Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ИНФРАКРАСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ КРОВОПОДТЕКА И УШИБА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Изобретение относится к судебной медицине и может быть использовано в экспертной практике для срочного установления наличия кровоподтека и/или ушиба мягких тканей у живого человека при судебно-медицинском освидетельствовании потерпевших, подозреваемых и других лиц.

Известен способ определения давности локального повреждения мягких тканей, включающий проведение дистанционной термографии, с помощью которой определяют максимальную и минимальную температуры области локального повреждения мягких тканей и интактного участка, площадь локального повреждения мягких тканей, однородную по температуре, а давность локального повреждения мягких тканей рассчитывают по специальной формуле (RU 2527837).

Недостатком данного способа является низкая скорость, эффективность и ограниченная возможность выявления кровоподтека при отсутствии посттравматической локальной гипертермии мягких тканей из-за отсутствия теста на инфильтрационное внутритканевое промывание и обесцвечивание кожи. Дело в том, что известный способ не учитывает возможность имбибирования кожи кровью без изменения в ней температуры. Иными словами, известный способ не учитывает возможность наличия «холодного» кровоподтека. В то же время, именно «холодный» кровоподтек без ушиба тканей возникает на месте инъекций качественных лекарств (Ураков А.Л., Уракова Н.А., Витер В.И., Козлова Т.С. Причины возникновения, особенности развития и возможности предотвращения постинъекционных кровоподтеков. Медицинская экспертиза и право. 2010. №6. С. 34-36).

Установлено, что прокол кожи и других мягких тканей в здоровом участке тела в норме не вызывает локальную гипертермию. Не оказывает местное раздражающее действие и качественное лекарство, введенное в ткань во время инъекции. При этом инъекционная игла нередко разрезает кровеносные сосуды и вызывает внутритканевое кровотечение, которое может стать причиной имбибирования мягких тканей кровью при отсутствии их ушиба (Ураков А.Л., Уракова Н.А., Юшков Б.Г., Шахов В.И., Забокрицкий Н.А. Кровоподтеки в местах инъекций возникают из-за разреза сосудов инъекционными иглами и разведения крови водными растворами лекарственных средств. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2010. №1 (28). С. 60-62).

Значение такой реакции кожи и подкожно-жировой клетчатки на свою кровь, истекающую из разрезанного кровеносного сосуда, очень важно для правильной судебно-медицинской экспертизы причиненного вреда здоровью потерпевшего. Нами обнаружено, что важной характеристикой качества крови, истекающей из поврежденных кровеносных сосудов, является отсутствие у нее местного раздражающего действия. Поэтому при минимальном повреждении кожи появление в ней крови во время инъекции, а затем появление имбибирования кожи кровью, кожа остается с нормальной температурой на всей площади кровоподтека. В связи с этим кожа в области такого, в частности, постинъекционного кровоподтека имеет нормальную температуру.

С другой стороны, в некоторых случаях потерпевший может находиться под действием противовоспалительного и/или гипотермического средства, которое исключает повышение температуры кожи в области кровоподтека, а также обеспечивает снижение температуры в области «горячего» кровоподтека. Все это снижает эффективность известного способа.

Помимо этого, известный способ не предназначен для экспресс-диагностики кровоподтека и/или ушиба мягких тканей.

Известен способ экспресс-оценки давности кровоподтека, включающий оценку светоотражающей способности поверхности кровоподтека и неповрежденной кожи в условиях освещения ее светом монохроматического красного лазера с длиной волны 630-680 нм при экранировании поверхности от окружающего света, регистрации светоотражающей способности в области кровоподтека по сравнению с таковой в неповрежденной коже (RU 2177252).

Недостатком данного способа является низкая эффективность и ограниченная возможность выявления кровоподтека из-за отсутствия теста на инфильтрационное внутритканевое промывание и обесцвечивание кожи с целью дифференциальной диагностики причин ее покраснения. Дело в том, что кожа может иметь красную окраску не только вследствие кровоподтека. Кожа может быть красной из-за случайного окрашивания ее красной краской и/или красным пигментом (например, у маляров и штукатуров), из-за наличия в коже красной татуировки, из-за нанесения на кожу раздражающего средства (например, экстракта красного перца), а также из-за реактивной гиперемии, возникающей при приеме внутрь этилового спирта и локальном воздействии холода и/или тепла (Ураков А.Л., Грузда A.M. Послехолодовая динамика инфракрасного изображения и температуры ладоней и пальцев рук мужчин в норме и при алкогольном опьянении. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. №12. С. 112-114).

