СПОСОБ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГОВЫХ СТРУКТУР ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в неврологии, нейропсихологии.

Очаговые поражения головного мозга (тяжелые черепно-мозговые травмы (ЧМТ), инсульты и д.р.) по тяжести последствий и инвалидизации занимают одно из первых мест в структуре общей смертности населения Российской Федерации. Смертность после тяжелых ЧМТ и инсультов составляет 30-40%. Из оставшихся в живых возвращаются к труду лишь 10-15%, при этом 70-80% становятся инвалидами.

В нашей стране ежегодно регистрируется 500-550 тыс. больных с инсультом и 600 тыс.человек с черепно-мозговой травмой. Примерно треть больных с инсультом - это лица трудоспособного возраста. Особое внимание следует обратить на детскую популяцию. Последние данные звучат устрашающе - лишь 8,1% подростков оканчивают школу здоровыми.

Психические расстройства, возникающие при органических заболеваниях головного мозга, занимают значительный удельный вес среди всей встречающейся психической патологии. Термин «органические психические расстройства» употребляется для обозначения психических нарушений, возникающих в результате несомненного (доказуемого) поражения головного мозга (например, при черепно-мозговой травме, инсультах, опухолях мозга, инфекционном поражении ЦНС и др.).

Причины органических психических расстройств многообразны, а их психопатологические проявления в остром периоде заболевания имеют ряд общих черт, которые описаны в рамках так называемой концепции об экзогенном типе реагирования К. Бонгейффера [Bonhoeffer K. Exogenen Reaktionstypen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 1917. Vol. 58. P. 58-70].

Согласно этой концепции головной мозг реагирует ограниченным набором синдромов на различные экзогенно-органические вредности. К этим синдромам он относил оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания и острый галлюциноз. На выходе из острого состояния формируется так называемый психоорганический синдром.

Выделяют следующие варианты-стадии психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический. Они отражают нарастание степени тяжести когнитивных нарушений и представляют собой этапы развития органического заболевания мозга.

Как особый вариант психоорганического синдрома рассматривается амнестический синдром, впервые описанный С.С. Корсаковым [Корсаков С.С. Об алкогольном параличе. М., 1987. 462 с.]. Основным клиническим проявлением амнестического синдрома является утрата памяти на недавние события при отсутствии генерализованного снижения интеллекта в отличие от деменции. Клиническая картина складывается из утраты кратковременной памяти, амнестической дезориентировки и конфабуляций.

В соответствии с современными критериями МКБ органические психические расстройства характеризуются широким спектром психопатологических проявлений, которые можно разделить на три основные группы: острое генерализованное поражение психических функций, хроническое генерализованное поражение психических функций и специфическое. По отношению к состояниям, включенным в первую группу (острое генерализованное поражение психических функций), употребляется термин делирий. Наиболее важное клиническое проявление делирия - нарушение сознания. Поражение функции мозга, лежащее в его основе, является генерализованным, а первопричина часто находится вне мозга (например, интоксикация, инфекция, отравления, гипоксия). Делирий и другие синдромы расстроенного сознания наблюдаются в остром периоде органических заболеваний мозга.

К состояниям, относящимся ко второй группе (хроническое генерализованное поражение психических функций), применяется термин деменция, основной клинический признак которой - общее снижение интеллекта и связанные с ним нарушения поведения. Вызывающее деменцию поражение мозга является генерализованным, а первопричина в большинстве случаев интрацеребральная; нередко - это дегенеративное или сосудистое заболевание мозга.

Для третьей группы (специфическое поражение психических функций) характерны такие проявления, как нарушения памяти (амнестический синдром), мышления (органическое бредовое расстройство), восприятия (органический галлюциноз), настроения (органическое аффективное, эмоционально лабильное и тревожное расстройство), поведения (органическое расстройство личности). Эти нарушения выявляются в подостром и отдаленном периодах органических заболеваний и могут существенно осложнить дальнейшее лечение и реабилитацию больных.

Раннее выявление нейропсихологической симптоматики позволило бы точно определить зону повреждения структур головного мозга и в зависимости от этого назначить адекватное лечение.

Несмотря на то что роль коры головного мозга и субкортикальных структур при реализации высших психических функций (ВПФ) достаточно хорошо изучена и изложена в работах А.Р. Лурия и его учеников [Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Из-во МГУ, 1973. 374 с., Корсакова Н.К., Москавичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. М.: Изд-во МГУ, 1985. 118 с.], в настоящее время отсутствуют сведения о четкой взаимосвязи нейропсихологического нарушения с определенной зоной повреждения головного мозга.

Существующие в настоящее время методики диагностики состояния мозга (ЭЭГ, РЭГ, MPT, КТ и др.) направлены на выявление отдельных патологических проявлений. При этом для определения локализации процесса зачастую требуется проведение комплексного обследования с использованием различных аппаратных методов.

В настоящее время в систему методов диагностики состояния мозга наряду с традиционными неврологическими и современными аппаратурными методами (ЭЭГ, УЗИ, МРТ - магнитно-резонансная томография, КТ - компьютерная томография и др.) в клиническую практику широко внедрены методы нейропсихологической диагностики.

Нейропсихологический метод исследования является обязательным компонентом диагностики состояния мозга, который не дублирует другие методы исследования. Уникальность метода в том, что он совмещает в себе функциональный анализ ВПФ и одновременно с этим выявляет состояние мозговых структур, участвующих в реализации психических функций. Тем самым исследуется класс феноменов, недоступных неврологическому исследованию, поражение которых протекает без отчетливой неврологической симптоматики. Большая чувствительность метода позволяет отследить даже стертые нарушения ВПФ.

Нейропсихологическая диагностика направлена на решение двух основных диагностических задач: 1) выявление структуры, механизмов, степени выраженности нарушений ВПФ (функциональный диагноз) и 2) определение локализации поражения головного мозга (топический диагноз).

В качестве теоретической основы нейропсихологического метода выступает теория системной динамической локализации ВПФ, а непосредственную методологическую основу этого метода составляет учение о нейропсихологическом синдроме, симптоме и факторе А.Р. Лурия.

Решаемой в настоящем изобретении задачей явилась разработка алгоритма определения локализации повреждения мозговых структур при органических психических расстройствах.

Достигаемым при осуществлении предлагаемого способа техническим результатом является нейропсихологическое определение локализации повреждения мозговых структур при органических психических расстройствах.

