СПОСОБ ВЫБОРА ВИДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ (ТЕСТ НА КОМПЛАЕНТНОСТЬ ПО КОМАРОВОЙ-БЕЛЯЕВОЙ)

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Уровень техники

Микрохирургические вмешательства в полости глазного яблока получили широкое применение в клинической практике, и основным методом их обезболивания является местная анестезия. Чаще всего пациенты обращаются к хирургу-офтальмологу по поводу катаракты, современное лечение которой занимает 15-20 минут, включая анестезиологическое пособие. Хирургия глаукомы, патологии стекловидного тела и сетчатки развивается в направлении микроинвазивных непродолжительных вмешательств, которые выполняются под местной анестезией и могут проводиться амбулаторно.

Однако местная анестезия, устраняя болевую чувствительность, не снимает страх, волнение и напряжение пациентов в ходе вмешательства, что сохраняет риск развития операционных осложнений. Операции на глазном яблоке проводятся под микроскопом, что требует неподвижности от пациента и стабильного положения головы. При выполнении полостных офтальмологических вмешательств пациент должен лежать расслабленно, не напрягаясь, во избежание подъема внутриглазного давления и выпадения подвижных структур из полости глаза. Неподвижность пациента и отсутствие его мышечного и нервного напряжения вполне может быть обеспечена анестезиологическим пособием, однако особенность глазной хирургии состоит в том, что в ходе большинства микрохирургических вмешательств требуется вербальный контакт с пациентом для контроля направления взгляда на разных этапах хирургии. То есть анестезиологическое пособие должно быть достаточно эффективным, но с условием сохранения ясного сознания и коммуникабельности пациента.

Офтальмологические вмешательства, в большинстве случаев, проводятся под местной анестезией, и участие анестезиолога ограничивается мониторингом и коррекцией состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тревожно-мнительным пациентам, которые плохо переносят операционный стресс, показана премедикация. В редких случаях, когда пациент не способен контролировать свое поведение или непроизвольный тремор конечностей, появляются показания для проведения эндотрахеального наркоза, что требует дополнительной фиксации глазного яблока в правильном положении. Применение общего обезболивания и глубокой седации, при выполнении кратковременных офтальмологических вмешательств, имеет ряд недостатков: негативное влияние на организм сильнодействующих препаратов и риск соматических осложнений, возможность развития привыкания к психотропным препаратам, отсутствие контакта с пациентом, удлинение времени нахождения пациента в операционной и в клинике, повышение стоимости лечения и др. Поэтому переход от местной к тотальной анестезии должен быть обоснован в предоперационном периоде, с учетом общего и психоэмоционального статуса пациента, готовности и способности к сотрудничеству с врачом - комплаентности.

Различные варианты анестезиологической тактики должны обеспечить одинаковое поведение пациентов, с любым типом нервной деятельности, позволяющее качественно выполнить хирургическое вмешательство. Задача усложняется тем, что при беседе с пациентом на офтальмологическом приеме далеко не всегда удается выявить показания к расширению анестезиологического пособия (применению психотропных препаратов или наркоза), что повышает риск развития операционных осложнений, связанных с поведением больного на операционном столе. Установка на сотрудничество с врачом может искренне декларироваться пациентом до операции, но доставка пациента в операционную может полностью изменить его поведение и способность выполнять даже самые простые указания медицинского персонала.

Перед выполнением амбулаторных стоматологических вмешательств, для выявления пациентов со стоматофобией, рекомендовано проводить психологическое исследование с применением теста стоматологической тревожности Кораха (CDAS) (Бобкова А.Х. Сравнительное изучение анксиолитической активности гидроксизина и тенотена на амбулаторном стоматологическом приеме. // автореф. дис. к.м.н. - М., - 2010 - с. 23). Однако психологическое тестирование, занимая продолжительное время при заполнении анкеты и анализе результатов, не может моделировать раздражители, с которыми встретится пациент в операционной и его личную реакцию на них, а выявляет средний уровень реактивности данного психотипа. Кроме того, риск осложнений, связанных с напряжением или нарушением исходного положения головы пациента при выполнении стоматологических вмешательств, несоизмерим с возможными результатами несогласованных действий врача и пациента при микрохирургии глаза, что может закончиться слепотой или слабовидением, в том числе единственного глаза.