Кроме этого, ушиб мягких тканей не всегда повреждает кровеносные сосуды, не всегда вызывает внутритканевое кровотечение, гематому и кровавое имбибирование кожи. Нередко после ушиба появляется только обратимое покраснение кожи. При этом кожа краснеет вследствие того, что в ней повышается содержание крови. Однако ее количество возрастает только внутри кровеносных сосудов. Следовательно, кожа краснеет вследствие развития в ней реактивной гиперемии. При этом регистрация светоотражающей способности гиперемированного участка кожи в условиях его освещения светом монохроматического красного лазера с длиной волны 630-680 нм при экранировании поверхности от окружающего света выявляет изменение, аналогичное области кровоподтека. Иными словами, известный способ не позволяет проводить дифференциальную диагностику причины, вызвавшей покраснение кожи. В частности, способ не обеспечивает дифференциальную диагностику между гиперемией и кровавым имбибированием без ушиба мягких тканей.

Известен способ выявления повреждений кожных покровов у трупа путем определения средней величины тканевого давления поверхности путем инъекций изотонического раствора натрия хлорида и обнаружения кровоподтека по локальному увеличению данного показателя в 1,5-3 раза (RU 2134540).

Недостатком известного способа является низкая скорость, эффективность, безопасность и узкая сфера применения из-за необходимости осуществления многократных инъекций неограниченных объемов нестерильного изотонического раствора натрия хлорида с неизвестной температурой и механического определения тканевого давления на всей исследуемой площади кожи. Дело в том, что инъекции нестерильного раствора могут вызывать постинъекционный абсцесс. Многократные инъекции могут вызывать внутритканевое кровотечение, имбибирование и кровоподтек кожи и подкожно-жировой клетчатки. Введение в ткани неконтролируемых и неограниченных объемов раствора способно вызвать местное раздражающее действие, локальное воспаление и отек тканей, а также способно увеличить объем циркулирующей крови, величину системного артериального давления, спровоцировать гипертонический криз, сердечно-сосудистую недостаточность и отек легких. Инъекционное введение в кожу исследуемой области раствора при неизвестной температуре снижает точность инфракрасной диагностики ушиба мягких тканей.

Кроме этого, определение величины тканевого давления у живого человека не является специфическим методом диагностики кровоподтека и ушиба мягких тканей. Дело в том, что величина тканевого давления поверхности тела определяется не только имбибированием кожи кровью. Величина тканевого давления повышается при любом воспалении (например, при ужаливании крапивой, введении яда пчел, ос, при введении слюны комаров или других раздражающих веществ), при аллергическом воспалении кожи вследствие контакта участка кожи с аллергеном, а также при подкожных и/или внутрикожных инъекциях гиперосмотических растворов лекарственных средств. При этом сама технология определения тканевого давления представляет собой элемент дополнительного повреждения (как минимум - раздражения) кожи, которое снижает точность, поскольку любое прикосновение к коже вызывает в ней реактивную гиперемию и повышает тканевое давление. Развитие и/или усиление реактивной гиперемии наиболее вероятно при повышенной чувствительности кожи. В частности, повышенная чувствительность к прикосновению характерна при ожогах и ссадинах. Поэтому ушибы кожи горячими предметами способны сочетаться с повышением ее чувствительности к прикосновениям и готовности к развитию максимальной реактивной гиперемии в ответ даже на легкое прикосновение к ней.

Помимо этого, при однократном судебно-медицинском освидетельствовании наркоманов, находящихся в состоянии «ломки» (абстинентного синдрома), проводимом вскоре после травмы, эксперт не всегда может выявить наличие кровоподтеков или их истинные размеры известным способом, поскольку при абстиненции также характерно повышение чувствительности кожи к любым прикосновениям к ней.

Помимо этого, тканевое давление повышается не столько от повышения количества крови, сколько от увеличения количества воды (отека). Поэтому известный способ определяет не столько область кровоподтека, сколько область отека (то есть водного инфильтрата) кожи.

Задачей изобретения является повышение скорости, эффективности и расширение сферы применения за счет экстренного получения дополнительной информации о динамике физических свойств кожи после ее внутритканевого промывания и обесцвечивания теплой водной изотонической жидкостью.

