Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАТЕНТНОГО МИОКАРДИТА

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных форм нарушения ритма сердца, которой страдает около 0,9% населения [1]. Известно, что ФП ассоциирована с увеличением риска смертности, а также развития мозгового инсульта и других тромбоэмболических осложнений [2, 3].

В связи с этим, повышение эффективности методов лечения и профилактики данной патологии является актуальной проблемой. Одним из этиологических факторов развития ФП является хронический латентный миокардит [4, 5]. Существуют клинические критерии диагностики острого миокардита [6], которые не применимы для диагностики хронического латентного миокардита при ФП. Отличительной особенностью хронического латентного миокардита при ФП является отсутствие известных клинических критериев острого миокардита [7]. На сегодняшний день хронический латентный миокардит при ФП может быть диагностирован только с помощью гистологического анализа материала, полученного путем эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) [8]. Однако этот метод является инвазивным, а риск осложнений, к которым относятся развитие недостаточности трехстворчатого клапана с повышением систолического давления в легочной артерии, перфорация стенки сердца, гемоперикард, тампонада сердца, нарушения ритма и проводимости, при выполнении указанной процедуры достигает 9% [9]. В связи с этим, актуальна разработка новых неинвазивных способов диагностики хронического латентного миокардита при ФП.

Достоверная диагностика миокардита представляет собой одну из наиболее сложных задач современной практической медицины. Так, в настоящее время для постановки диагноза миокардита рекомендован диагностический алгоритм, который, помимо изучения данных анамнеза и физикального обследования, включает в себя определение рутинных лабораторных показателей периферической крови, элетрокардиографию, определение уровня кардиоспецифических ферментов, исследование уровня цитокинов, эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием. Ни один из перечисленных методов диагностики не позволяет с высокой точностью диагностировать хронический латентный миокардит при ФП [6].

Считается, что окончательный диагноз миокардит может быть выставлен только после проведения ЭМБ. Однако этот метод является инвазивным, а риск осложнений, к которым относятся развитие недостаточности трехстворчатого клапана с повышением систолического давления в легочной артерии, перфорация стенки сердца, гемоперикард, тампонада сердца, нарушения ритма и проводимости, при выполнении указанной процедуры достигает 9% [9].

В последние годы была исследована возможность использования методов сцинтиграфии в диагностике воспаления. В частности, сцинтиграфия миокарда с ^99mTc-пирофосфатом позволяет выявлять миокардит с чувствительностью 80%, специфичностью 83%, диагностической точностью 79% у больных с наличием клинических критериев острого миокардита [10]. Однако процедура сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом является технически сложной, сопряжена с облучением пациента и не может быть выполнена всем больным с ФП. В связи с этим, является актуальным разработка критериев отбора пациентов на выполнение процедуры сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом, позволяющих выставить предварительный диагноз хронический латентный миокардит при фибрилляции предсердий.

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задача изобретения - создание способа отбора пациентов для повышения точности диагностики хронического латентного миокардита у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Поставленную задачу решают путем клинико-инструментального обследования пациентов с ФП и выявления у них комплекса признаков, являющихся критерием для выполнения процедуры сцинтиграфии с ^99mTc-пирофосфатом с целью диагностики хронического латентного миокардита. Комплекс признаков включает в себя наличие одышки инспираторного характера, боль в области сердца, не связанную с физической нагрузкой, наличие связи появления ФП с перенесенным ранее инфекционным заболеванием, повышение уровня интерлейкина - 6 (ИЛ-6) более 5 пг/мл, наличие зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-взвешеных изображениях (Т1-ВИ) по данным контрастусиленной магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.

Данный комплекс диагностических признаков был определен в результате ретроспективного анализа историй болезней больных с фибрилляцией предсердий, которым была выполнена процедура сцинтиграфии с ^99mTc-пирофосфатом, а ЭМБ и гистологический анализ фрагментов эндомиокарда для верификации диагноза. В дальнейшем была проведена статистическая обработка полученных данных.

В анализ были включены 36 показателей (Таблица 1).

По результатам гистологического исследования нами были сформированы 2 группы пациентов: 1-я группа - с гистологически подтвержденным миокардитом, 2-я группа - без него. В дальнейшем выполняли статистическое сравнение между двумя группами по показателям, представленным в табл. 2, с помощью критерия Хи-квадрат и критерия Манна-Уитни.

