СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования развития полиорганной недостаточности у пациентов на любом из этапов оказания медицинской помощи.

Полиорганная недостаточность (ПОН) - тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием той или иной органной недостаточности. Имеются сведения о прогнозировании полиорганной недостаточности на основании изучения медиаторов ПОН: цитокинов (интерлейкин 1, интерлейкин 2, интерлейкин 6, фактор, активирующий тромбоциты, тромбоксаны, фактор некроза опухоли), эйкозаноидов (простагландины (E1, Е2), лейкотриены); медиаторные амины (гистамин, октопамин); опиоиды (энкефалины, бета-эндорфины); гормональные амины (тироксин, гормон роста, инсулин, глюкагон); комплемент; кинины; фибронектин; факторы роста; энзимы (протеазы, лизосомальные ферменты); окись азота; продукты перекисного окисления липидов (супероксидные радикалы, гидроксирадикалы, перекиси) [Лейдерман, И.Н. Вестник интенсивной терапии №2, 1999]. Для изучения медиаторов ПОН необходимо специальное лабораторное оборудование и расходные материалы. Недостаточность систем организма оценивается на основании результатов осмотра, проведения лабораторных и инструментальных методов исследования, оценки неврологического статуса.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ прогноза развития ПОН в третьем триместре беременности, заключающийся в том, что исследуют систему острофазных белков, определяя уровень фибронектина, исследуют систему гемостаза, подсчитывая в крови уровень D-димеров и число "активных" тромбоцитов, определяют показатель гематологической системы - количество фетальных эритроцитов в периферической крови, показатель системы гемодинамики - структурную точку артериального давления (АД) и вычисляют диагностический индекс F по формуле F=K1 0,0018-К2 0,2021865+К3 0,42014-К4 0,00301+К5 0,01114+0,04018, где К1 - структурная точка АД, усл. ед.; К2 - уровень D-димеров, нг/мл, К3 - количество активных тромбоцитов, 10⁹/л; К4 - количество фетальных эритроцитов в периферической крови, %; К5 - уровень фибронектина, г/л. Для определения структурной точки АД измеряют периферическое артериальное давление методом Короткова в горизонтальном положении пациента, рассчитывают структурную точку АД по формуле: диастолическое АД/систолическое АД. При F менее 0,05 судят об отсутствии угрозы развития ПОН, а при F более 0,05 прогнозируют развитие ПОН, при этом, если F равно 0,07-0,1, прогнозируют повреждение двух систем жизнеобеспечения: сердечнососудистой, гепатолиенальной, если F равно 0,1-2, прогнозируют повреждение трех систем: сердечно-сосудистой, гепатолиенальной, гемостаза и максимальный риск развития тромбогеморрагических осложнений, если же F равно 0,2-0,4, прогнозируют развитие необратимых состояний с летальным исходом [патент RU 2189045, 2002].

Недостатком данного метода является сложность, т.к. кроме измерения артериального давления требуется лабораторное определение уровеня D-димеров, количества активных тромбоцитов, количества фетальных эритроцитов в периферической крови, уровня фибронектина. Диагностический индекс F вычисляют по формуле, в которой суммируются значения вышеуказанных показателей с поправочными коэффициентами.

Задачей изобретения является разработка способа экспресс-прогноза развития ПОН без использования лабораторной диагностики на основе измерения на четырех конечностях артериального давления, которое влияет на функцию всех органов и систем организма.

Технический результат - сокращение продолжительности и упрощение способа.

Предлагаемый способ прогнозирования ПОН осуществляется следующим образом. Больному в положении лежа на спине с поднятым на 30° головным концом измеряют показатели артериального давления на четырех конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) по методу Короткова. Учитывают значения среднединамического АД (АДср.): АДср.=АДдиастолическое+АДпульсовое/3 [Кулаичев А.П. Компьютерная электрофизиология в клинической и исследовательской практике. - Т. 2. - М.: Информатика и компьютеры, 1999. - 329 с]. Данный показатель имеется на дисплее любого современного прибора для измерения артериального давления. Учитывают количество конечностей пациента, на которых АДср. выходит за рамки значений 79,5÷115,5 мм рт.ст. Если на трех и более конечностях АДср. выходит за пределы вышеуказанного диапазона, то можно прогнозировать развитие ПОН.

Для выяснения причин ПОН на следующий день после операции было проведено исследование АДср. на конечностях у 382 пациентов ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. В последующем они были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия ПОН.

Группы пациентов без ПОН в послеоперационном периоде: 1-я - перитонит; 2-я деструктивный панкреатит; 3-я - цирроз печени; 4-я - опухоли головного мозга (Табл. 1). Группы пациентов с ПОН: 5-я - абдоминальный сепсис; 6-я - опухоли головного мозга (Табл. 2).