В качестве теоретической основы разработанного нейропсихологического метода принята теория системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ), а его непосредственной методологической основой является учение о нейропсихологическом синдроме (А.Р. Лурия).

Уникальность метода в том, что он совмещает в себе психологический анализ ВПФ и одновременно с этим выявляет состояние мозговых структур, участвующих в реализации психических функций. Тем самым исследуется класс феноменов, недоступных неврологическому исследованию, и оценивается состояние тех зон мозга, поражение которых протекает без отчетливой неврологической симптоматики. Большая чувствительность метода позволяет выявить даже стертые нарушения ВПФ.

Особо стоит отметить значимость разработанного нейропсихологического обследования в процессе нейрореабилитации: функциональный нейропсихологический диагноз, дающий представление о механизмах нарушения ВПФ, является отправной точкой для построения программ восстановительного обучения.

Разработанный нами алгоритм позволил описать системы мозга, принимающие участие в осуществлении высших психических функций (ВПФ); конкретные функции; симптомы, характеризующие нарушение этих функций; выраженность симптомов, а также пробы, выявляющие нарушения функций. Кроме того, созданный алгоритм является универсальным в том смысле, что экстраполирует знания независимо от существующих концепций.

Мы исходили из того, что для практики важна правильная квалификация сущности дефекта, а не его название. Схема нейропсихологического исследования построена так, что позволяет осуществлять синдромный анализ расстройств. В основу положен морфологический принцип, т.е. связь между зоной поражения мозга и картиной расстройств, вызываемой этим очагом поражения. Этот принцип оправдал себя при описании неврологической и ЭЭГ-информации, но, главное, такой подход позволяет проводить сравнительный анализ всего комплекса клинических данных с данными нейропсихологии. Выделяются различные структурные блоки, характеризующие функциональное значение отдельных систем головного мозга как корковых, так и подкорковых структур мозга.

Приведем в качестве примера блоки описания височных отделов мозга:

ВИСОЧНЫЕ ОТДЕЛЫ МОЗГА

НАРУШЕНИЕ СЛУХОВОГО ГНОЗИСА

Левое полушарие

Выявление хотя бы одного из следующих нарушений:

а) Аритмия (нарушение оценки и воспроизведения ритмов: более выражено в случае акцентированных пачек ритмов; выполнение ритмов по инструкции вызывает меньше затруднений, чем воспроизведение по образцу; проговаривание, отсчет ритмической структуры улучшает выполнение пробы).

б) Нарушение фонематического слуха (сенсорная афазия).

в) Нарушение слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия).

Правое полушарие

Выявление хотя бы одного из следующих нарушений:

а) Аритмия (нарушение оценки и воспроизведения ритмов: более выражено в случае восприятия простых ритмов):

1. сужение объема восприятия

и/или

2. нарушение воспроизведения ритмов по инструкции (заменяется недифференцированным рядом ударов).

б) Амузия (нарушение узнавания хорошо знакомых мелодий и идентификации как одинаковых, так и двух различных мелодий).

в) Предметная слуховая агнозия (нарушение узнавания предметно-отнесенных шумов: шум дождя, шагов, поезда и т.д.).

г) Диспросодия речи.

д) Нарушение слухоречевой памяти.

ПРОБЫ: узнавание и пропевание знакомых мелодий; повторение ритмов: простых (два удара, три удара и т.п.) и сдвоенных (по два удара, по три удара и т.п.), ритмов акцентированных и неакцентированных; оценка предметной отнесенности невербальных звуков; чтение эмоционально-выразительного текста, понимание интонационно различных фраз, текста на слух.

Для речевых расстройств, связанных с поражением височных отделов, информация в схеме представлена следующим образом.

ВИСОЧНЫЕ ОТДЕЛЫ МОЗГА

НАРУШЕНИЕ СЛУХОВОГО ГНОЗИСА

Левое полушарие

а) Аритмия (нарушение оценки и воспроизведения ритмов: более выражено в случае акцентированных, пачек ритмов; выполнение ритмов по инструкции вызывает меньше затруднений, чем воспроизведение по образцу; проговаривание, отсчет ритмической структуры улучшает выполнение пробы).

б) Нарушение фонематического слуха (сенсорная афазия).

в) Нарушение слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия).

Правое полушарие

а) Аритмия (нарушение оценки и воспроизведения ритмов: более выражено в случае восприятия простых ритмов):

1. сужение объема восприятия,

2. нарушение воспризведения ритмов по инструкции (заменяется недифференцированным рядом ударов).

б) Амузия (нарушение узнавания хорошо знакомых мелодий и идентификации как одинаковых,так и двух различных мелодий).

в) Предметная слуховая агнозия (нарушение узнавания предметно отнесенных шумов: шум дождя, шагов, поезда и т.д.).

г) Диспросодия речи.

д) Нарушение слухоречевой памяти.

ПРОБЫ: узнавание и пропевание знакомых мелодий; повторение ритмов: простых (два удара, три удара и т.п.) и сдвоенных (по два удара, по три удара и т.п.), ритмов акцентированных и неакцентированных; оценка предметной отнесенности невербальных звуков; чтение эмоционально-выразительного текста, понимание интонационно различных фраз, текста на слух.

Для речевых расстройств, связанных с поражением височных отделов, информация в схеме представлена следующим образом.

ВЕРХНИЕ ВИСОЧНЫЕ ОТДЕЛЫ МОЗГА

НАРУШЕНИЕ ФОНЕМАТИЧЕСКОГО СЛУХА

Нарушение восприятия смыслоразличительных признаков русского языка на слух (оппозиционных фонем: звонких - глухих, ударных - безударных, твердых - мягких), проявляющееся в нарушении понимания при относительной сохранности чтения. Экспрессивная речь страдает вторично. Сенсорная афазия по А. Р. Лурия.

Левое полушарие

а) Нарушение импрессивной речи (понимания речи):

1. нарушение восприятия оппозиционных фонем (изолированных и в словах),

2. отчуждение смысла слов (нарушение дифференциации значения слов внутри семантического поля или смешение по звуковому сходству),

3. нарушение понимания инструкций, простых предложений, текстов.

б) Нарушение экспрессивной речи и письма (просодика, ритм, интонация сохранены)

1. литеральные парафазии (замены звуков по оппозиционному типу при сохранности рисунка слова, замена на другое слово, близкое по звучанию, неправильное ударение в словах),

2. логоррея (многословие, речевая расторможенность),

3. грубая трансформация образа слова (словесный "салат").