Ранее предпринимались попытки выработать оптимальную анестезиологическую тактику, при вмешательствах на глазном яблоке. Ходжаев Н.С. и Андронов С.И. предложили способ определения показаний к выбору метода анестезии при микрохирургических вмешательствах по поводу катаракты при наличии сопутствующей патологии сетчатки макулярной области - прототип. Суть метода заключается в том, что пациенту перед операцией выполняют оптическую когерентную томографию центральной области сетчатки (при недостаточной прозрачности оптических сред исследуют парный глаз). В том случае, если толщина сетчатки в макулярной области превышает 300 мкм, показана местная анестезия, состоящая из эпибульбарных инсталляций анестетиков и внутрикамерного введения анестетика в сочетании с вискоэластиком, если не превышает - ретробульбарная анестезия. Преимуществом данного метода авторы считают возможность предупредить прогрессирование отека макулы, исключив необходимость выполнения ретробульбарной анестезии (Патент RU 2357706 C1 приоритет от 12.02.2008).

В данном способе выбора анестезиологической тактики не учитываются варианты поведения пациента на операционном столе, при выполнении операции под местной анестезией. Пациенты испытывают стресс при проведении вмешательства, даже если оно безболезненно, что может привести к беспокойному поведению и излишней подвижности в ходе выполнения операции. При проведении микрохирургических вмешательств в полости глазного яблока даже малейшее движение или напряжение пациента может привести к тяжелым осложнениям (разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, повреждение радужной оболочки или роговицы инструментами, кровоточение и т.д.). Поэтому офтальмохирургом должны рассматриваться варианты не только местной, но и общей анестезии, в зависимости от психоэмоционального статуса и комплаентности пациента. Но мы согласны с авторами в том, что проведение ретробульбарной анестезии излишне (и не только при патологии макулярной области), так как потенциально опасные методы обезболивания должны быть заменены другими видами анестезиологического пособия.

В разработанном нами методе решалась задача выбора оптимального анестезиологического пособия при проведении микрохирургических вмешательств на глазном яблоке, в зависимости от реакции пациента на операционный стресс и его способности выполнять указания врача в ходе операции.

Техническим результатом является осуществление прогноза реакции пациента на операционный стресс и определение его способности сотрудничать с врачом в ходе операции, что позволяет выбрать оптимальный алгоритм анестезиологического пособия, тем самым снизить риск осложнений, связанных с поведением пациента на операционном столе в ходе микрохирургических операций на глазном яблоке.

Указанный результат достигается тем, что при тестировании пациента создаются условия и раздражители, имитирующие ситуацию в операционной: врач находится вне зоны визуального контроля пациента, пациент чувствует неприятные тактильные ощущения и неожиданные звуковые раздражители, при этом вынужден сохранять исходное положение тела и направление взгляда. Четыре типа реакции пациентов на проводимый тест позволяют прогнозировать их поведение в операционной и способность к сотрудничеству с врачом. Для каждого типа реакции на тест определен алгоритм анестезиологического пособия, позволяющий обеспечить оптимальные условия для проведения микрохирургического вмешательства: неподвижное положение пациента на операционном столе, его спокойное состояние, отсутствие напряжения тела и движения глаз.

В разработанном нами способе во время беседы с пациентом на предоперационном приеме выясняются: его настрой на операцию, степень доверия клинике и хирургу, причины негативного отношения к медработникам и медучреждениям, а затем врач объясняет необходимость проведения теста на комплаентность.

Во время проведения теста врач применяет ожидаемые пациентом тактильные раздражители (глубокая пальпация) и неожиданные звуковые раздражители (например, заранее установленный на время исследования звонок мобильного телефона), находясь вне зоны визуального контроля пациента (стоит за его спиной). Тест моделирует условия и раздражители, которые пациент будет воспринимать в ходе вмешательства: после обработки операционного поля голову пациента покрывают стерильной пеленкой (потеря визуального контроля), при этом его предупреждают, что его руку периодически будет сильно сжимать манжетка тонометра, а на его пальце будет фиксирован датчик пульса (ожидаемые тактильные раздражители), в ходе операции раздаются звуковые сигналы анестезиологической и хирургической аппаратуры, звуки контакта металлических инструментов с лотками и т.д. (неожиданные звуковые раздражители). При этом пациент должен быть неподвижным в продолжение всего вмешательства, удерживать положение головы и направление взгляда, рекомендованные хирургом.