Сущность способа экспресс-диагностики кровоподтека и ушиба мягких тканей, включающего дистанционное исследование интенсивности излучения поверхности тела потерпевшего в красном и инфракрасном спектрах излучения, внутрикожное инъекционное введение изотонического раствора натрия хлорида, обнаружение участка повреждения по локальному отличию физических свойств, определение площади локального повреждения мягких тканей, однородной по физическим свойствам, заключается в том, что инъекцию производят в выявленном участке повреждения кожи, для инъекции используют стерильный раствор 0,9% натрия хлорида объемом 0,3-0,5 мл при температуре кожи, через 2 минуты исследование повторяют и при сохранении нормальной температуры кожи в выявленном участке и полного обесцвечивания кожи в области инъекции выдают заключение о наличии кровоподтека без ушиба мягких тканей, при сохранении в выявленном участке кожи локальной гипертермии и покраснения кожи выдают заключение о наличии ушиба мягких тканей без кровоподтека, при ослаблении интенсивности покраснения и сохранении в области инъекции локальной гипертермии выдают заключение о наличии ушиба мягких тканей в сочетании с кровоподтеком.

Внутрикожное инъекционное введение в выявленном участке повреждения кожи 0,3-0,5 мл изотонического стерильного раствора 0,9% натрия хлорида при температуре кожи обеспечивает внутритканевое инфильтрационное промывание кожи от целых и разрушенных форменных элементов крови, находящихся в коже за пределами кровеносных сосудов. При этом в случае имбибирования кожи кровью она приобретает красный цвет, поскольку кровь содержит преимущественно красные эритроциты. Инъекция в кожу изотонического раствора способствует внутритканевому инфильтрационному отмыванию кожи от эритроцитов, что, в свою очередь, обесцвечивает кожу, если она до этого была красной вследствие имбибирования кровью. При этом использование стерильного изотонического раствора 0,9% натрия хлорида обеспечивает локальную постинъекционную безопасность, а введение раствора в объеме 0,3-0,5 мл является оптимальным для диагностики кровоподтека и ушиба мягких тканей в судебно-медицинской практике. Использование раствора при температуре кожи в области инъекции повышает точность и эффективность способа, поскольку раствор с такой температурой не изменяет температуру в области внутрикожной инъекции. Введение раствора внутрь кожи обеспечивает ее промывание от эритроцитов, поскольку при этом формируется вначале внутрикожный инфильтрат, а затем тут же начинается его рассасывание (всасывание в кровь). При этом происходит удаление раствора из кожи, и он удаляет с собой форменные элементы крови, унося их вглубь организма.

Поскольку всасывание введенного в кожу 0,3-0,5 мл раствора завершается через 2 минуты, исследование повторяют для срочного получения диагноза именно через этот период времени.

В связи с тем что кожа окрашивается в красный цвет двумя разными процессами, а именно - гиперемией и кровавым имбибированнием, локальная температура в области покраснения кожи может быть разной. Дело в том, что при гиперемии, развившейся как симптом локального воспаления вследствие ушиба мягких тканей, интенсивность притока к коже теплой артериальной крови повышается. Поэтому при ушибе мягких тканей в участке гиперемии развивается локальная гипертермия. В свою очередь, инъекция в такую кожу 0,3-0,5 мл раствора 0,9% натрия хлорида при температуре кожи сопровождается сохранением в ней локальной температуры при одновременном кратковременном обесцвечивании кожи из-за формирования в ней постинъекционной папулы, содержащей бесцветный водный раствор. Однако в области постинъекционного инфильтрата (папулы) изотонический раствор быстро всасывается в кровь и удаляется с ней в организм пострадавшего, после чего место инъекционного инфильтрата вновь краснеет из-за гиперемии. С другой стороны, при имбибировании кожи кровью инъекция в кожу 0,3-0,5 мл изотонического раствора 0,9% натрия хлорида при температуре кожи не усиливает, а уменьшает приток теплой крови к коже из-за повышения в ней тканевого давления (вследствие формирования постинъекционного инфильтрата кожи). Поэтому локальная температура кожи не повышается. Дополнительно к этому замедляется движение некоторой части крови внутри самой кожи, поскольку некоторая порция крови выходит за пределы кровеносных сосудов. Поэтому инфильтрационное внутритканевое изотермическое промывание кожи при кровавом имбибировании кожи без ушиба мягких тканей, без их локального воспаления и без наличия в коже локальной гиперемии практически не изменяет локальную температуру кожи в области кровавого имбибирования, которая остается нормальной. По крайней мере, при кровавом имбибировании кожи без ее ушиба и гиперемии локальная температура кожи остается нормальной как до, так и после инъекции в кожу изотонического раствора 0,9% натрия хлорида при температуре кожи в этом участке.