ПРОБЫ: повторение слов, звуков, фраз (со звуковым и смысловым сходством); называние частотных и малочастотных слов; понимание инструкций, предложений, слов; письмо самостоятельное и под диктовку.

Правое полушарие

а) Нарушение письма гласных звуко-букв:

1. пропуск гласных на письме;

2. замены гласных на письме, нарушение обозначения мягкости звуков на письме.

б) Диспросодия речи (нарушение голосовых и интонационных компонентов речи):

1. нарушение восприятия голосов других людей (различение мужского и женского, знакомых голосов, интонации в речи);

2. в собственной речи (вторично, монотонность речи - отсутствие смысловых и эмоциональных акцентов, фоностения - голосовая лабильность).

СРЕДНИЕ ВИСОЧНЫЕ ОТДЕЛЫ МОЗГА

НАРУШЕНИЕ СЛУХОРЕЧЕВОЙ ПАМЯТИ

Акустико-мнестическая афазия

Левое полушарие

а) Сужение объема непосредственного воспроизведения воспроизведения с "фактором края" (воспроизводятся первые и/или последние элементы ряда).

б) Тормозимость следов (нарушение отсроченного воспроизведения, новая информация снижает объем воспроизведения предыдущей: после заучивания двух серий слов, фраз, рассказов, повторное воспроизведение первой серии слов (фразы, рассказа) затруднено).

в) Вербальные парафазии (замена искомого слова другим из одного семантического поля, подсказка не всегда эффективна).

г) Описание слова через его функции (подсказка неэффективна).

д) Нарушения понимания слов, фраз (при увеличении объема слухоречевого материала).

е) Нарушение понимания значения слов (смешение слов в одном семантическом поле).

Правое полушарие

а) Сужение объема непосредственного воспроизведения без "фактора края" (при сохранности отсроченного воспроизведения).

б) Нарушение воспроизведения порядка стимулов.

ПРОБЫ: непосредственное и отсроченное припоминание серий из 3, 5, 10 слов, двух троек слов или 2-х фраз; пересказ рассказа, двух рассказов; называние частотных и малочастотных предметов; составление рассказа, диалог.

Представление информации в виде функциональных блоков, связанных с определенными структурами мозга, обеспечивает эффективное сопоставление результатов нейропсихологического, неврологического и электроэнцефалографического обследования, что необходимо для проведения комплексного анализа как в условиях клиники, так и при научно-исследовательской работе.

Разработка и апробация схемы проводилась в Центре патологии речи и нейрореабилитации на целом ряде задач, в частности при комплексном клиническом анализе речевых расстройств и прогноза их восстановления у больных с последствиями ишемического инсульта.

Для этого были использованы результаты клинического обследования 55 больных с афазией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Возраст больных - от 16 до 60 лет. Были проанализированы 55 протоколов нейропсихологического тестирования, а также неврологического и ЭЭГ-обследования. Диагноз верифицирован по результатам компьютерной (КТ) и эмиссионной компьютерной (ЭКТ) томографии.

По данным КТ и ЭКТ практически у всех больных нарушения отмечались в проекции теменно-височной области белого вещества мозга левого полушария в бассейне средней мозговой артерии (СМА), что свидетельствует о поражении связей коры с подкорковыми структурами. Сочетание речевых расстройств с правосторонним гемипарезом, по данным неврологического обследования, подтверждает вывод о ведущем нарушении проводящей системы.

Совместное рассмотрение результатов клинического обследования показало, что при поражении проводящих путей между корой и подкорковыми структурами вследствие ишемического инсульта характер локальных изменений биоэлектрической активности (БЭА) на ЭЭГ зависел от размера площади поражения и степени снижения кровообращения. Наиболее выраженные изменения БЭА в виде полиморфных дельта- и тета-колебаний в процессе уменьшения очага поражения и улучшения кровообращения сменялись острыми волнами альфа- и тета-диапазонов, которые могут рассматриваться как резидуальные.

Сравнение выраженности ведущего нарушения речи с характером локальных изменений БЭА показало, что грубые речевые расстройства независимо от формы афазии всегда сопровождались полиморфными дельта- и тета-колебаниями на ЭЭГ, что указывало на обширный очаг поражения. Многократная логотерапия, проводимая таким больным на протяжении от 6 до 11 лет, была, практически, неэффективна. И, наоборот, при резидуальных изменениях БЭА независимо от сроков заболевания, возраста и длительности лечения наблюдалась положительная речевая динамика.

Таким образом, совместный анализ нейропсихологических и ЭЭГ-данных позволил не только выявить прогностические критерии восстановления высших психических функций, в данном случае речевых, но и связать их с функциональным состоянием соответствующих структур мозга. Кроме того, проведенный структурный анализ комплекса клинических и нейропсихологических данных позволил выявить прогностические и диагностические критерии для оценки восстановления речи у больных с очаговым поражением головного мозга, а правильная диагностика является важнейшей отправной точкой нейрореабилитации высших психических функций.

Способ осуществляется следующим образом.

У пациента с органическим психическим расстройством проводят нейропсихологические тесты, направленные на оценку:

- невербальных функций (общая психическая активность и поведение, зрительный и слуховой гнозис, зрительная память, исследование стереогнозиса, зрительно-пространственная деятельность, слуховой праксис и д.р.)

- вербальные функции (речевая активность, речевые автоматизмы, артикуляционный праксис, понимание речи, чтение, письменная речь, вербальное мышление и др.).