Исследование АДср. на верхних и нижних конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) у пациентов проводилось в положении лежа на спине с поднятым на 30 головным концом (голова и туловище на одной лини), а ноги в горизонтальном положении с 08.00 до 09:00 часов утра на следующий день после операции.

У всех 382 больных представленных групп на следующие сутки после операции в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова значения АДср. выходили за пределы значений 79,5÷115,5 мм рт.ст. на одной и более конечностях. Учитывалось количество конечностей, на которых АДср. выходило за пределы значений 79,5÷115,5 мм рт.ст., по группам пациентов (Табл. 3).

У пациентов с развитием ПОН в послеоперационном периоде показатели АДср. выходили за пределы вышеуказанного диапазона на трех-четырех конечностях. Причем при опухолях головного мозга (4 и 6 группы) эти показатели были выше 115,5 мм рт.ст., а во всех остальных (1, 2, 3, 5 группы) ниже 79,5 мм рт.ст.

Пример 1

Пациентка С.Э.А., 53 года, находилась на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:

Полипоз толстой кишки. Спаечная болезнь брюшины.

Операция: 04.03.2014 - Лапаротомия. Висцеролиз. Одномоментная субтотальная колэктомия. Наложение аппаратного илеоректоанастомоза.

В послеоперационном периоде возникла несостоятельность илеоректального анастомоза, разлитой каловый перитонит, мезентериальный тромбоз с субтотальным некрозом тонкой кишки, множественные перфорации тонкой кишки.

Санационные релапаротомии выполнены 14.03.2014; 16.03.2014; 18.03.2014; 20.03.2014; 22.03.2014; 24.03.2014; 02.04.2014; 10.04.2014; 16.04.2014; 18.04.2014; 21.04.2014; 23.04.2014 гг. Наложена илеостома, установлена система Виванотек, проводились ушивания свищей тонкой кишки, реилеостомии, резекция тонкой кишки, еюностомия, холецистостомия.

На следующий день после повторной операции 15.03.2014 в 8.40 утра проведено исследование АДср. на верхних и нижних конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) в положении лежа на спине с поднятым на 30 головным концом (голова и туловище на одной лини), а ноги в горизонтальном положении. АДср. на трех конечностях было ниже 79,5 мм рт.ст. Послеоперационный период осложнился ПОН.

Пример 2

Пациент Х.Р.В., 56 лет, находился на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:

Деструктивный панкреатит. Абсцесс сальниковой сумки. Забрюшинная флегмона с прорывом в брюшную полость. Общий гнойный перитонит. Частичная кишечная непроходимость.

В ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова выполнены операции:

09.04.2014 - Релапаротомия. Некрэктомия поджелудочной железы. Санация и редренирование брюшной полости забрюшинного пространства и сальниковой сумки.

Санационные релапаротомии выполнены 17.04.2014; 24.04.2014; 28.04.2014 гг.

На следующий день после повторной операции 10.04.2014 в 8.35 утра проведено исследование АДср. на верхних и нижних конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) в положении лежа на спине с поднятым на 30 головным концом (голова и туловище на одной лини), а ноги в горизонтальном положении. АДср. на двух конечностях было ниже 79,5 мм рт.ст. Послеоперационный период осложнился острым инфарктом миокарда переднеперегородочной и верхушечной области. ПОН не наблюдалась.

Пример 3

Пациентка Ф.А.Н., 54 года, находилась на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:

Менингеома бугорка турецкого седла. Рецидив.

В ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова выполнена операция:

12.08.2015 - Бифронтальная ретрепанация черепа с правосторонним субфронтальным доступом и субтотальным удалением менингеомы бугорка турецкого седла.

На следующий день после повторной операции 13.08.2015 в 8.20 утра проведено исследование АДср. на верхних и нижних конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) в положении лежа на спине с поднятым на 30 головным концом (голова и туловище на одной лини), а ноги в горизонтальном положении. АДср. на трех конечностях было более 115,5 мм рт.ст. Послеоперационный период осложнился ПОН.

Пример 4

Пациентка С.Д.С, 20 лет, находилась на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:

Рецидив опухоли левой височной доли головного мозга (холестеатома).

В ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова выполнена операция:

03.07.2015 - Ретрепанация в левой височной области с удалением опухоли головного мозга.

На следующий день после повторной операции 04.07.2015 в 8.20 утра проведено исследование АДср. на верхних и нижних конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) в положении лежа на спине с поднятым на 30 головным концом (голова и туловище на одной лини), а ноги в горизонтальном положении. АДср. на двух конечностях было более 115,5 мм рт.ст. В послеоперационном периоде ПОН не наблюдалось.

Таким образом, при нарушениях кровотока на конечностях, при котором АДср. выходит за пределы 79,5÷115,5 мм рт.ст. в послеоперационом периоде у пациентов на трех и более конечностях можно прогнозировать развитие ПОН.