Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изобретение относится к области медицины, а именно инфекционным болезням, и предназначено для прогноза развития геморрагических форм у больных рожей нижних конечностей (РНК), получающих стандартную этиотропную и патогенетическую терапию.

Рожа продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения, занимая четвертое место в структуре инфекционной заболеваемости [1]. Последние десятилетия характеризуются увеличением удельного веса геморрагических форм болезни, частым возникновением ранних рецидивов заболевания, ухудшением репаративных процессов в очаге поражения, приводящим к длительной нетрудоспособности (Еровиченков А.А, 2004; Ратникова Л.И., 2006; Миноранская Н.С., 2012; Пшеничная Н.Ю., 2014). Помимо этого, отсутствует тенденция к снижению заболеваемости. Многими авторами отмечается повышенный риск заболевания рожей лиц с ожирением, артериальной гипертензией и иными проявлениеми метаболического синдрома [2, 3]. Данная закономерность невольно наталкивает на мысль о существующих патогенетических механизмах участия жировой ткани в процессах воспаления, в том числе и при роже. Причина воспалительного состояния при ожирении кроется во взаимосвязи метаболической и иммунной систем [4]. Известно, что жировая ткань обладает не только энергетической функцией, но и является активным эндокринным и паракринным органом, синтезирующим ряд гормоноподобных веществ, таких как лептин, резистин, адипонектин, грелин и др., обладающих провоспалительными и противовоспалительными свойствами [5-9]. Помимо этого, описана способность жировой ткани к продукции провоспалительных цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, TNF-a, которым отводится ключевая роль в реализации иммунных реакций. К наиболее значимым провоспалительным адипокинам относится лептин, резистин, для которых, помимо их основной функции, связанной с регуляцией пищевого поведения, дифференцировкой адипоцитов, описан синергизм с IL-1, IL-6, TNF-а, иммуномодулирующее действие [7, 8, 10].

На сегодняшний день в арсенале медицины практически отсутствуют современные способы прогноза развития геморрагических форм РНК на ранних стадиях болезни, когда превентивная терапия могла бы повлиять на возможность их возникновения.

Из патентной литературы известен способ прогнозирования деструктивных форм рожи. В соответствии с этим способом, проводят цитоскопическое и бактериоскопическое исследование экссудата мягких тканей и подсчитывают количество стрептококков и лейкоцитов в поле зрения. Определяют соотношение их количества (коэффициент). При определении количества стрептококков от 10 до 100 в поле зрения и лейкоцитов от 30 до 100 в поле зрения, а также коэффициенте менее 1 прогнозируют развитие флегмонозной формы рожи. При определении количества стрептококков выше 100 в поле зрения и количества лейкоцитов от 5 до 50 в поле зрения, а также повышении коэффициента от 3 и выше прогнозируют некротическую форму рожи (см. патент RU 2191379, кл. G01N 33/48 от 26.05.2000).

Недостаток этого способа заключается в том, что прогноз развития тяжелых геморрагических форм заболевания основан на инвазивном вмешательстве и последующий бактериоскопии и подсчете в отделяемом булл количества лейкоцитов. Однако этот метод не применим для больных с эритематозными формами заболевания, с одной стороны, а с другой, увеличивает риск вторичного инфицирования и присоединения осложнений и пригоден, скорее, для прогноза развития некротических форм.

Известен также способ прогнозирования течения рожи путем исследования биологического материала. Согласно данному способу, в сыворотке крови определяют уровень фактора некроза опухолей, а в начале курса лечения рожи и по его окончании и при понижении уровня этого показателя в сравнении с начальным в 4-5 раз прогнозируют благоприятное течение, а при его сохранении или повышении прогнозируют рецидив заболевания и/или формирование хронического лимфостаза (см. патент RU №2027189, кл. G01N 33/52; опубл. 20.01.95).

Данный способ прогноза течения рожи основан на определении уровня провоспалительного фактора некроза опухоли (TNF-a), но этот метод в большей степени позволяет прогнозировать длительность течения рожи, чем собственно, развитие геморрагических форм заболевания.