На основании результатов проведенного тестирования выявляют наличие нарушений следующих функций:

- общая психическая активность и поведения (инактивность, аспонтанность, нарушение критики),

- динамические характеристики психической деятельности (замедленный темп, инертность, импульсивность, нарушение произвольного внимания),

- программирование и контроль произвольной деятельности,

- внутреннее речевое программирование,

- кинетический праксис или серийная организация движения (отрывистость движений (нет плавности при переключении с одного движения на другое); персеверация (простая персеверация, многократное повторение одного и того же движения внутри двигательной программы); антиципация (одно движение выполняется раньше другого внутри двигательной программы); контаминация (элементы двух движений соединяются в одно); нарушение двигательных навыков (скоропись, почерк) и кинетическая основа речи,

- кинестетический праксис и кинестетическая основа речи,

- слуховой гнозис,

- фонематический слух,

- слухоречевая память,

- пространственная организация восприятия и движения,

- зрительная память,

- симультанный анализ и синтез в речи,

- зрительный гнозис,

- межполушарное взаимодействие (нарушение реципрокной координации; аномия - нарушение называния тактильно-представленных в левой руке предметов либо зрительно представленных в правое поле зрения; синдром дископии - дисграфии, т.е. нарушение возможности писать левой рукой и рисовать правой; игнорирование стимулов разной модальности, адресованных к правому полушарию),

- эмоции (повышение эмоционального фона вплоть до эйфории; снижение эмоционального фона вплоть до депрессии; эмоциональная лабильность; апатия; неадекватность эмоционального реагирования; снижение эмоционального реагирования вплоть до уплощения; аффективные пароксизмы),

- движение (нарушение двигательных синергий, мимики, праксимики, микрография, нарушение организации движения в координатах внешнего пространства, например прицеливания),

- модально-неспецифическая память,

- просодическая функция речи,

- нейродинамические характеристики психической активности.

На основании выявленных при нейропсихологическом тестировании отклонений устанавливают локализацию области поражения:

- при выявлении нарушения функции общей психической активности и поведения определяют локализацию области поражения в префронтальных отделах лобной области коры головного мозга;

- при выявлении нарушения функции программирования и контроля произвольной деятельности определяют локализацию области поражения в заднелобных отделах лобной области коры головного мозга;

- при выявлении нарушения функции внутреннего речевого программирования определяют локализацию области поражения в заднелобных отделах лобной области коры головного мозга;

- при выявлении нарушения функции серийной организации движения и кинетической основы речи определяют локализацию области поражения в премоторной зоне лобной области коры головного мозга;

- при выявлении нарушения кинестетического праксиса и кинестетической основы речи определяют локализацию области поражения в теменной области коры головного мозга;

- при выявлении нарушения функции слухового гнозиса, и/или фонематического слуха, и/или слухоречевой памяти определяют локализацию области поражения в височной области коры головного мозга;

- при выявлении нарушения функции пространственной организации восприятия и движения, и/или зрительной памяти, и/или симультанного анализа и синтеза в речи, определяют локализацию области поражения в зоне ТРО коры головного мозга;

- при выявлении нарушения функции зрительного гнозиса определяют локализацию области поражения в затылочной области коры головного мозга;

- при выявлении нарушения функции межполушарного взаимодействия определяют локализацию области поражения в мозолистом теле;

- при выявлении нарушения функции нейродинамики и/или эмоций определяют локализацию области поражения в медно-базальных отделах коры головного мозга;

- при выявлении нарушения движения, и/или модально-неспецифической памяти, и/или нарушении просодической функции речи определяют локализацию области поражения в подкорковых структурах;

- при выявлении нарушения нейродинамических характеристик психической активности определяют локализацию области поражения в регуляторных стволовых структурах.

Клинический пример

Пациент П., водитель, 1954 г.р., пол муж., родственники, лица по уходу: жена, образование среднее, трудовой статус - не работает

Осмотр невролога

Жалобы: на нарушение речи, неловкость в правых конечностях.

Анамнез: в течение 7-10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением артериального давления до 200/100 мм рт.ст., адаптирован к АД 150/80 мм рт.ст., гипотензивные препараты не принимал, к врачам не обращался.

Заболел остро, 17.04.2010 г, утром, дома, когда на фоне повышения АД до 200/100 мм рт.ст. нарушилась речь. Госпитализирован через 60 мин от начала заболевания бригадой СМП в ЦРБ г. Видное в неврологическое отделение, где в течение 10-12 часов нарастала неврологическая симптоматика до выраженной моторной афазии, правосторонней гемиплегии.

На КТ головного мозга: внутримозговое кровоизлияние в белое вещество теменной и лобной долей.

Консультирован нейрохирургом - нейрохирургическое лечение не показано. На фоне проводимой терапии (сосудистой, противоотечной, ноотропной терапии, вит. гр. В, ЛФК, ФТЛ, логопедические занятия не проводились) состояние улучшилось: стабилизирована гемодинамика, улучшилось самочувствие, проходил с посторонней помощью несколько шагов, появились движения в правых конечностях.

В дальнейшем наблюдался районным неврологом, терапевтом. Амбулаторно логопедические занятия не проводились.

Поступил для восстановительного лечения впервые.

Эпилептические припадки отрицает.

Перенесенные заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Гиперхолестеринемия. Хронический бронхит в ст. ремиссии. Аденома предстательной железы. Хронический простатит. Сахарный диабет, вирусные гепатиты, бронхиальную астму, туберкулез - отрицает. Операции отрицает. Вредные привычки: до заболевания курил (больше 20 сигарет в 1 день). Алкоголем злоупотреблял до 40 лет, затем практически не употреблял. После инсульта не курит.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать больного и младшая сестра страдают гипертонической болезнью.

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Конституция нормостеническая. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус: Комплексная моторная афазия. Сенсорная афазия грубой степени выраженности. Ориентирован в пространстве и времени. Инструкции выполняет. ЧМН: обоняние, зрение сохранено. Глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме, фотореакции зрачков живые. Нистагма нет. Сглаженность правой носогубной складки. Глоточный рефлекс живой. Правосторонний гемипарез в руке до 4,5 баллов (выявляется в пробе Барре), в ноге мышечная сила сохранена. Мышечный тонус незначительно повышен по спастическому типу. Правосторонняя гиперрефлексия. Патологических стопных знаков нет. Неуверенность при выполнении координаторных проб паретичными конечностями, левыми конечностями выполняет правильно. В позе Ромберга - устойчив. Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно без опоры. Себя обслуживает.

Осмотр терапевта

Жалобы на нарушение речи, слабость в правых конечностях.

Анамнез заболевания: до инсульта болел гипертонической болезнью, за АД следил нерегулярно. АД max=200\100 мм рт.ст., адаптирован к АД=120\80 мм рт.ст. В апреле 2010 г. появились речевые нарушения, был госпитализирован по 03 в Видновскую ЦРБ №54 с 17.04. - 14.05.10 г. с диагнозом: геморрагический инсульт. Далее наблюдался у невролога по месту жительства с диагнозом: последствия ОНМК.

