СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ВЫВИХОВ ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для профилактики рецидивирующих вывихов эндопротеза тазобедренного сустава.

На сегодняшний день тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава широко распространено при лечении повреждений и дегенеративных поражений тазобедренного сустава, в России выполняется около 300 000 эндопротезирований в год. По данным различных отечественных и зарубежных авторов, частота вывихов головки эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет от 0,11 до 10% (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2005; Chivas DJ. et al., 2006; D'Angelo F. et al., 2007; Khatod M. et al., 2006; Meek R.M. et al., 2007; Parvizi J. et al., 2006). После первичного вывиха и закрытого вправления от 16 до 59% пациентов имеют рецидив вывиха головки тотального эндопротеза (Berry D.J. et al., 2005; Joshi A. et al., 1998; Turner R.S., 1994). Причинами вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава могут быть: пожилой возраст, операции на тазобедренном суставе в анамнезе, неврологическая дисфункция конечности, слабость мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава различной этиологии, систематический прием пациентом алкоголя или психотропных препаратов, особенности имплантатов, установка онкологических протезов, положение компонентов эндопротеза (Bourne R., Mehin R., 2004; von Knoch M. et al., 2002). Кроме того, возрастная дегенерация мышц, неоднократные оперативные вмешательства, сосудистые расстройства, связанные с сопутствующими заболеваниями, приводят к значительной саркопении (Поворознюк, 2013), потере каркасности фасциальных футляров и нарушению тонуса мышц.

Существуют различные способы по профилактики вывихов в тазобедренном суставе.

Известно изобретение для профилактики вывиха тазобедренного сустава (RU №2306894, 2007.09.27), которое состоит из проксимальной опорной базы аппарата внешней фиксации в виде жесткой повязки, которую фиксируют на теле без нарушения кожного покрова как жесткий корсет. Фиксируют дистальную опорную базу чрескостно. После установки эндопротеза на опорных базах фиксируют концы дистракционных стержней. Создают механическую нагрузку вдоль нижней конечности с восстановлением ее нормальной длины. Оставляют внешние несущие элементы на своих местах до формирования рубцовой псевдокапсулы вокруг эндопротеза, установленного во время операции.

Недостатком данного изобретения является то, что образующаяся псевдокапсула не обеспечивает каркасность и не в состоянии предотвратить рецидивирующие вывихи в условиях дефицита периартикулярных, мышечных тканей, который возникает при многократных операциях на тазобедренном суставе.

Известно изобретение (RU №2294707, 2007.03.10), сущность которого сводится к тому, что перед артротомией производят пересечение общего сухожилия мышц наружных ротаторов бедра, формируют отверстия в надвертлужной области подвздошной кости, в области малого и большого вертела, сквозь которые проводят лавсановые нити, после артротомии и установки элементов эндопротеза проводят дополнительные лавсановые нити от элементов капсулы тазобедренного сустава по передне-верхней и задне-верхней поверхности вертлужной впадины к отверстию на большом вертеле, а после вправления установленного эндопротеза и восстановления целостности капсулы сустава фиксируют нити между собой в натянутом положении при отведении ноги на угол не менее 30° при нулевой ротации, причем последовательно восстанавливают целостность общего сухожилия мышц коротких наружных ротаторов и широкой фасции бедра.

Недостатком способа является то, что данное изобретение может быть применено лишь в том случае, когда в анамнезе заболевания вывихов в тазобедренном суставе еще не было, а если и был, то единичный, у пациента сохранился большой и малый вертел. У пациента нет атрофии периартикулярных мышц, нет их рубцовых изменений ввиду частых операций, проведенных по поводу безуспешного вправления протеза и попыток его удержать в нужном положении, т.е. нужны идеальные условия для применения этого изобретения.

Известно изобретение (RU №2293533, 2007.02.20), сущность которого заключается в восстановлении капсулы сустава вокруг шейки эндопротеза связыванием предварительно наложенных на лоскуты рассеченной капсулы держалок, держалки проводятся через предварительно сделанные отверстия в большом вертеле; капсула сворачивается и подшивается к большому вертелу с одновременной ротацией бедра кнаружи до восстановления расстояния между капсулой и большим вертелом, что предупреждает образование гематомы, ее нагноение, развитие оссификатов.

Недостатком способа также является возможность применения методики лишь при первичном протезировании на интактных периартикуларных тканях и мышцах сустава.

Известно изобретение (RU №2290135, 2006.12.27), сущность которого заключается в следующем: производят продольное оси бедра сечение широкой фасции бедра над переднем краем большого вертела, продольно рассекают паратенон над общей сухожильной частью мышц коротких ротаторов и поперечно - общее сухожилие мышц коротких ротаторов, капсулу сустава рассекают от большого вертела к заднему краю вертлужной впадины двумя разрезами, а начало разрезов соединяют третьим разрезом до получения лоскута в виде трапеции, после установки эндопротеза лоскут капсулы сустава фиксируют к общему сухожилию мышц наружных ротаторов бедра, восстанавливают целостность общего сухожилия мышц коротких наружных ротаторов бедра, паратенона и широкой фасции бедра.