Между тем, провоспалительные адипокины, наряду с IL-1, IL-6 и TNFa являющиеся эндогенными пирогенами и выполняющие функции неспефических факторов активации Т-клеточного звена иммунита [9, 10], вполне могли бы служить предикторами развития тяжелого течения рожи, протекающей, как правило, в геморрагической форме. Кроме того, изменение уровня провоспалительных адипокинов априори опережает появление клинических проявлений, что увеличивает их прогностическую ценность, для их определения не требуется специального оборудования и высокообученного персонала, что увеличивает доступность метода.

Ближайшим аналогом к предлагаемому изобретению является способ прогноза развития буллезной и геморрагической форм рожи, согласно которому определяют у больных рожей в начальном периоде заболевания ряд показателей оксидантно-антиоксидантной системы крови: гидроперекиси липидов (ГПЛ) плазмы, малоновой диальдегид (МДА) сыворотки, общую пероксидазную активность сыворотки (ОПАС), сывороточную каталазу (К) и плазменную супероксидисмутазу (СОД) с последующим расчетом величины оксидантно-антиоксидантного коэффициента (OAK) по формуле. При величине OAK более 2,0 у.е. прогнозируют развитие в ближайшие сутки буллезной или гемморагической рожи (см. патент RU 2148258, кл. G01N 33/52; опубл. 27.04.2000).

Имеющиеся рекомендации основаны на определении активности ферментов антиоксидантной системы и продуктов перекисного окисления липидов, что на сегодняшний день весьма трудоемко и технически сложно выполнимо, требует дополнительного инструментального и кадрового оснащения, так как связано с рядом сложных биохимических методик, увеличивающих себестоимость метода.

Задачей изобретения является разработка информативного и доступного способа прогноза развития геморрагических форм рожи у больных РНК, основанного на определении уровня ключевых провоспалительных адипокинов (лептина и резистина) и основных показателей коагулограммы (АЧТВ и фибриногена) в острый период заболевания.

Технический результат изобретения заключается в определении и количественной оценке по изменению уровня лептина, резистина, АЧТВ, фибриногена степеней риска развития геморрагических форм рожи на ранних стадиях заболевания.

Поставленная задача достигается тем, что способ прогноза развития геморрагических форм рожи у больных рожей нижних конечностей (РНК) включает:

биохимическое исследование крови, отличающийся тем, что у больных РНК в первые трое суток от появления клинических симптомов заболевания определяют в сыворотке крови уровень лептина, резистина и показателей коагулограммы: АЧТВ и фибриногена. Критическим значениям уровней вышеуказанных показателей присваивают баллы:

увеличение уровня лептина 51,7 до 57,9 нг/мл соответствует 1 баллу; от 58,0 нг/мл и выше - 2 баллам,

повышение уровня резистина до 17,0 нг/мл соответствует 1 баллу, а 17,1 - 20,0 нг/мл соответствует 2 баллам,

повышение параметров коагулограммы: АЧТВ 36 сек и более соответствует 0,5 баллам, уровня фибриногена 7 г/л и более соответствует 0, 5 баллам;

затем рассчитывают величину суммарного адипокинового коэффициента (Кс), равного сумме баллов для каждого показателя:

при величине Кс, равном 2-2,4 баллам, прогнозируют умеренный риск развития геморрагических форм (ГФ) рожи;

при величине Кс, равном 2,5-2,9 баллам, прогнозируют высокий риск развития ГФ рожи;

при величине Кс, равном 3,0 и более баллам, прогнозируют очень высокий риск развития ГФ рожи.

