалобы при поступлении: на затруднение речи, слабость в правых конечностях, головную боль, головокружение, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 10 лет периодически отмечает головные боли в затылочной области, сопровождающиеся повышением артериального давления до 190/110 мм рт.ст. За медицинской помощью обращается крайне нерегулярно. Лечится периодически - принимает эналаприл при повышении артериального давления. В октябре 2011 года на фоне повышения артериального давления до 180/100 мм рт.ст. появились интенсивные боли за грудиной, которые продолжались более 2 часов, после чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи - пациент с диагнозом острого инфаркта миокарда был госпитализирован в отделение кардиореанимации 13 ГКБ. По стабилизации состояния пациент был переведен в 1-е кардиологическое отделение 13 ГКБ. Проведено лечение в полном соответствии с Московскими городскими стандартами. Пациент выписан под диспансерное наблюдение кардиолога амбулаторного центра ГП №109. Диспансерные осмотры проходил регулярно в полном объеме. Рекомендованные препараты принимал регулярно. В ноябре 2012 года пациенту проведено эхокардиографическое исследование - заключение: глобальная сократимость левого желудочка не снижена; признаки умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка; диастолическая сердечная недостаточность I типа. При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы от 12.11.2012 и 22.04.2013 выявлено: единичная суправентрикулярная экстрасистолия. Признаков преходящей ишемии миокарда в виде значимого смещения сегмента ST не выявлено. Признаков вегетативного дисбаланса день/ночь не получено. В структуре временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма получены следующие показатели:

Таким образом, ΣВР=3 балла.

13.05.2012 года пациент стал отмечать слабость в правых конечностях, головокружение. Через 5 часов после появления жалоб вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в отделение нейрореанимации 13 ГКБ и через 2 суток по стабилизации состояния переведен в 1-е неврологическое отделение.

Состояние при поступлении средней тяжести. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 72 удара в минуту. Артериальное давление - 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, в объеме не увеличен, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Область почек визуально не изменена. Поколачивание в области почек безболезненно. В неврологическом статусе: в сознании, ориентирован в месте и времени, выраженная дизартрия. Глазные щели равные, зрачки D=S, средних размеров, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, асимметрия лица, девиация языка влево, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы D>S.

При выписке состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 76 ударов в минуту. Артериальное давление - 130/85 мм рт.ст. В неврологическом статусе: в сознании, ориентирован, легкая дизартрия. Глазные щели равные, зрачки D=S, средних размеров, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, асимметрия лица, девиация языка влево, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы D>=S. Правосторонний гемипарез до 3 баллов. Положительный симптом Бабинского справа. Менингеальных знаков нет. По палате ходит без посторонней помощи, на бытовом уровне себя обслуживает.

В лабораторно-инструментальной картине: в клиническом анализе крови - без превышения референтных значений. В биохимическом анализе крови: умеренно выраженная дислипидемия - 2А по (Д. Фридриксону), в остальном без патологии. Общий анализ мочи - без патологии. Электрокардиограмма. Ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Крупноочаговые рубцовые изменения в передне-перегородочной области левого желудочка. Эхоэнцефалоскопия: смещения эхо-сигнала не выявлено. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 14.05.2012 г.: признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой задней мозговой артерии. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия множественных лакунарных инфарктов. Смешанная гидроцефалия. Ренгенография легких без очаговых и инфильтративных изменений. Консультация терапевта: Заключение. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Н2А. Дислипидемия 2А (по Д. Фридриксону). Гипертоническая болезнь 3 ст., III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Даны рекомендации. Консультация логопеда. Заключение. Спастическая дизартрия средней степени выраженности.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Код стандарта 066210. Шифр по МКБ I 63.1

Клинический пример 2

Пациентка С., 1945 г.р. находилась на стационарном лечении в 13 ГКБ с 18.09.13 по 02.10.13 с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга от 18.09.13. Синдром левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь 3 ст. III ст. Риск ССО 4. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз Н2а. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный.