В анамнезе - простудные заболевания, детские инфекции, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, дислипидемия. Ангинозных болей в настоящий момент нет. Нитраты не принимал. Онкозаболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, аритмии отрицает.

Настоящее состояние: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормального телосложения. Кожные покровы нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Нижние конечности с варикозным расширением вен без язв. Лимфатические узлы не увеличены, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 140/90 мм рт ст.живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, диурез учащенный (лечился в апреле у уролога по поводу аденомы простаты и хронического простатита - омником).

Осмотр психиатра

Жалобы: на нарушения речи.

Анамнез: описан лечащим врачом.

Состояние после перенесенного геморрагического инсульта в левом полушарии головного мозга от 17.04.2010 г. Легкий правосторонний гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. на фоне атеросклероза сосудов головного мозга.

Эпиприпадков в анамнезе не отмечено.

Вредные привычки: курил до инсульта, алкоголем злоупотреблял примерно до 40 лет, после бросил (позволяет себе выпить «1 рюмку на праздник»).

Прием наркотических средств отрицает. К психиатрам, наркологам ранее за помощью не обращался. Поступил на стационарный курс нейрореабилитации в ЦПРиН впервые. Психический статус на момент осмотра: Сознание ясное. Ориентирован верно.

Внешний вид опрятный. На беседу соглашается охотно. Спокоен, в поведении упорядочен. Дистанцию с врачом соблюдает. Сидит в одном положении. Поза довольно раскованная. Взгляд внимательный, больной заинтересован в разговоре. Контакт затруднен из-за речевых нарушений. Обращенную речь слышит, понимает в виде простых фраз, инструкции в целом выполняет. Затруднено понимание обращенной речи, а также подбор и произношение некоторых слов. Однако в целом темп беседы поддерживает довольно легко, на вопросы отвечает в плане заданного, старается делать это как более подробно, но совершает много ошибок в речи. В беседе труднопереключаем, с жаром пытается донести собственную мысль, обижается, когда его не понимают. Смущен своей речевой несостоятельностью. Ищет помощи.

Эмоционально несколько лабилен, реакции живые с вегетативной окраской. В то же время себя контролирует. Фон настроения ровный. Стойких тревожных и депрессивных расстройств не отмечено. Суицидальных мыслей нет.

Мышление нарушено незначительно. Суждения довольно последовательны, логичны. Критика к своему состоянию сохранена.

Грубого мнестико-интеллектуального снижения не проявляет.

Острой психотической симтоматики (бреда, галлюцинаций) не выявляется.

В отделении довольно активен, старается гулять, на месте не сидит. Полностью мотивирован на нейрореабилитацию, намерен старательно заниматься, чтобы добиться положительных результатов. Режимом не тяготится. Сон достаточный. Аппетит в норме. В быту адаптирован полностью.

Осмотр врача отделения нейромоторной реабилитации (врача ЛФК)

Жалобы: неполный объем движений правой ногой, преимущественно стопой, слабость, утомляемость правой ноги, снижение чувствительности в правых конечностях.

Общее состояние больного: удовлетворительное. ЧСС 72 уд. в мин; ритм - правильный; АД=140/80 мм рт.ст. Возможности контакта: затруднен из-за афазии.

Изолированные активные движения в суставах паретичных конечностей.

Координаторные пробы: правой рукой - с интенцией, левой - правильно.

Оценка степени нарушений двигательных функций по В.П. Пороховой (выраженность позы Вернике-Манна): I ст.

Способность сохранять равновесие тела: сохраняет.

В позе Ромберга: пошатывается.

Дифференцированные движения пальцами в ограниченном 80% объеме медленно, неуверенно, не сохраняет заданный ритм.

Осмотр нейропсихолога

Больной контактен, доброжелателен, поведение адекватно ситуации, но контакт затруднен из-за речевых трудностей. Все виды ориентировки сохранены. Критичность к своему состоянию достаточна, к ошибкам снижена. Мотив экспертизы присутствует, больной старателен при выполнении заданий. Эмоциональный фон ровный, устойчивый. Эмоциональные реакции адекватны.

Жалобы: трудно говорить.

Нейродинамические показатели: общее функциональное состояние устойчивое, темп работы высокий. Колебаний продуктивности, инертность и истощаемость не наблюдалось. Энергетический тонус в целом достаточен. Отмечаются нарушения внимания: концентрация внимания снижена в средней степени, отмечаются колебания внимания, что ведет к большому количеству неспецифических ошибок, трудностям усвоения программы. Необходима организация внимания в рамках занятия.

Произвольная регуляция деятельности: нарушений контроля за протеканием произвольной деятельности и грубых регуляторных ошибок не обнаружено. Программирование деятельности сохранено. Отмечается некоторая несобранность при выполнении заданий, обусловленная дезорганизацией внимания.

Состояние высших психических функций

ПРАКСИС:

Динамический мануальный праксис - выполнение пробы «ребро-ладонь-кулак» левой рукой практически невозможно, так как больной не удерживает программу, использование в качестве подсказки счета и речи не помогает. Правая рука - парез.

Выполнении пробы «кулак-кольцо»: отмечаются грубые трудности усвоения программы (для ее усвоения потребовалось большое количество предъявлений, совместное выполнение, включение речевой команды), трудности усвоения последовательности поз и формирования автоматизма. Выполнение замедленное, поэлементное, с трудностями переключения с одного элемента на другой. После включения в деятельность программу удерживает.

Кинестетический мануальный праксис - отмечаются первичные трудности выполнения проб на обеих руках, но с более выраженными нарушениями в правой (присоединяется снижение чувствительности). При выполнении пробы с исключением зрительной опоры на обеих руках отмечались грубые первичные ошибки, кинестетический поиск, а также неспецифические ошибки внимания.

Пространственный конструктивный праксис - отмечаются невыраженные первичные трудности: при выполнении копирования фигур с разворотом на 180°, больной совершил ошибки локализации деталей рисунка.

При этом пациенту доступна безошибочная расстановка стрелок на «слепых» часах, самостоятельный рисунок куба, рисунок трехмерного стола и правильное выполнение пробы Коса.

Оральный праксис - отмечается снижение амплитуды движения при поднятия языка вверх. При выполнении других поз трудностей не выявлено. Кинестетического поиска при повторении поз не отмечалось.

ГНОЗИС

Зрительно-предметный гнозис сохранен.