В проведенном нами исследовании пациенты с РНК были сформированы в 2 группы в зависимости от отсутствия или наличия геморрагического компонента воспаления. B 1-ю группу вошли больные с эритематозными (эритематозной и эритематозно-буллезной) формами заболевания (n=62), во 2-ю - с геморрагическими (эритематозно-геморрагической и буллезно-геморагической) формами рожи (n=64). Все больные поступали на 1-3 сутки от начала заболевания, проходили стационарное лечение в условиях профильного инфекционного отделения МЛПУЗ «Городская больница №1 г. Ростова-на-Дону» в 2012-2014 гг. В острый период и в динамике заболевания (1-е и 10-12-е сутки стационарного лечения) в сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы Diagnostics Biochem (Канада) и BioVendor (США) определяли уровень лептина, резистина, так же в рамках общеклинического обследования учитывались параметры коагулограммы - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена, международное нормализованное отношение (MHO), тромбиновое и тромбопластиновое время.

Обращает на себя внимание тот факт, что порядка 28% (24/86) больных, у которых на момент госпитализации отмечались эритематозные формы заболевания, в последующем, в связи с присоединением геморрагического компонента воспаления, были отнесены ко 2-й группе с геморрагическими формами рожи.

Все пациенты получали предусмотренную стандартами оказания медицинской помощи антибактериальную (амоксициллина клавуланат 2 г/сутки, цефотаксим 4-8 г/сутки, или цефтриаксон 2-4 г/сутки, или ампициллина сульбактам 4,5-9 г/сутки, или кларитромицин 500 мг/сутки), дезинтоксикационную терапию. При наличии геморрагического компонента по показаниям назначался эмоксипин 2,0 мл/сутки, применялась аутогемотерапия. Определенный клинический эффект для лечения и предупреждения геморрагических форм РНК был отмечен при применении препарата системной энзимотерапии (Вобэнзим®) в дозе 5 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней.

В ходе исследования нами было обнаружено, что у больных с эритематозными формами рожи (1-я группа) в острый период заболевания уровень лептина повышался до 51,5±9,04 нг/мл, что было достоверно выше его уровня у здоровых лиц (5,0±0,56 нг/мл, p=0,00001). При геморрагических формах рожи (2-я группа) в острый период заболевания его уровень составил 61,1±7,49 нг/мл, что было достоверно выше аналогичного показателя в 1-й группе (p=0,03) и у здоровых лиц (p=0,0001). Уровень резистина в 1-й группе оказался выше уровня здоровых лиц (4,6±0,12 нг/мл) и составил 14,7±0,93 нг/мл. У больных 2-й группы он также оказался значительно выше нормальных значений и составил 21,2±2,51 нг/мл, достоверно отличаясь от его уровня у больных 1-й группы в большую сторону (p=0,034).

Наиболее информативными параметрами коагулограммы оказались АЧТВ и уровень фибриногена, достоверно увеличивающиеся у больных с более тяжелым клиническим течением заболевания при геморрагических формах заболевания. Сочетание повышения уровня фибриногена свыше 7,0 г/л и увеличение АЧТВ выше 36 сек наблюдалось при присоединении геморрагического компонента, осложняющего течение заболевания у 76% (96 человек) анализируемых больных.

Полученные результаты исследования были обработаны статистической программой SPSS V20.0 с использованием бинарной логистической регрессии (ROC-анализ), позволяющей определить вероятность наступления события, а также чувствительность и специфичность метода.

Проведенный ROC-анализ продемонстрировал, что для прогнозирования тяжелого течения рожи в геморрагических формах целесообразно определять уровень лептина и резистина в крови. При повышении уровня лептина прогнозировать развитие геморрагических форм рожи при значении критерия от 51,7 нг/мл и выше можно с вероятностью 84,3% (AUC=0,843) с чувствительностью метода 80,00% и специфичностью 100%. Его увеличение от 58,0 нг/мл и выше свидетельствует о вероятности присоединения геморрагического компонента в 99%. При повышении уровня резистина в крови до 17,0 нг/мл прогнозировать развитие геморрагических форм рожи можно с вероятностью 86,5% (AUC=0,865) с чувствительностью метода 80,00% и специфичностью 92,67%. Его увеличение до 20,0 нг/мл также свидетельствует о 99% вероятности развития геморрагических проявлений.