Жалобы при поступлении: на слабость в правых конечностях, головную боль, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что более 15 лет периодически отмечает головные боли, сопровождающиеся повышением артериального давления до 220/120 мм рт.ст. За медицинской помощью обращалась нерегулярно. Лечится периодически - принимает конкор, лизиноприл, амлодипин при повышении артериального давления. В январе 2013 года пациентка перенесла Q-необразующий инфаркт миокарда, по поводу которого проводилось лечение в 1-м кардиологическом отделении 13 ГКБ. Пациентка выписана под диспансерное наблюдение кардиолога амбулаторного центра ГП №23. Диспансерные осмотры проходила регулярно в полном объеме. Рекомендованные препараты принимала регулярно. В феврале 2013 года пациентке проведено эхокардиографическое исследование - заключение: глобальная сократимость левого желудочка не снижена; признаки умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка; диастолическая сердечная недостаточность I типа. При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы от 02.02.2013 и 22.08.2013 выявлено: редкая суправентрикулярная экстрасистолия, поздняя редкая монотопная желудочковая экстрасистолия (I градация по В. Lown). Признаков преходящей ишемии миокарда в виде значимого смещения сегмента ST или тахизависимой дисперсии интервала QT не выявлено. При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы в обоих исследованиях отмечено снижение показателя циркадного индекса ниже 1,0 (норма 1,22-1,44) за счет выраженного преобладания симпатического компонента вегетативной нервной системы в ночное время, а также преобладание дневных показателей вариабельности сердечного ритма. В структуре временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма получены следующие показатели:

Таким образом, ΣBP=14 баллов.

18.09.2013 года пациентка почувствовала нарастающую слабость в правых конечностях, после чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи и пациентка доставлена в отделение нейрореанимации 13 ГКБ.

При поступлении состояние средней тяжести. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 70 ударов в минуту. Артериальное давление - 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Область почек не изменена. Поколачивание в области почек безболезненно.

В неврологическом статусе: в сознании, ориентирован, легкая дизартрия; глазные щели равные, зрачки D=S, средних размеров, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы D>=S.

При выписке: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Перкуторно над всей поверхностью легких легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 68 удара в минуту. Артериальное давление - 130/85 мм рт.ст.

В неврологическом статусе: в сознании, ориентирован, легкая дизартрия; глазные щели равны, зрачки D=S, средних размеров, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, асимметрия лица, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы D>=S. Правосторонний гемипарез до 4 баллов. Положительный симптом Бабинского справа. Менингеальных симптомов нет. Ходит самостоятельно с помощью палочки.

В лабораторно-инструментальной картине: в клиническом анализе крови - без превышения референтных значений. В биохимическом анализе крови: умеренно выраженная дислипидемия и триглицеридемия - 2Б по (Д. Фридриксону), в остальном без патологии. Общий анализ мочи - без патологии. Электрокардиограмма. Ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Очаговые изменения в передне-перегородочной области гипертрофированного левого желудочка. Эхоэнцефалоскопия: смещения эхо-сигнала не выявлено. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 18.09.2013 г.: ишемические изменения в левой гемисфере. Лакунарные кисты с обеих сторон в височно-теменных областях. Ренгенография легких без очаговых и инфильтративных изменений. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, почек. Консультация терапевта: Заключение. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Н2А. Дислипидемия 2Б (по Д. Фридриксону). Гипертоническая болезнь 3 ст., III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Консультация эндокринолога: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести. Консультация окулиста: ангиоклероз сетчатки. Консультация логопеда: спастическая дизартрия легкой степени выраженности.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Код стандарта 066210. Шифр по МКБ I 63.5

Клинический пример 3

Пациентка С., 1949 г.р. находилась на стационарном лечении в 13 ГКБ с 19.09.2014 по 24.09.2014 года с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга от 19.09.2014 г. Синдром левой средней мозговой артерии. Моторная афазия. Правосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь 3 ст. III ст. Риск ССО 4. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз Н2а. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Хронический калькулезный холецистит, в стадии ремиссии.

