СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В последние годы, несмотря на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа осложнений, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе (Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С. и др. Патогенетическое обоснование диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. - №1(11). - С. 5-11). В патогенезе подавляющего большинства осложнений беременности (невынашивание беременности ранних сроков, ранний токсикоз, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность с развитием задержки роста плода и/или гипоксии плода, преждевременные роды и др.) функциональное состояние плаценты играет ключевую роль. Нарушение формирования и развития фетоплацентарного комплекса является ранним этапом формирования указанных осложнений гестации (Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С. и др. Клиническое значение индуцированного трофобластом апоптоза иммунокомпетентных клеток при осложненном течении беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. - №6(10). - С. 26-31).

В акушерстве давно отмечена схожесть изменений, общие закономерности отклонений от физиологического течения беременности (дисбаланс Th1/Th2 путей иммунного ответа с преобладанием провоспалительных или противовоспалительных цитокинов; иммунологическая гипер- или гипореактивность; нарушение выработки блокирующих факторов; неполноценное формирование иммунологической толерантности; гипогормональный статус; эндотелиально-гемостазиологическая дисфункция; выраженная воспалительная реакция на нидацию, формирование гемохориального типа плацентации; функциональная недостаточность эндометрия/децидуальной оболочки; нарушение соотношения про- и антиангиогенных факторов, а также про- и антиапоптотических факторов и клеточной пролиферации; нарушение первой и второй волн инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта, васкуло- и ангиогенеза и др.), которые предопределяют последующее патологическое течение гестации - синдром патологической беременности, клинические проявления которого в виде «больших акушерских синдромов» (ранний токсикоз, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, хроническая гипоксия плода, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) обусловлены различной иммуногенетической, метаболической предрасположенностью организма беременной и его реакцией на плод как аллотрансплантат. Связь патологического течения беременности с развитием эмбрио(фето)-плацентарного комплекса с ранних сроков беременности не вызывает сомнения (Сидорова И.С, Никитина Н.А. Предиктивный, превентивный подход к ведению беременных группы риска развития преэклампсии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. - №5(14). - С. 44-49; Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The «Great Obstetrical Syndromes» are associated with disorders of deep placentation. Am. J. Obstet Gynec 2011; 204: 3: 193-201).

На различных этапах развития акушерской науки исследователями на ранних стадиях формирования гестационных осложнений выделялись единые закономерности их генеза. Так, S. Cianci с соавт. (1980), Е.М. Вихляевой с соавт. (1986) был выделен синдром общей циркуляторной адаптации организма беременной к гестационному процессу, связанный с формированием маточно-плацентарного круга кровообращения. И.С. Липатовым (1996) для объяснения патогенеза «больших акушерских синдромов» выделяется сосудистый синдром, в основе которого лежит эндотелиальная дисфункция как следствие формирования гемохориального типа плацентации и функционирования фетоплацентарной системы (до 6 нед. беременности формируется первичная эмбриональная кровеносная система, происходит интенсивная васкуляризация ворсинчатого дерева формирующейся плаценты; период 6-8 нед. беременности отмечен началом перехода к плацентарному кровообращению за счет формирования гемохориального типа плацентации у человека; к 14 нед. беременности отмечается завершение первой волны инвазии цитотрофобласта в эндометриальные участки спиральных артерий, а к 20 нед. - второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные участки маточно-плацентарных сосудов) [Липатов И.С, Купаев И.А., Козупица Г.С Исходы беременности у женщин с патологической прибавкой массы тела, сосудистой дисфункцией, преходящими отеками и транзиторной протеинурией. Акушерство и гинекология. 1995. - №6. - С. 16-18; Зиганшина М.М., Кречетова Л.В., Ванько Л.В. и др. Про- и антиангиогенные факторы в патогенезе ранних потерь беременности. Часть 1. Особенности содержания про- и антиангиогенных сывороточных факторов в ранние сроки беременности. Акушерство и гинекология. 2012. - №3. - С. 14-19].