Заявляемое изобретение проиллюстрировано следующими графическими материалами:

На фиг. 1 представлена на графике ROC-кривая лептина;

На фиг. 2 - ROC-кривая резистина;

На фиг. 3 - ROC-кривая предлагаемого способа прогноза развития ГФ рожи, где диагональные сегменты формируются совпадениями.

Заявляемый способ прогноза у больных РНК осуществляется следующим образом. В острый период заболевания (1-3 сутки от появления клинических симптомов) у больных РНК помимо общеклинического обследования в сыворотке крови определяется уровень лептина и резистина. Увеличение уровня лептина от 51,7 нг/мл до 57,9 соответствует 1 баллу риска развития геморрагического компонента, от 58,0 нг/мл и выше - 2 баллам. Повышение уровня резистина до 17,0 нг/мл и от 17,1 до 20,0 нг/мл также соответствует 1 и 2 баллам. При сочетании выявленных изменений уровня адипокинов с изменениями параметров коагулограммы (АЧТВ свыше 36 сек и уровень фибриногена свыше 7,0 г/л) прибавляется соответственно по 0,5 балла, см. табл. 1 и 2.

Таким образом, свидетельством умеренного риска развития геморрагической формы рожи является наличие у больного от 2 до 2,4 баллов. При оценке 2,5-2,9 баллов этот риск можно считать высоким, а в случае 3,0 и более баллов - очень высоким.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пациентка Т., 65 лет, вес 80 кг, ИМТ 31,6 кг/м², госпитализирована в инфекционное отделение №5 25.06.2013. На момент поступления болела 36 часов. Температура тела при поступлении 38,6 градусов С. Местные клинические проявления (отек, гиперемия, болезненность голени) наблюдались в течение 15 часов. С учетом клинико-анамнестических данных у больной диагностирована первичная рожа левой голени, эритематозная форма. При лабораторном обследовании выявлено: уровень лейкоцитов периферической крови 18,5·10⁹%, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 21%, сегментоядерные нейтрофилы 58%, моноциты - 4%, лимфоциты - 11%. В биохимическом анализе крови отклонений от нормы не выявлено. Коагулограмма от 25.06 показала: АЧТВ 39,2 сек, протромбиновое время 11,9 сек, фибриноген 5.3 г/л, протромбин по Квику 51.5, MHO 1,26. Уровень лептина и резистина от 25.06 равен, соответственно, 54 нг/мл и 17,5 нг/мл.

Степень риска развития геморрагической формы рожи составила 3,5 баллов и была расценена как очень высокая. Назначена терапия: цефотаксим 6,0 г/сутки пентоксифиллин 5,0 на 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия 27.06 у больной появились буллы, выраженный геморрагический компонент. В план лечения добавлен эмоксипин 2,0 ежедневно, с 28.06. препараты системной энзимотерапии (СЭТ).

Пациентка Л., 66 лет, вес 103 кг, ИМТ 38 кг/м², госпитализирована в инфекционное отделение №5 07.08.2013. На момент поступления болела 20 часов. Температура тела при поступлении 37,9 градусов С. Местные клинические проявления: гиперемия, болезненность голени и стопы, - появились около 8 часов назад. Больной поставлен диагноз первичной распространенной рожи правой голени и стопы. При лабораторном обследовании выявлено: уровень лейкоцитов периферической крови 9.1·10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нетрофилы 68%, моноциты - 3%, лимфоциты - 20%. В биохимическом анализе крови незначительное увеличение активности трансаминаз (АЛТ, ACT). Коагулограмма от 07.08. показала: АЧТВ 40,9 сек, протромбиновое время 15,7 сек, фибриноген 4.4 г/л. Протромбин по Квику 54.8, MHO 1,29. Уровень лептина и резистина от 07.08 равен, соответственно, 89 нг/мл и 19,8 нг/мл.

Таким образом, у данной больной величина Кс была оценена в 4,5 балла, что дало основания прогнозировать очень высокий риск развития ГФ рожи.