Жалобы при поступлении. Контакт с больной ограничен из-за речевых расстройств. Из анамнеза заболевания со слов родственников известно, что более 10 периодически отмечает головные боли, сопровождающиеся повышением артериального давления до 210/110 мм рт.ст. За медицинской помощью обращалась регулярно. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, дезагреганты. В декабре 2013 года пациентка перенесла Q-необразующий инфаркт миокарда, по поводу которого проводилось лечение в 1-м кардиологическом отделении 13 ГКБ. Пациентка выписана под диспансерное наблюдение кардиолога амбулаторного центра ГП №9. Диспансерные осмотры проходила регулярно в полном объеме. Рекомендованные препараты принимала регулярно. В январе 2014 года пациентке проведено эхокардиографическое исследование - заключение: глобальная сократимость левого желудочка незначительно снижена (ФВлж - 49%); признаки умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка; диастолическая сердечная недостаточность II типа. При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы от 11.01.2014 и 20.06.2014 выявлено: частая суправентрикулярная экстрасистолия, поздняя редкая монотопная желудочковая экстрасистолия (I градация по В. Lown). Признаков преходящей ишемии миокарда в виде значимого смещения сегмента ST или тахизависимой дисперсии интервала QT не выявлено. При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы в обоих исследованиях отмечено снижение показателя циркадного индекса ниже 1,0 (норма 1,22-1,44) за счет выраженного преобладания симпатического компонента вегетативной нервной системы в ночное время, а также преобладание дневных показателей вариабельности сердечного ритма. В структуре временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма получены следующие показатели:

Таким образом, ΣВР=22 балла.

19.09.2014 года пациентка почувствовала нарастающую слабость в правых конечностях, после чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи и пациентка доставлена в отделение нейрореанимации 13 ГКБ.

При поступлении состояние средней тяжести. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 70 ударов в минуту. Артериальное давление - 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Область почек не изменена. Поколачивание в области почек безболезненно. В неврологическом статусе: в сознании, контакт затруднен из-за моторной афазии. Глазные щели равны. Зрачки равны с живой фотореакцией. Сглажена правая носогубная складка. Нистагма нет. Язык девиирует вправо. Правосторонний гемипарез до 4-х баллов. Сухожильные рефлексы живые с акцентом справа. Положительный симптом Бабинского. Пальценосовую пробу справа не выполняет из-за гемипареза. Менингеальных знаков нет.

В лабораторно-инструментальной картине: в клиническом анализе крови - без превышения референтных значений. В биохимическом анализе крови: умеренно выраженная дислипидемия и триглицеридемия - 2Б по (Д. Фридриксону), в остальном без патологии. Общий анализ мочи - без патологии. Электрокардиограмма: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Очаговые изменения в нижнебоковой области гипертрофированного левого желудочка. Люмбальная пункция и анализ ликвора: ликвор бесцветный, прозрачный. Эхоэнцефалоскопия: смещения эхо-сигнала не выявлено. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 18.09.2013 г.: ишемические изменения в левой гемисфере. Лакунарные кисты с обеих сторон в височно-теменных областях. Ренгенография легких: признаки застоя по малому кругу кровообращения, признаки кардиомегалии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, признаки калькулезного холецистита без УЗИ-признаков обострения. Консультация терапевта: Заключение. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Н2А. Дислипидемия 2Б (по Д. Фридриксону). Гипертоническая болезнь 3 ст., III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Консультация эндокринолога: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести. Консультация окулиста: ангиоклероз сетчатки. Консультация логопеда: Афферентная моторная афазия. Спастическая дизартрия. Дефект средней степени выраженности. Проводилось лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Код стандарта 066210. Шифр по МКБ I 63.1

Несмотря на проводимое лечение, имела место отрицательная динамика состояния больной, усилилась одышка, пациентка стала более вялая, уровень сознания снизился до оглушения. Переведена в нейрореанимационное отделение. 24.09.2014 в 06.30 констатирована смерть больной.