Поэтому при гиперемии, являющейся симптомом воспаления, возникшего из-за ушиба кожи и подкожно-жировой клетчатки, внутрикожная инъекция раствора 0,9% натрия хлорида сохраняет в коже локальную гиперемию и гипертермию, а при кровавом имбибировании, вызванном только локальным повреждением кровеносного сосуда (например, при инъекции), устраняет покраснение кожи и сохраняет в ней нормальную температуру.

Именно поэтому при сохранении нормальной температуры кожи в участке повреждения кожи до и после внутрикожной инъекции изотонического раствора натрия хлорида при полном обесцвечивании кожи в области инъекции выдают заключение о наличии кровоподтека без ушиба мягких тканей. С другой стороны, указанные выше обстоятельства объясняют то, что при сохранении в выявленном участке повреждения кожи, включая область, в которую произведена инъекция изотонического раствора натрия хлорида, локальной гипертермии и покраснения кожи выдают заключение о наличии ушиба мягких тканей без кровоподтека. И наконец, при ослаблении интенсивности покраснения кожи в области внутрикожной инъекции изотонического раствора натрия хлорида и сохранении в области повреждения кожи локальной гипертермии выдают заключение о наличии ушиба мягких тканей в сочетании с кровоподтеком.

Пример 1. После оказания стоматологического пособия на коже лица пациента было выявлено наличие пятна красного цвета. Для дифференциальной диагностики кровоподтека и ушиба мягких тканей было решено применить заявленный способ. С этой целью с помощью тепловизора в инфракрасном спектре излучения тканей определили, что в зоне повреждения кожи локальная температура была на 3°C выше температуры кожи соседних областей лица. Затем конкретизировали значение температуры в участке повреждения кожи, нагрели ампулу, содержащую 1 мл стерильного изотонического раствора 0,9% натрия хлорида, до этой температуры, набрали этот раствор в пластиковый одноразовый шприц объемом 1 мл, присоединили к нему иглу, предназначенную для внутрикожных инъекций, произвели антисептическую обработку выбранного участка кожи по общим правилам и произвели инъекцию 0,5 мл раствора внутрь кожи в центральной части участка повреждения. При этом в коже образовался инфильтрат в виде папулы, а кожа над ним частично обесцветилась. Через 2 минуты после инъекции постинъекционный инфильтрат исчез, и кожа на его месте снова приобрела прежнюю окраску. Сразу после истечения указанного периода времени произвели повторное исследование лучевых свойств кожи правой щеки с помощью тепловизора. Результат показал, что в участке повреждения (гиперемии) кожи сохранились и локальное покраснение, и локальное повышение температуры (локальная гипертермия). Причем температура кожи в поврежденном участке оставалась на 3°C выше температуры соседних интактных областей кожи лица. На основании полученных данных было сделано заключение об отсутствии в коже лица пациента кровоподтека и наличии только гиперемии, которая могла стать следствием раздражения кожи, возникшего из-за длительного и многократного давления на кожу лица рукоятки стоматологического зеркала. Для установки диагноза потребовалось 5 минут.

Отдаленные результаты исследования кожи лица пациента подтвердили верность экспресс-диагностики ушиба кожи правой части лица легкой степени. Установлено, что уже через 6 часов следы повреждения кожи полностью отсутствовали. На месте покраснения кожи лица восстановились ее естественный цвет и ее нормальная локальная температура. Синяка на этом месте не было.

Таким образом, предложенный способ повышает скорость, эффективность и расширяет сферу применения способа. В частности, способ обеспечивает экспресс-диагностику и кровоподтека, и ушиба мягких тканей за счет получения срочной дополнительной информации о динамике физических свойств кожи после ее внутритканевого промывания и обесцвечивания теплой водной изотонической жидкостью.