Зрительно-пространственный гнозис соответствует зрительно-пространственному праксису.

Символический гнозис сохранен. Доступно восприятие букв и цифр.

Стереогноз - проведение пробы на правой руке затруднено из-за снижения чувствительности. На левой руке первичных трудностей не выявлено.

Восприятие простых ритмов - грубо нарушена оценка и воспроизведение простых ритмов, недоступно выполнение подавляющего большинства проб.

ПАМЯТЬ.

Слухоречевая память снижена. В связи с речевыми нарушениями исследование проводилось на основе серийного показа 5 предметов. Объем слухоречевого восприятия сужен (4 элемента из 5 с первого предъявления). Продуктивность процесса заучивания снижена в средней степени. Кривая запоминания 5 слов (по показу): 4; 4; 4; 5. Устойчивость мнестических элементов более сохранна (в ретенции 5 слов из 5). Избирательность запоминания достаточна, отмечается единичный случай контаминации (пол/потолок).

Зрительная память нарушена. Продуктивность запоминания снижена, кривая запоминания 5 невербализуемых геометрических фигур: 0; 1; 0,5; 1,5; 0, в ретенции 1. Отмечаются трудности удержания порядка элементов. Свой вклад в низкий результат вносит слабость зрительно-пространственных функций.

Память на текущие события - трудности не наблюдаются.

РЕЧЬ

Импрессивная

Доступно понимание ситуативной речи, простых фраз, простых и сложных инструкций, единичных слов, обозначающих предметы и действия. Понимание сложных фраз и инструкций ограничено, требуется повторное предъявление.

Фонематический слух страдает невыражено. На объеме трех слов отмечаются редкие парагнозии по типу близости звучания (катает-машет-пьет/катает-мажет-пьет). Отчуждения смысла слов встречаются при серийном показе на объеме 2-3 элементов в условиях семантических дистракторов.

Экспрессивная

Речевая инициатива достаточна. Больной проявлял активные попытки общения, но в связи с трудностями речи ему это не удавалось. Логорея не характерна. Спонтанная речь малопродуктивна, представлена словесным салатом, который нарастает в ситуации волнения. Наблюдаются частые вербальные и литеральные парафазии, поиск звуковой оболочки слова (не помню/не позю; как долго лежать?/сколько доехать).

Автоматизированная речь страдает. Доступен самостоятельный счет от 1 до 10. Счет от 10 до 20 доступен после запуска. Называние дней недели больному недоступно. Дезавтоматизированная речь (счет в обратном порядке) - недоступна.

Номинативная речь нарушена. При назывании предметов и действий на первый план выходят грубые литеральные парафазии (папа/паля, мама/маня, девочка/девешечка, книга/тинкра, стол/манкин, канки; хлеб/бекор, микор; телевизор/кинг). Слоговая структура слова искажается, часто в сторону увеличения. Присутствует звуковой поиск. Подсказка первого звука слова не помогает.

Наблюдаются грубые нарушения повторной речи, ее продуктивность ниже, чем продуктивность называния и спонтанной речи. Повторение изолированных речевых звуков больной совершает с грубейшими заменами (а/я; е/ю, ё; б) даже в условиях зрительной опоры на артикуляцию психолога, что не может быть объяснено лишь нарушением фонематического слуха. Отмечаются частые литеральные замены при повторении пар гласных и согласных (м-р/мс; п-с/сз, пс; 6-н/мых, 6, с, ин; а-у/я, бу; и-а/я, му, ми) и при повторении простых частотных слов (дом/мих, ми; кот/гор, кор; лес/емби, мох). При этом часто присутствует критика к своим ошибкам.

Фразовая речь нарушена вторично из-за словесного салата. Доступно правильное произношение только первого слова фразы, далее следуют множественные литеральные замены, звуковой поиск (мальчик умывается/мальчик праш, ниш; девочка режет колбасу/девочка визу кинур; кошка пьет молоко/мыш; кошка ля, мяз, лаз, мязо). Первичных трудностей программирования высказывания не отмечалось.

ЧТЕНИЕ

Грубо дезавтоматизированно. Чтение слов и предложений вслух непродуктивно, отмечаются множественные литеральные парафазии, из-за чего понимание прочитанного внешним слушателем невозможно. Больному доступно чтение слов, предложений и рассказа только про себя (глобальная стратегия?), при этом понимание прочитанного доступно в значительном объеме.

ПИСЬМО

Грубо нарушено. Автоматизированное письмо страдает, доступно написание фамилии (Маркин) и имени в сокращенном варианте (Александр/Сашка). Написание отчества пациент совершает с литеральными параграфиями. При написании простых слов также отмечаются частые литеральные замены гласных и согласных, пропуски, добавление лишних букв (кот/кос; мама/маму; дом/дмир; Москва/Масво).

СЧЕТ

Первично сохранен. Представление о разрядном строении числа сохранно. Простые счетные операции доступны. Специфических ошибок перехода через десяток не наблюдалось. Больной совершил несколько неспецифических ошибок внимания, которые доступны самокоррекции.

Нейропсихологический статус:

Речевые расстройства: Комплексная моторная афазия; Сенсорная афазия.

Неречевые расстройства: Дизритмия (0 б.) Динамическая мануальная апраксия (S=1 б., D-парез). Кинестетическая мануальная апраксия (S=1,5 б., D=1 б.) Снижение зрительной памяти (1 б.) Легкие нарушения зрительно-пространственных функций (2 б.) Нейродинамические нарушения (снижение концентрации внимания) (1,5-2 б.)

Топический диагноз: патологическое функционирование прежде всего височной, а также нижних отделов постцентральной и премоторной, а также теменно-затылочной областей коры левого полушария головного мозга с заинтересованностью субкортикально-стволовых структур.

Осмотр нейродефектолога (логопеда)

При первичном обследовании выявлено: В ситуации обследования пациент ориентирован в пространстве, времени, ситуации обследования. Критика к своему состоянию сохранена. Поведение адекватно ситуации обследования. Пациент эмоционально лабилен, тревожен. В процессе обследования отмечались явления повышенной истощаемости, трудности организации произвольного внимания, персеверации.

ОБЪЕКТИВНО:

Импрессивная речь

Понимание ситуативных, внеситуативных, парадоксальных вопросов, простых инструкций доступно. Понимание сложных инструкций - с ошибками.