С учетом того, что в ходе вмешательства пациент может испытывать неприятные и даже болезненные ощущения при установке венозного катетера, при сильном сжатии манжетки тонометра и т.п., для моделирования неприятных тактильных раздражителей была выбрана глубокая пальпация тканей в области выступающих костей скелета. Нами были определены, как наиболее удобные для пальпации, следующие зоны: верхние ости подвздошных костей, нижний край реберной дуги, акромиально-ключичное сочленение, так как в этих зонах удавалось провести глубокую пальпацию до костных структур у всех пациентов, при любом телосложении, включая ожирение. Глубина пальпации, ограниченная костными структурами, позволяет стандартизировать исследование у пациентов разного веса и телосложения. Пальпация, доходящая до надкостницы, вызывает неприятные или слегка болезненные ощущения, что является адекватным тактильным раздражителем и требует от пациента терпения и сосредоточенности на указаниях врача.

Звуковым раздражителем, которого не ожидает пациент, может служить звонок мобильного телефона, заранее установленный на время исследования врачом или произведенный другим сотрудником, участвующим в исследовании.

Реакция пациента на разработанный тест помогает прогнозировать поведение пациента на операционном столе в ходе микрохирургического вмешательства и выбрать адекватное анестезиологическое пособие.

Тест осуществляется следующим образом

Врач предупреждает пациента о том, что будет проводить глубокую пальпацию нескольких точек на теле (не раздевая пациента), находясь вне зоны видимости. О предстоящих звуковых раздражителях пациента не предупреждают. Пациента просят соблюдать исходное положение тела и не менять позу в ходе исследования.

Врач просит пациента встать напротив зеркала, опустить руки вдоль тела и не поднимать их, голову держать прямо, не опуская подбородок, и смотреть вниз, что имитирует позицию головы и взгляда пациента, при выполнении многих видов офтальмологических вмешательств. Врач предупреждает пациента о необходимости диагностической пальпации нескольких точек на его теле с целью определения возможности пациента находиться неподвижно в положении лежа на спине в течение всей операции.

Подойдя к пациенту со стороны спины, врач проводит пальпацию точек проекции верхних остей подвздошных костей, нижнего края реберной дуги, акромиально-ключичного сочленения, при этом глядя в зеркало, контролирует удержание пациентом исходного положения тела и направления взгляда.

В ходе пальпации чувствительных точек на теле пациента неожиданно для пациента должен раздаться резкий звук (например, звонок мобильного телефона), при этом врач продолжает, глядя в зеркало, контролировать реакцию пациента на тактильные и звуковые раздражители.

Оцениваются 4 варианта реакции пациента на раздражители для выработки анестезиологической тактики (помимо обязательного мониторинга состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем) при краткосрочных (менее 1 часа) микрохирургических вмешательствах.

- I тип реакции на тест: пациент удерживает рекомендованное врачом положение тела и направление взгляда на фоне ожидаемых тактильных и неожиданных звуковых раздражителей - операция может выполняться под местной анестезией, с приемом таблетированных седативных препаратов в день вмешательства.

- II тип реакции на тест: пациент удерживает рекомендованное врачом положение тела и направление взгляда на фоне ожидаемых тактильных раздражителей, но начинает двигаться на фоне неожиданных звуковых раздражителей - вечером накануне операции и утром в день операции проводится премедикация путем приема таблетированных форм транквилизаторов (анксиолитиков), операция выполняется под местной анестезией.

- III тип реакции на тест: пациент начинает проявлять беспокойство, нарушает исходное положение тела и направление взгляда уже на этапе ожидаемых тактильных раздражителей и усиливает возбуждение при неожиданном звуковом раздражителе - проводится премедикация накануне и утром в день операции путем внутримышечного введения транквилизаторов (бензодиазепинов), операция проводится под местным обезболиванием с поддержанием анестезии внутривенным введением раствора гипнотика (например Пропофола).