По результатам проведенного статистического анализа нами были отобраны качественные признаки, которые статистически достоверно чаще встречались у пациентов с гистологически подтвержденным миокардитом, а также количественные показатели, статистически достоверно различавшиеся между группами пациентов (табл. 2).

Таким образом, мы определили комплекс признаков для отбора пациентов на выполнение процедуры сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом для диагностики хронического латентного миокардита у больных с ФП. Комплекс признаков включает в себя наличие одышки инспираторного характера, боль в области сердца, не связанная с физической нагрузкой, наличие связи появления ФП с перенесенным ранее инфекционным заболеванием, повышение уровня ИЛ-6 более 5 пг/мл, наличие зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца.

Для определения эффективности использования комплекса признаков для отбора пациентов на выполнение процедуры сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом среди больных с ФП мы применили метод ROC-анализа с расчетом чувствительности и специфичности [11]. Для верификации хронического латентного миокардита был использован метод ЭМБ с гистологическим анализом фрагментов эндомиокарда. По результатам анализа при отборе больных с ФП по комплексу признаков, включающего одышку инспираторного характера, боль в области сердца, не связанную с физической нагрузкой, наличие связи появления ФП с перенесенным ранее инфекционным заболеванием, повышение уровня ИЛ-6 более 5 пг/мл, наличие зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца, чувствительность процедуры сцинтиграфии с ^99mTc-пирофосфатом в диагностике хронического латентного миокардита составила 100%, специфичность 100% при AUC (площадь под ROC-кривой) =1 и уровне значимости (P-level) 0,0033 (рис. 1).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая точность постановки диагноза хронического латентного миокардита у пациентов с ФП.

Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.

Идентичной совокупности признаков в известных технических решениях не обнаружено.

Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики хронического латентного миокардита у больных с ФП.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенного к нему рисунка. На рис. 1 изображена ROC-кривая определения диагностической значимости процедуры сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом после отбора пациентов.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту с ФП проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При выявлении у пациента комплекса диагностических признаков, включающих жалобы на одышку инспираторного характера, боль в груди, связь появления ФП с перенесенным инфекционным заболеванием, повышенный ИЛ-6 в сыворотке крови более 5 мг/мл, а также наличие зон контрастного усиление на отсроченных Т1-ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца, назначают процедуру сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом.

Процедуру сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом проводят в томографическом режиме через 18-20 часов после внутривенного введения ^99mTc-пирофосфата, с последующим внутривенным введением 10 мКи ^99mTc-технетрила и проведением перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца, перед выполнением каждого из сцинтиграфических исследований сердца на теле пациента ставят поверхностную радиоактивную метку в области 3 межреберья по правой парастернальной линии, по которой совмещают сцинтиграммы. По результатам указанного исследования определяют наличие очагов патологического накопления ^99mTc-пирофосфата в миокарде ЛЖ, соответствующих воспалительным очагам, и прогнозируют высокую точность постановки диагноза хронического латентного миокардита.

Клинический пример.

Пациент З. 40 лет, находился на лечении в НИИ кардиологии.

Предварительный диагноз: идиопатическое нарушение ритма сердца, персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Считает себя больным с ноября 2012 года, когда после перенесенной затяжной ОРВИ появилась одышка инспираторного характера, сопровождающаяся болью в грудной клетке сжимающего характера, не связанные с физической нагрузкой перебои в работе сердца с частотой до 3-5 раз в неделю, длительностью до суток, не купирующиеся приемом антиаритмического средства.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови (11.10.13): СОЭ 21 мм/ч, лейкоциты 9,3*10⁹/л, Hb 136 г/л, эритроциты 5,35*10¹²/л, гранулоциты 62,9%, моноциты 2,8%, лимфоциты 33,3%, эозинофилы 1%, базофилы отсутствуют, тромбоциты 252*10⁹/л.

Биохимический анализ крови (20.11.2013): СРБ 9 мг/л, ACT 18 Ед/л, АЛТ 16 Ед/л, КФК 61 Ед/л.