Назначена терапия: цефотаксим 8,0 г/сут, пентоксифиллин 5,0 на 250 мл 0,9% р-р хлорида натрия. 10.08 у больной появился выраженный геморрагический компонент. С 11.08 буллы в верхней и средней трети голени. В план лечения добавлен эмоксипин 2,0 ежедневно, с 13.08 кларитромин 500 мг/сутки (с 14.08).

Пациент А., 59 лет, вес 80 кг, ИМТ 26,1 кг/м² госпитализирован в инфекционное отделение №5 14.05.2013. На момент поступления болел 28 часов. Температура тела при поступлении 39,1 градусов С. Местные клинические проявления: гиперемия, отечность, болезненность голени и бедра - появились около 6 часов назад, паховый лимфаденит - 12 часов. Больному поставлен диагноз первичной распространенной рожи правой голени и бедра. При лабораторном обследовании выявлено: уровень лейкоцитов периферической крови 13.1·10⁹%, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 13%, сегментоядерные нейтрофилы 79%, моноциты - 2%, лимфоциты - 6%. В биохимическом анализе крови отклонений не обнаружено Коагулограмма от 15.05. показала: АЧТВ 30,5 сек, протромбиновое время 12,7 сек, фибриноген 6.2 г/л, протромбин по Квику 50.3, MHO 1,12. Уровень лептина и резистина от 14.05 соответственно 52 нг/мл и 18,8 нг/мл. Назначена терапия: ампициллин-сульбактам 6,0 г/сутки, пентоксифиллин 5,0 на 250 мл 0,9% р-р хлорида натрия, раствор Рингера 400,0 мл, 16.05 у больного появился умеренный геморрагический компонент на бедре. В план лечения добавлен эмоксипин 2,0 ежедневно.

Таким образом, у больного величина Кс была оценена в 3 балла, что соответствует очень высокому риску развития ГФ рожи.

В течение 2013-2014 гг. у 156 больных РНК, поступивших на 1-3 день болезни, в крови были исследованы уровни лептина и резистина, а также показатели коагулограммы. Из 30 больных с умеренным риском развития ГФ рожи (Кс=2 балла) геморрагии развились у 19-ти (63,3%) человек. Из 37 больных с отсутствием даже умеренного риска развития ГФ рожи (Кс=1 балл) в одном случае в области местного воспаления были зарегистрированы геморрагии.

Из 88 больных с высоким и очень высоким риском развития геморрагической формы рожи (число баллов Кс=2,5 и более, у 85 больных (96,5%) развился геморрагический компонент. У 69 из 88 больных имелся очень высокий риск развития геморрагических форм заболевания (число баллов 3 и более), во всех случаях у этих пациентов появились геморрагии в очаге воспаления.

По предлагаемому нами способу приводим расчеты чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного результата.

Чувствительность=a/(a+с)·100%;

специфичность=d/(b+d)·100%,

прогностическая ценность=a/(а+b)·100%,

где а - больные с ГФ, выявленные с помощью предлагаемого метода (истинно положительные) - 85 человек,

b - больные с ЭФ, у которых прогнозировалась, но так и не развилась ГФ (ложно положительные) - 3 человека,

с - больные, у которых развитие ГФ не удалось предсказать с помощью теста (ложно отрицательные) - 1 человек,

d - больные с ЭФ, имеющие отрицательный результат теста

(подлинно отрицательные) - 37 человек

Чувствительность=a/(a+с)·100=85/(85+1)·100%=98,8%.

Специфичность=d/(b+d)·100%=37/(3+37)·100%=92,5%.

Прогностическая ценность=a/(a+b)·100%=85/(85+3)·100%=96,6%.

По результатам построения ROC-кривой с использованием метода бинарной логистической регрессии, вероятность развития геморрагической формы рожи составила 94,4% (AUC=0,944).

Таким образом, чувствительность предлагаемого метода прогноза развития геморрагических форм рожи составила 98,8%, а специфичность 92,5%, прогностическая ценность положительного результата составила 96,6%.