Учитывая тесную связь нарушений морфофункционального становления фетоплацентарной системы с развитием указанных выше осложнений гестации, объединенных в синдром патологической беременности, очевидной является необходимость поиска эффективного и безопасного для матери и плода метода профилактики данного синдрома. При этом следует учитывать ведущую роль иммунных и гормональных влияний на фетоплацентарный комплекс в первой половине беременности и определяющее значение маточно-плацентарно-плодового кровотока во второй половине беременности (Тезиков Ю.В., Липатов И.С. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2012. - №1. - С. 35-43).

Перспективным направлением в профилактике нарушений становления фетоплацентарного комплекса является применение препаратов, способных оказывать как иммуномодулирующий, так и гормонозаместительный эффекты. Таким препаратом является дидрогестерон, который представляет собой прогестаген, эффективный при приеме внутрь, оказывающий разнообразные эффекты подобно эндогенному прогестерону и являющийся ретро-изомером натурального женского прогестерона растительного происхождения. Препарат вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует развитию и росту миометрия и его васкуляризации, поддерживает миометрий в нормотонусе путем нейтрализации действия окситоцина и снижения синтеза простагландинов. Дидрогестерон усиливает пролиферацию и секреторную активность желез эндометрия, вызывая увеличение в секрете концентрации липидов и гликогена, необходимых для развития эмбриона (Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические протоколы. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 224 с).

В период беременности материнский прогестерон играет крайне важную роль в угнетении опосредованной через Т-лимфоциты реакции отторжения плода. Доказано, что под его влиянием иммунокомпетентные клетки синтезируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF). Данный фактор увеличивает продукцию регуляторных цитокинов и, напротив, блокирует продукцию провоспалительных цитокинов. Дидрогестерон является уникальным гестагеном для сохранения беременности, так как помимо гестагенного эффекта оказывает иммуномодулирующее влияние на систему мать - плод аналогично эндогенному прогестерону. По гестагенной активности дидрогестерон в 10-30 раз превышает пероральный микронизированный прогестерон. Пространственные структурные отличия обуславливают повышение биодоступности дидрогестерона по сравнению с прогестероном при приеме внутрь и отсутствие метаболитов с андрогенной или эстрогенной активностью (Серов В.Н., Сухих Г.Т., Радзинский В.Е. Применение Дидрогестерона (Дюфастона) во время беременности: Заключение Правления Российского общества акушеров-гинекологов по обсуждению проблемы применения дидрогестерона при беременности. - Москва, 18 января 2010).

Для беременных крайне важно отсутствие эффектов дидрогестерона на метаболизм матери. Он не повышает уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, не влияет на электролитный баланс и не обладает прокоагуляционными свойствами. Препарат безопасен как для матери, так и для плода. Случаев тератогенного действия, связанных с применением дидрогестерона, не зарегистрировано (Можейко Л.Ф., Рубахова Н.Н. Угроза невынашивания беременности как фактор риска развития гестоза. Рецепт.2007. - №3 (53). - С. 64-68).

Следует учитывать, что повреждение фетоплацентарного комплекса может иметь место при любом сроке беременности, в связи с этим профилактика синдрома патологической беременности должна осуществляться перманентно вплоть до ее завершения, что является залогом ее благоприятного исхода. После 20-й нед. для коррекции гемоциркуляторных нарушений возможно применение ангиопротектора диосмина (Флебодиа 600, лаборатория Инотера, Франция). Доказано, что диосмин эффективно влияет на маточно-плацентарный кровоток, состояние плаценты и рост плода. Ангиопротекторное средство диосмин (Флебодиа 600) относится к числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент. Флебодиа 600 оказывает флеботонизирующее действие - уменьшает растяжимость вен, повышает тонус вен (дозозависимый эффект), уменьшает венозный застой; улучшает лимфатический дренаж - повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров, увеличивает их функциональную плотность, снижает лимфатическое давление; улучшает микроциркуляцию - повышает резистентность капилляров (дозозависимый эффект), уменьшает их проницаемость; уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани; улучшает диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани; обладает противовоспалительным действием - усиливает сосудосуживающее действие адреналина, норадреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана. Помимо этого он улучшает дренажную функцию межворсинчатого пространства, венозных сосудов матки, малого таза и нижних конечностей (Аржанова О.Н., Кузнецова А.В. Лечение плацентарной недостаточности у беременных с антифосфолипидным синдромом и варикозной болезнью. Consilium medicum. 2006. - №6 (8). - С. 28-31). Препарат успешно применялся только для лечения плацентарной недостаточности, исследований по изучению профилактических возможностей диосмина у беременных группы высокого риска по акушерской патологии не проводилось. Любой срок беременности не является противопоказанием для применения диосмина (Тезиков Ю.В. Комплексное лечение плацентарной недостаточности с включением ангиопротектора диосмина. Аспирантский вестник Поволжья. 2011. - №3. - С. 148-154).