Недостатком является то, что сшитая капсула не в состоянии предотвращать рецидивирующие вывихи тазобедренного сустава без дополнительного ее укрепления ауто- или аллотканями.

Известно изобретение (RU №2290139, 2006.12.27), сущность которого основана на двух этапах, а именно: первым этапом дистракционным аппаратом низводят головку бедренной кости до уровня вертлужной впадины в период не более 15 дней, вторым этапом производят тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Причем устанавливают чашку эндопротеза с использованием костного цемента без компрессии, а аппарат демонтируют через 3 дня после эндопротезирования, что позволяет постепенно низвести головку бедренной кости до уровня вертлужной впадины, обеспечивает достаточный оперативный доступ во время операции, предотвращает мышечную компрессию в составе.

Методика является актуальной для профилактики вывихов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза. Однако при рецидивирующих вывихах в условиях дефицита параартикулярных тканей не является надежным способом профилактики вывиха.

Известно изобретение (RU №2170558, 2001.07.20), сущность которого заключается в следующем: капсулу тазобедренного сустава укрепляют лавсановой лентой, которую проводят надкапсулярно через проволочные петли, закрепленные в области вертлужной впадины и опила шейки бедренной кости, позволяющие выполнить сложное перекрестное проведение цельной лавсановой ленты и создать ее натяжение. Данное изобретение существенно укрепляет тазобедренный капсулу и предотвращает вывих в тазобедренном суставе.

Недостаток в том, что лавсан - инертный материал и не поддается растяжению, в условиях дефицита параартикулярных тканей при рецидивирующих вывихах и повторных операциях не может предотвратить повторный вывих.

Наиболее близким является изобретение способ эндопротезирования тазобедренного сустава при злокачественных опухолях (RU №2012269, 15.05.1994) путем удаления измененных тканей, индивидуального изготовления головки и шейки бедренной кости из быстротвердеющих полимеров с последующей фиксацией, отличающийся тем, что, с целью сокращения сроков лечения, дополнительно выкраивают фасциально-мышечный трансплантат с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, включающий ее дистальный отдел с сохранением сосудисто-нервной ножки и расположением на его конце участка широкой фасции бедра, трансплантат подводят к эндопротезу и формируют капсулу сустава окутыванием фасциальной частью трансплантата с фиксацией ее к тазовой и бедренной костям.

Недостатком данного изобретения является ненадежность профилактики рецидивирующих вывихов в тазобедренном суставе. Это обусловлено тем, что, при несостоятельности фасциально-мышечного футляра в области средней трети бедра, каркасность группы мышц остается недостижима ввиду того, что пластика выполняется выкройкой собственных мышечных тканей, на момент оперативного вмешательства уже не обладающих необходимыми эластично-каркасными свойствами.

Данный способ принят нами за прототип.

Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, - профилактика повторных вывихов эндопротеза тазобедренного сустава.

Поставленная задача решается следующим образом: после открытого вправления вывиха эндопротеза перед ушиванием параартикулярных тканей тазобедренного сустава берут реконструкционный чехол MUTARS® со следующими характеристиками: материал - полиэтилентерефталат (PET), термофиксированные концы, размер плетения +/- 250 µm, длина - 300 мм, диаметр - 55 мм. Чехлом оборачивают проксимальный конец бедренной кости и прочно фиксируют серкляжными и внутрикостными швами к кости таким образом, что пара трения эндопротеза находится внутри чехла. По окружности вертлужного компонента эндопротеза в положении натяжения чехла его фиксируют к тазовой кости винтами и отдельными узловыми трансоссальными швами. Мышцы, фасцальные футляры мышц и параартикулярные ткани подшивают к реконструкционному чехлу, создавая новые точки фиксации тканей, восстанавливая фасциальный каркас и укрепляя сформированную из реконструкционного чехла капсулу сустава.

Технический результат, получаемый от использования заявленного изобретения, состоит в том, что улучшается качество лечения пациентов с рецидивирующими вывихами в тазобедренном суставе за счет формирования капсулы тазобедренного сустава из реконструкционного чехла MUTARS® Implantcast, укрепленного собственными тканями, сокращаются сроки и затраты на лечение.

Таким образом, достигается максимальная стабильность эндопротеза тазобедренного сустава, предотвращающая вывих эндопротеза, за счет создания новых точек фиксации капсулы к бедру и тазу, укрепления (восстановления) вертикальных фасциальных футляров и восстановления нормального функционирования мышц бедра.

Реконструкционный чехол MUTARS® позволяет сформировать капсулу сустава. Оборачивание бедренной кости и эндопротеза и фиксация чехла в положении натяжения между тазовой и бедренной костью обеспечивает подвешивающий к тазу эффект и препятствует отвисанию бедренной кости в условиях отсутствия собственных параартикулярных тканей, поврежденных в ходе предыдущих оперативных вмешательств. Подшивание мышц и сохранившихся параартикулярных тканей к чехлу обеспечивает прорастание капсулы собственными тканями, восстановление фасциальной каркасности тазобедренного сустава. Таким образом обеспечивается профилактика вывиха в тазобедренном суставе.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.