Показ предметов и их изображений по единичным названиям доступен. Доступен показ по названию частотных номинаций частей тела; наблюдались парагнозии на малочастотные названия (ресницы - «брови»). При показе серий предметов, их изображений и частей тела наблюдались негрубые персеверации, перестановки и пропуски элементов серии. Объем слухоречевой памяти сужен до 3 элементов.

Фонематический анализ. Показ картинок, в названиях которых есть оппозиционные фонемы, осуществлял с единичными ошибками. Повторение слогов и слов с оппозиционными фонемами затруднено, наблюдалась звуковая лабильность, тенденция к трансформации слогов в слова (ба-па - «дянь, бань, ба-ня»). Доступно понимание флективных отношений. Понимание сравнительных конструкций, отношений последовательности, предлогов, субъектно-объектных отношений - частичное. Доступна оценка грамматической нормативности.

Экспрессивная речь

Спонтанная речь изменена по типу «словесного салата»: обилие литеральных и вербальных парафазий, явления звукового и смыслового соскальзывания, аграмматизмы. В речи больного преобладают служебные части речи, отмечается выраженный дефицит глаголов и номинаций. Больной активно использует жесты. Общий смысл высказывания больным передается.

Автоматизированная речь: доступно воспроизведение элементов прямого счета. Называние дней недели и месяцев невозможно.

Дезавтоматизированная речь недоступна.

Повторная речь крайне затруднена, отмечались многочисленные замены даже при повторении отдельных звуков речи. Повторение слов недоступно.

Называние реальных предметов, предметов по рисунку, частей тела, действий недоступно, наблюдался поиск звуковой оболочки слова (нос - «лох, гор», глаза - «гла, глахи»). При назывании качеств была возможна актуализация частотных номинаций («большой и маленький»).

Произвольная фразовая речь: составление фраз по сюжетной картинке или с заданным словом затруднено, наблюдались вербальные парафазии (подметает - «играть»), явления «словесного салата». Пересказ текста недоступен.

Праксис

Мануальный кинестетический: позы кисти, пальцев выполняет левой рукой с ошибками, помогает себе правой рукой.

Динамический праксис: мануальный - отмечались негрубые персеверации при выполнении пробы «кулак - кольцо». При выполнении пробы «кулак-ребро-ладонь» отмечались перестановки элементов серии. Графические пробы выполнял в замедленном темпе с персеверациями.

Пробы Хэда выполнял с зеркальными ошибками.

Мимический - доступно выполнение мимических движений по инструкции.

Оральный афферентный - возможно выполнение простых оральных движений по показу. Затруднено произвольное выполнение движений: пощелкать языком, поцокать, положить язык за нижнюю губу. Затруднен подъем языка наверх. Вправо, влево язык перемещается всей массой. Затруднено надувание правой щеки.

Символический праксис не нарушен.

Мягкое небо подвижно. Глотание не нарушено. Саливация умеренная. Продолжительность речевого выдоха достаточная. Голос звучный.

Письмо

Автоматизированное письмо нарушено, написание своей фамилии осуществлял с ошибками.

Списывание доступно, в медленном темпе.

Возможно письмо под диктовку некоторых звуков (а, у, и, о, я, ж, р, с) - встречались литеральные парафазии. Письмо слогов и слов по диктовку недоступно. Звуко-буквенный анализ и синтез состава слова нарушен.

Чтение - доступно раскладывание подписей под картинками, показ услышанных слов и фраз. Чтение вслух затруднено с явлениями звуковой лабильности.

Счет - возможно выполнение счетных операций, запись чисел под диктовку. Затруднена запись многозначных чисел.

Гнозис: зрительный предметный - первичных нарушений не выявлено.

Оптико-пространственный гнозис: определение времени на схематических часах и расстановку стрелок осуществлял с ошибками.

Конструктивно-пространственная деятельность: при рисовании геометрических фигур не смог нарисовать ромб и куб.

Самостоятельный рисунок схематичный с трудностями передачи перспективы.

Поворот геометрических фигур выполнял с ошибками.

Таким образом, результаты проведенного обследования указывают на патологическое функционирование прежде всего височной, а также нижних отделов постцентральной и премоторной, а также теменно-затылочной областей коры левого полушария головного мозга с заинтересованностью субкортикально-стволовых структур.

Наиболее выраженным нарушением является комплексная моторная афазия (афферентная и эфферентная) средне-грубой степени выраженности. Менее выраженным являются: сенсорная афазия. В состоянии других ВПФ: дизритмия, динамическая мануальная апраксия, кинестетическая мануальная апраксия, снижение зрительной памяти, легкие нарушения зрительно-пространственных функций, нейродинамические нарушения (снижение концентрации внимания).

На основании жалоб, данных анамнеза, заключений специалистов - невролога, психиатра, терапевта, окулиста, врача нейромоторной реабилитации, нейропсихолога, нейродефектолога выставлен клинический диагноз: F06.821 Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Неврозоподобный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Состояние после перенесенного геморрагического инсульта в левом полушарии головного мозга от 17.04.2010 г. Легкий правосторонний гемипарез. Комплексная моторная афазия средне-грубой степени выраженности. Сенсорная афазия.

Составлена программа нейрореабилитации:

1. Лабораторные анализы: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ крови на RW, ВИЧ, HBS-Ag, НВС - Ag, липидный профиль

2. ЭКГ, ЭЭГ, ЭХО-КГ, УЗДГ, ТКДГ, холтеровское мониторирование, консультация терапевта, психиатра, зав. ЛФК, нейропсихолога, ФЗТ, иглорефлексотерапевта.

3. Режим палатный. Стол 10.

4. Медикаментозная терапия: кардиомагнил 75 мг, диротон 0,01 по 1/2 раза в день, эгилок 0,025/2 раза в день, нормодипин 0,005 по 1 табл. 2 раза в день, гипотиазид 25 мг утро, церепро по 400 мг 3 раза в сутки с целью улучшения нейрометаболических процессов мозга.