Известен способ профилактики патологического течения беременности путем энтерального применения малых доз ацетилсалициловой кислоты (Липатов И.С. Патогенез, диагностика и профилактика сосудистых нарушений на раннем этапе формирования патологической беременности. Автореф. дисс.... докт. мед. наук. - М., 1996. - 44 с.).

В известном способе профилактики ежедневный прием 75-150 мг ацетилсалициловой кислоты после 14 недели беременности снижает частоту реализации преэклампсии, плацентарной недостаточности, задержки роста плода, преждевременных родов, что связано с улучшением микроциркуляции за счет блокирования ацетилсалициловой кислотой циклооксигеназы и снижения агрегационной активности тромбоцитов.

Недостатком известного способа является отсутствие значимого влияния ацетилсалициловой кислоты на другие звенья патогенеза синдрома патологической беременности, кроме сосудисто-тромбоцитраного звена гемостаза, наличие противопоказаний к применению с ранних сроков гестации из-за возможного тератогенного действия препарата в I триместре - периоде эмбриогенеза и формирования ранней плаценты, что не позволяет своевременно и надежно проводить превентивное лечение осложнений гестации.

Известен способ профилактики патологической беременности путем использования препаратов магния (Фофанова И.Ю. Дефицит магния и его связь с акушерской патологией. Медицинский совет. 2013. - №5. - С. 102-109).

В известном способе профилактики больших акушерских синдромов (невынашивание беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, преждевременные роды), составляющих синдром патологической беременности, проводится пероральное применение препаратов органических солей магния в терапевтических дозах, что позволяет за счет нормализации клеточного энергообмена и электролитного баланса регулировать функционирование фетоплацентарной системы и снизить частоту реализации осложненного течения беременности.

Недостатком известного способа является пониженная эффективность у беременных с нормальным исходным содержанием магния в организме и отсутствие клинического эффекта в отношении тяжелых форм раннего токсикоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсии.

Наиболее близким к заявленному способу является способ профилактики патологического течения беременности, обусловленного структурно-функциональными нарушениями фетоплацентарного комплекса путем терапии дидрогестероном (Дюфастон) [Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним токсикозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. - №7(6). - С. 25-32].

В этом способе профилактики патологической гестации энтеральное применение Дюфастона по 20-30 мг в сутки до 20-й нед. беременности способствует снижению частоты невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, гестоза, что объясняется нормализацией иммунологических и метаболических условий для формирования системы мать-плацента-плод в I-II триместрах беременности.

Недостатком этого наиболее близкого к заявленному способу является отсутствие профилактического корректирующего воздействия во II половине беременности, отсутствие поддержки маточно-плацентарно-плодового кровообращения у беременных группы высокого риска по осложненному течению гестации.

Задача, решаемая изобретением, заключается в профилактике патологического течения беременности.

Технический результат заключается в повышении ее эффективности. Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики патологического течения беременности путем применения системного лечения дидрогестероном (Дюфастон^®, Solvay Pharma) беременных группы высокого риска до 20-й нед. гестации дополнительно предусматривают проведение превентивной терапии диосмином (Флебодиа 600, лаборатория Инотера, Франция) после 20-й нед. в виде двух курсов с интервалом 4 нед. в сроки 21-26 нед. и 31-36 нед. гестации, способствующей снижению риска развития гестационной и перинатальной патологии.

Способ профилактики патологического течения беременности осуществляется следующим образом.

Беременным группы высокого риска с 6 нед. по 20 нед. беременности превентивное лечение проводится прогестагеном Дюфастоном (регистрационный номер: П №011987/01 от 13.05.05) по схеме 10 мг 2 раза в день, per os, ежедневно, с 21 нед. по 26 нед. и с 31 нед. по 36 нед. превентивное лечение проводится ангиопротектором Флебодиа 600 (регистрационный номер: П №016081/01 от 16.12.04) по схеме 600 мг 1 раз в день, per os, ежедневно.