Способ профилактики рецидивирующих вывихов эндопротеза тазобедренного сустава выполняют следующим образом.

После открытого вправления вывиха эндопротеза перед ушиванием параартикулярных тканей тазобедренного сустава берут реконструкционный чехол MUTARS® фирмы Implantcast со следующими характеристиками: материал - полиэтилентерефталат (PET), термофиксированные концы, размер плетения +/- 250 µm, длина - 300 мм, диаметр - 55 мм. Чехлом оборачивают проксимальный конец бедренной кости и прочно фиксируют серкляжными и внутрикостными швами к кости. Дистально чехол фиксируют по всей окружности к проксимальному отделу бедренной кости трансоссальными швами таким образом, что пара трения эндопротеза находится внутри чехла. По окружности вертлужного компонента эндопротеза в положении натяжения чехла его фиксируют к тазовой кости винтами и отдельными узловыми трансоссальными швами. Мышцы, фасциальные футляры мышц и параартикулярные ткани подшивают к реконструкционному чехлу, создавая новые точки фиксации тканей, восстанавливая фасциальный каркас и укрепляя сформированную из реконструкционного чехла капсулу сустава.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническим примером.

Больная К., 42 года, поступила в травматолого-ортопедическое отделение по поводу рецидивирующего вывиха тазобедренного сустава. В анамнезе у больной 12 операций по поводу устранения вывихов эндопротеза. Протокол операции №164 - удаление эндопротеза, ревизионное эндопротезирование онкологическим цементным эндопротезом с пластикой капсулы реконструкционным чехлом MUTARS® Implantcast. Под эпидуральной анестезией в положении больной на правом боку выполнен разрез по задне-боковой поверхности бедра с иссечением старого рубца. При осуществлении доступа выделилась гематома 100 мл. Обращает на себя внимание нарушение тонуса мышц бедра и свободное перемещение мышц вокруг бедра в медиальном и латеральном направлении, аваскуляризация их, выраженная атрофия вследствие неоднократных операций и рубцов. Бедренная часть протеза в положении заднего вывиха. При попытке вправления протез вывихивался и вправлялся самостоятельно, без внешних усилий, офсет был значительный в пределах 1,5 см. Учитывая несостоятельность эндопротеза, принято решение удалить ножку эндопротеза. С известными техническими трудностями удалена ножка эндопротеза после рассверливания спицами канала. Проксимальный отдел бедра был лизирован и представлял собой скорлупу, нафаршированную дебрисом. Произведен ровный распил кости на расстоянии 10 см до визуально здоровой кости, сверлами №12 и №14 подготовлено ложе для эндопротеза. Удалена цементная чашка размером 56 см из антипротрузионного кольца Бурх-Шнайдера. Ревизия кольца Бурх-Шнайдера выявила стабильность этого компонента, в него имплантирована новая чашка 56 см. В канал бедренной кости имплантирована онкологическая ножка протеза 12 и шейка Long фирмы Implantcast, использован цемент фирмы Zimmer и цементный обтуратор cemstop. После вправления эндопротеза для профилактики вывиха использован реконструкционный чехол MUTARS®. Дистально чехол фиксируют по всей окружности к проксимальному отделу бедренной кости трансоссальными швами. Эндопротез окутан чехлом на всем протяжении. В положении натяжения чехол фиксирован к тазу вокруг вертлужного компонента винтами и отдельными узловыми трансоссальными швами. К чехлу фиксированы мышцы, фасциальные футляры мышц и оставшиеся параартикулярные ткани.

Реконструкционный чехол MUTARS® устранил мышечный люфт, слабость мышечно-фасциального футляра бедра, создав прочный эластичный каркас, обеспечивающий достаточное натяжение мышц для профилактики вывиха эндопротеза. Проверка на стабильность эндопротеза показала надежную степень фиксации. Во время операции рана многократно промывалась асептическими растворами, рана послойно ушита наглухо. Йод, ас. повязка. Срок наблюдение за пациенткой 4 года. Вывихов нет.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в надежной профилактике рецидивирующих вывихов эндопротеза тазобедренного сустава;

- в снижении затрат на лечение;

- в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности;

- в улучшении функциональных результатов лечения;

- в улучшении качества жизни больных.

Данных преимуществ удается достигнуть за счет устранения люфта мышечного массива, который возникает вокруг тазобедренного сустава у пациентов после неоднократных операций, связанных с безуспешным вправлением эндопротеза тазобедренного сустава, и попыток его удержать в нужном положении. Заявляемый способ позволяет воссоздать капсулу сустава реконструкционным чехлом MUTARS® Implantcast и собственными тканями, снизить риски осложнений, связанных с повторными операциями.

Таким образом, способ профилактики рецидивирующих вывихов эндопротеза тазобедренного сустава позволяет эффективно лечить и предупреждать повторяющиеся вывихи в тазобедренном суставе.

Заявляемый способ профилактики рецидивирующих вывихов эндопротеза тазобедренного сустава может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.