5. Логопедические занятия, направленные на: преодоление неспецифических расстройств высших психических функций (явлений повышенной истощаемости, колебаний произвольного внимания), расширение объема слухо-речевой памяти, укрепление слухо-речевых следов, работу над улучшением деятельности повторения, восстановление фонематического слуха, преодоление трудностей называния, дальнейшее растормаживание и стимулирование спонтанного непроизвольного высказывания, закрепление связи «фонема-графема-артикулема» путем чтения и письма букв под диктовку, письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной речи звукам, прочтение этих звуков непосредственно после написания, восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

ЛФК. Массаж. Лечебная гимнастика - группа по методике для больных с недостаточностью мозгового кровообращения 1:1:4; режим - щадящее-тренирующий, ритм - средний; индивидуально - (6.0 усл.ед). - по методике для больных со спастическим геимпарезом IV ст.; 1:1:4; режим - щадящее-тренирующий, ритм - средний. ЛК «Регент» №10-15 с 20 мин. Прибавляем по 15-20 мин; до 1 часа (6.0 усл.ед.)._ Тренажеры (для руки, степпер, вело-) с 20 сек, прибавляем по 20 сек до 1.5-2 мин. МОТОмед по 10 мин (руки + ноги). Лечение положением.

6. Массаж спины и правой руки - 3.5 усл.ед., е/дн. №20.

7. Эрготерпия.

8. Иглорефлексотерапия.

Данные инструментальных исследований:

ЭКГ 22.07.10: синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда левого желудочка.

ЭКГ 31.08.10: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердной проводимости. Изменения миокарда левого желудочка умеренные

ЭХОКГ 03.08.10: полости сердца и размер восходящей аорты - в пределах нормы. Аорта эластичная, раскрытие створок в систолу достаточное. Зон нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Стенки левого желудочка не утолщены. Небольшое пролабирование передней митральной створки I ст. По Д-ЭХО-КГ: митральная регургитация I ст., трикуспидальная I-II ст. НПВ не расширена, диаметр - 1,68 см, на дыхание реагирует более чем на 50%. Перикард без особенностей.

ЭЭГ 30.07.10: умеренные изменения ЭА по общемозговому типу. Патологические изменения ЭА в глубинных отделах левого полушария. Функциональные изменения ЭА стволового генеза. Пароксизмальной активности не выявлено.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий 01.09.10: выраженные атеросклеротические изменения спектра кровотока. Скоростные показатели кровотока в обеих ОСА, ВСА - понижены, кровоток в левой надблоковой артерии достаточный, антеградного направления, в правой НБА - двунаправленный кровоток (формирование глазничного анастомоза). Гемодинамически значимый стеноз правой ВСА (до 50%). Венозная дисциркуляция в обеих гемисферах, более выраженная в правой гемисфере.

ТКДГ 01.09.10: умеренно снижены скоростные показатели в правой ПМА, в левой ЗМА. Резко снижена скорость кровотока обеих СМА, больше в правой, значительно - в правой ЗМА, левой ПМА. Кровоток в обеих позвоночных артериях достаточный, симметричный

УЗИ почек, предстательной железы и мочевого пузыря 20.09.10: аденома предстательной железы, признаки перенесенного простатита (очаговый фиброз)

Было проведено лечение:

Режим палатный. Диета №10.

Медикаментозная терапия: кардиомагнил 75 мг, диротон 0,01 по 1/2 раза в день, эгилок 0,025/2 раза в день, нормодипин 0,005 по 1 табл. 2 раза в день, гипотиазид 25 мг утро, церепро по 400 мг 3 раза в сутки

ЛФК: 51 индивидуальная процедура лечебной гимнастики по методике для больных со спастическим гемипарезом III ст.; 1:1:4; режим - щадящее-тренирующий, ритм - средний; 61 групповая процедура лечебной гимнастики по методике для больных с недостаточностью кровообращения; 1:1:4; режим - щадящее-тренирующий, ритм - средний; занятий на тренажерах МОТОмед, Корвит - 61, массаж спины и правой руки - 40 процедур;

ФЗТ: Д'арсонваль правых конечностей №10.

Иглорефлексотерапия.

Эрготерапия.

Ежедневные логопедические занятия, направленные на преодоление неспецифических расстройств высших психических функций (явлений повышенной истощаемости, колебаний произвольного внимания), расширение объема слухо-речевой памяти, укрепление слухо-речевых следов, работа над улучшением деятельности повторения, восстановление фонематического слуха, преодоление трудностей называния, дальнейшее растормаживание и стимулирование спонтанного непроизвольного высказывания, закрепление связи «фонема-графема-артикулема» путем чтения и письма букв под диктовку, письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной речи звукам, прочтение этих звуков непосредственно после написания, восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова. Проведено: индивидуальных занятий - 59, групповых - 30, компьютерных - 29.

В результате проведенной комплексной нейрореабилитации у больного отмечается положительная динамика (табл. 1):

В неврологическом статусе: стабилизировалась гемодинамика, АД 120/80 мм рт.ст., уменьшился тонус правой руки.

В состоянии высших психических функций: в результате нейрореабилитации отмечается следующая положительная динамика: улучшилась концентрация произвольного внимания, уменьшился латентный период включения в деятельность, улучшилось переключение с одного вида деятельности на другой. Снизилось число персевераций во всех видах деятельности. Улучшилось состояние орально-артикуляционного праксиса: сократился латентный период нахождения нужной позы, улучшилось переключение с одной позы на другую, стало доступно воспроизведение отдельных звуков по заданию. Улучшился произвольный контроль при выполнении серии оральных движений. Появилась возможность называния обиходных предметов. В спонтанной речи возросло количество адекватных ситуации слов. Восстанавливается связь «фонема-графема-артикулема»: пациенту доступно называние отработанных на занятии букв, чтение коротких слов. При сопряженном чтении отдельных слов пациент лучше передает их слоговую структуру. На занятиях стали доступны ответы на вопросы словами «буду - не буду», «хочу - не хочу» и др. Стали возможны некоторые операции звуко-буквенного анализа состава слов: пациент восполняет пропущенные слоги в словах, составляет слова из букв. Улучшилось отстукивание простых ритмов.

08.10.2010 пациент выписан из отделения с рекомендациями:

- Наблюдение невролога, терапевта, уролога по месту жительства.

- Контроль АД, липидного профиля.

- Консультация в НИИ ГБ в связи с подозрением на глаукому низкого давления

- кардиомагнил 75 мг, диротон 0,01 по 1/2 раза в день, эгилок 0,025/2 раза в день, нормодипин 0,005 по 1 табл. 2 раза в день, гипотиазид 25 мг утро.

- Курсы нейрометаболической терапии 2 раза в год.

- Продолжить курс логотерапии по месту жительства.