Для оценки эффективности предлагаемого способа профилактики патологического течения беременности проводилось динамическое обследование беременных группы высокого риска, их плодов и новорожденных. Осуществлялся динамический контроль состояния фетоплацентарного комплекса (клиническими и лабораторно-инструментальными методами - ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография материнского и фетального кровотоков, кардиотокография, уровень содержания в крови белков, гормонов, ассоциированных с плодом и плацентой), проводилась оценка морфофункциональных параметров новорожденного, результатов морфологического исследования последа. Анализ эффективности предлагаемого способа профилактики синдрома патологической беременности проведен по результатам ведения 477 беременных группы высокого риска.

I группу составили 160 беременных группы высокого риска по синдрому патологической беременности, которым во время беременности проводилось превентивное лечение прогестагеном Дюфастоном по схеме 10 мг 2 раза в день, per os, ежедневно до 20-й нед. гестации.

II группу составили 145 беременных группы высокого риска по синдрому патологической беременности, которым профилактики осложненного течения гестации осуществлялась согласно предлагаемому способу.

III группу составили 172 беременные группы высокого риска по синдрому патологической беременности, которые отказались от проведения каких-либо профилактических мероприятий.

Эффективность предлагаемого способа профилактики патологического течения беременности у беременных группы высокого риска, в сопоставлении с группами сравнения, оценивалась по следующим параметрам: частота развития раннего токсикоза различной степени тяжести, преэклампсии (ПЭ) различной степени тяжести, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), плацентарной недостаточности (ПН) различной степени тяжести, задержки роста плода (ЗРП) различной степени тяжести, хронической гипоксии плода (ХГП), преждевременных родов (ПР); плодово-плацентарный показатель; у новорожденных - масса-ростовой показатель, частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС различной степени тяжести; результаты морфологического исследования последа; медико-экономический эффект проведенного лечения (Стрижаков А.Н., Липатов И.С, Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность: патогенез, прогнозирование, диагностика, профилактика, акушерская тактика. - Самара: ООО «Офорт», 2014. - 239 с.).

Были получены следующие результаты анализа течения и исходов беременности у женщин сравниваемых групп: соответственно I, II, III группам сравнения частота раннего токсикоза составила 40,6±6,3%, 10,3±2,1%, 88,4±12,5%, при этом тяжелая степень раннего токсикоза составила 1,3±0,4%, 0±0%, 4,7±1,1%; ПЭ - 5,6±1,4%, 2,1±0,6%, 9,9±1,8%, при этом тяжелая степень ПЭ составила 1,3±0,4%, 0±0%, 2,3±0,7%; ПОНРП - 1,3±0,4%, 0±0%, 3,5±0,9%; ПН - 21,9±3,1%, 9,7±1,8%, 49,4±5,1%, при этом декомпенсированная ПН составила 1,9±0,4%, 0±0%, 5,2±1,3%; ЗРП - 9,4±1,7%, 2,8±0,8%, 29,7±3,8%, при этом II-III степень тяжести ЗРП составила 2,5±0,7%, 0,7±0,3%, 12,8±2,1%; ХГП - 5,6±1,4%, 2,1±0,6%, 16,8±2,5%; ПР - 5,0±1,2%, 0,7±0,3%, 12,8±2,1%; плодово-плацентарный показатель - 5,1±0,5, 5,9±0,6, 4,8±0,4; масса-ростовой показатель - 60,2±7,5, 64,1±6,3, 55,7±5,4; частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС -3,1±0,9%, 0,7±0,3%, 9,9±1,8%, при этом средней и тяжелой степени -1,9±0,4%, 0±0%, 3,5±0,9%.

Данные обзорно-гистологического и гистостереометрического исследования плацент в сравниваемых группах распределились следующим образом: соответственно I, II, III группам сравнения частота нарушений дифференцировки плацентарной ткани составила - 29,4±4,3%, 9,7±1,8%, 47,1±4,9%; подавления компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций ворсин - 23,8±3,6%, 6,2±1,5%, 45,3±4,7%; воспалительной альтерации и дегенеративных изменений морфофункциональных структур (ворсин, сосудистого коллектора, соединительной ткани) - 22,5±3,3%, 6,9±1,7%, 33,1±4,2%.