Данные исследования иммунобиохимических маркеров воспаления: ФНОα - 4,02 пг/мл (норма не более 6), ИЛ-1 2,9 пг/мл (не более 11), ИЛ-6 - 7,12 пг/мл (не более 5), ИЛ-8 - 8,5 пг/мл (не более 10), ИЛ-10 - 10,7 пг/мл (не более 31).

Данные инструментальных методов исследования.

ЭКГ (21.11.2013): синусовый ритм с ЧСС 120 уд/мин. Фибрилляция предсердий, ускоренное желудочковое проведение.

ЭХО-КГ: умеренная дилатация предсердий, желудочки сердца не увеличены. Общая сократимость желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости не выявлено. ФВ 60%. Жидкости в перикарде нет.

МРТ сердца с контрастированием: наличие множественных зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ с преимущественной локализацией в сегментах межжелудочковой перегородки (МЖП).

У пациента был выявлен комплекс признаков, позволяющий заподозрить хроническиий латентный миокардит при ФП и дающий основание для выполнения сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом. В частности, была выявлена одышка инспираторного характера, боль в груди, связь появления ФП с перенесенным инфекционным заболеванием, повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке 6,86 пг/мл (более 5 пг\мл), наличие множественных зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ с преимущественной локализацией в сегментах МЖП. В связи с этим, пациент был направлен на выполнение сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом.

Сцинтиграфия миокарда в томографическом режиме была проведена пациенту через 18-20 часов после внутривенного введения ^99mTc-пирофосфата, с последующим внутривенным введением 10 мКи ^99mTc-технетрила и проведением перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца, перед выполнением каждого из сцинтиграфических исследований сердца на теле пациента ставили поверхностную радиоактивную метку в области 3 межреберья по правой парастернальной линии, по которой совмещали сцинтиграммы. По результатам указанного исследования были выявлены воспалительные очаги с области средних и базальных отделов перегородки, а также задне-боковой стенки левого желудочка.

На основании результатов сцинтиграфии был выставлен окончательный диагноз: хронический латентный миокардит. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.

Предлагаемый способ апробирован на 38 пациентах с ФП и позволяет повысить диагностическую точность сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфата для диагностики хронического латентного миокардита у пациентов с ФП, а также снизить лучевую нагрузку и стоимость обследования больных с ФП.

Список литературных источников

1. Рекомендации ВНОК и ВНОА «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2011. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т. 7. №4(S). С. 3.

2. Pedersen OD, Sondergaard Р, Nielsen Т, Nielsen Si, Nielsen ES, Falstie-Jensen N, Nielsen 1, Køber L, Burchardt H, Seibaek M, Torp-Pedersen C. Atrial fibrillation, ischaemic heart disease, and the risk of death in patients with heart failure. Eur Heart J. 2006 Dec; 27(23):2866-70.

3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 Aug; 22(8):983-8.

4. Адамян К.Г., Григорян С.В., Азарапетян Л.Г. //Роль латентного воспаления в патогенезе фибрилляции предсердий// Вестник аритмологии, №54, 2008 // 34-41.

5. Boos CJ, Anderson RA, Lip GY. Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? Eur Heart J. 2006 Jan; 27(2): 136-49.

6. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Орлов О.В., Скворцова Е.М.// Миокардиты. // Российский кардиологический журнал №1 (75) / 2009 // 87-96.

7. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. СПб, ЭЛБИ-СПб, 2005, 288С.

8. Митрофанова Л.Б., Кудайбергенова А.Г., Антонова И.В. //Фибрилляция предсердий, амилоидоз, миокардит и вирусная инфекция.// Артериальная гипертензия, Том 15, №2 / 2009, 203-208.

9. Sekiguchi М, Nishizawa М, Nunoda S, Hiroe М, Hosoda S. Endomyocardial biopsy approach in cases with ventricular arrhythmias. Postgrad Med J. 1992; 68.

10. Сазонова С.И., Лишманов Ю.Б., Ильюшенкова Ю.Н. Способ диагностики миокардита. Патент на изобретение №2508051, 21.02.13.

11. Королюк И.П. // Доказательная радиология: основные принципы и подходы к ее реализации. // Радиология - практика, №5, 2007 // 7-21.