Медико-экономический эффект предлагаемого способа профилактики патологического течения беременности составил 636725,9 рублей в расчете на 100 пациенток.

Таким образом, использование для профилактики патологического течения беременности у беременных группы высокого риска в виде курсовой ангиопротекторной терапии во II половине беременности препарата Флебодиа 600, наряду с применением в I половине беременности прогестагена Дюфастон, значительно расширяет профилактические возможности метода за счет своевременной коррекции гемоциркуляторных нарушений, ангиопротекторных свойств диосмина. Эффективность разработанного способа профилактики подтверждается более благоприятными гестационными и перинатальными исходами у женщин группы высокого риска по синдрому патологической беременности, которые с ранних сроков гестации получали прогестаген с иммуномодулирующим действием дидрогестерон и ангиопротектор венотоник диосмин. В данной клинической группе по сравнению с группой беременных, получавших только Дюфастон, и группой беременных, которые отказались от превентивного лечения, выявлено достоверное снижение частоты реализации раннего токсикоза в 3,9 и 8,6 раза соответственно, его тяжелой формы - в 1,3 и 4,7 раза; ПЭ - в 2,7 и 4,7 раз, ее тяжелой формы - в 1,3 и 2,3 раза; ПОНРП - в 1,3 и 3,5 раз; ПН - в 2,3 и 5,1 раз, ее декомпенсации - в 1,9 и 5,2 раза; ЗРП - в 3,4 и 10,6, ее тяжелых форм - в 3,6 и 18,3 раза; ХГП - в 2,7 и 8 раз; ПР - в 7,1 и 18,3 раз; гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденного - в 4,4 и 14,1 раз, в том числе средней и тяжелой степени - в 1,9 и 3,5 раз; нарушения дифференцировки плацентарной ткани - в 3 и 4,9 раз; подавления коллекторно-приспособительных сосудистых реакций ворсин - в 3,8 и 7,3

раз; воспалительной альтерации и дегенеративных изменений морфофункциональных структур плаценты - в 3,3 и 4,8 раз; более высокий плодово-плацентарный показатель - в 1,16 и 1,23 раза, масса-ростовой показатель - в 1,06 и 1,15 раз.

Преимуществом метода является то, что все используемые для профилактики патологического течения беременности у беременных группы высокого риска лекарственные средства отвечают требованиям перинатальной фармакологии. Препараты Дюфастон и Флебодиа 600 хорошо переносятся беременными женщинами, так как имеют натуральное происхождение. Ни у одной из беременных женщин при приеме данных препаратов не было отмечено аллергических и побочных реакций.

Пониженная эффективность профилактики патологического течения беременности у беременных группы высокого риска с применением только дидрогестерона обусловлена, с одной стороны, профилактическим воздействием только в первой половине беременности, с другой стороны, низкими ангиопротекторными свойствами дидрогестерона.

По результатам анализа реализации тяжелых гестационных и перинатальных исходов с позиции доказательной медицины путем расчета показателя «отношение шансов» (Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицины. Научно обоснованная медицинская практика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 222 с.) определена клиническая эффективность предлагаемого профилактического комплекса синдрома патологической беременности у беременных группы высокого риска, включающего прогестаген Дюфастон и ангиопротектор Флебодиа 600, - в 12,6 раз эффективней по сравнению с группой беременных женщин, которые отказались от профилактического лечения, и в 4,8 раза эффективней группы, в которой применялся только Дюфастон.

Положительный эффект предлагаемого способа дает новые возможности в профилактике патологического течения гестации у беременных группы высокого риска женщин с высокой результативностью благодаря применению неиспользуемого ранее для этой цели метода профилактики. Способ безопасен для здоровья беременной и новорожденного, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.

На дату подачи заявки заявители не обнаружили способа профилактики с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа профилактики обеспечивает ему новые свойства в виде повышения эффективности профилактики, то есть, по мнению заявителей, обеспечивает соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».

Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что заявляемый способ профилактики может быть успешно применен для массовой профилактики патологического течения беременности у беременных группы высокого риска.