- IV тип реакции на тест: пациент не способен удержать исходное положение тела и направление взгляда еще до начала действия тактильных и звуковых раздражителей - операцию следует выполнять на фоне тотальной внутривенной анестезии или эндотрахеального наркоза.

Пример 1

Пациентка С., 80 лет, прошла офтальмологическое обследование в связи с ухудшением зрения, был установлен диагноз: незрелая возрастная катаракта обоих глаз. Было запланировано хирургическое лечение в условиях стационара. Тест на комплаентность, по описанной выше методике, показал реакцию на раздражители по I типу: пациентка удерживала рекомендованное врачом положение тела и взгляда на фоне ожидаемых тактильных и неожиданных звуковых раздражителей. Операция факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) на правом глазу была проведена под местным обезболиванием с предварительным приемом 1 таблетки Атаракса за 1 час до операции. Пациентка вела себя спокойно, выполняла указания медицинского персонала, АД составляло 140/80 мм рт.ст., пульс 78 ударов в минуту. На вторые сутки после первого вмешательства была выполнена ФЭ+ИОЛ на левом глазу под местным обезболиванием, с предварительным приемом 1 таблетки Атаракса в день операции. Вмешательство прошло в штатном режиме, АД составляло 130/75 мм рт. ст., пульс - 70 ударов в минуту. В результате хирургического лечения были получены высокие зрительные функции на обоих глазах, восстановлено бинокулярное зрение. Пациентка, пройдя лечение обоих глаз в условиях стационара в течение 4 суток, была выписана для амбулаторного наблюдения.

Пример 2

Пациентка Б., 73 года, обратилась с жалобами на низкое зрение правого глаза. На офтальмологическом приеме была выявлена зрелая возрастная катаракта правого глаза и начальная возрастная катаракта левого глаза. Пациентка предупредила, что боится врачей после неудачного опыта лечения зубов, что не может гарантировать правильного поведения в ходе вмешательства. Был проведен тест на комплаентность по описанной выше методике, при этом выявилось, что пациентка удерживает рекомендованное врачом положение тела и взгляда на фоне ожидаемых тактильных раздражителей, но начинает двигаться на фоне неожиданных звуковых раздражителей (II тип реакции на тест). Пациентке был прописан прием 1 таблетки Фенозепама вечером накануне операции и утром в день операции. Операция ФЭ+ИОЛ была проведена под местной анестезией с мониторингом состояния сердечно-сосудистой системы, в условиях дневного стационара. В начале операции отмечался подъем артериального давления до 175/85 мм рт.ст. и частоты пульса до 86 ударов в минуту, затем показатели постепенно нормализовались на фоне успокоительных слов хирурга и полного отсутствия болевых ощущений. Пациентка выполняла указания врачей, операция прошла в штатном режиме, без осложнений, были получены высокие зрительные функции правого глаза.

Пример 3

Пациент Б., 58 лет, обратился с жалобами на снижение зрения обоих глаз, которое связывал с работой электросварщиком (иногда проводил сварку без защитных очков), был установлен диагноз осложненной катаракты обоих глаз.

При проведении теста на комплаентность пациент проявлял беспокойство и нарушал исходное положение тела и взгляда на этапе ожидаемых тактильных раздражителей и вздрогнул при неожиданном звуковом раздражителе (III тип реакции на тест). Для хирургического лечения катаракты пациент был госпитализирован в стационар, накануне вечером и утром в день операции была проведена премедикация путем внутримышечного введения 1,0 мл 0,3%-ного раствора Феназепама. Операция ФЭ+ИОЛ левого глаза была выполнена под местным обезболиванием с поддержанием анестезии внутривенным введением раствора Пропофола, АД составляло 130/70 мм рт. ст., пульс - 70 ударов в минуту, пациент вел себя спокойно. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений, было получено высокое зрение оперированного глаза. Через 1 месяц по той же методике в штатном режиме было проведено хирургическое лечение катаракты парного глаза.

Пример 4

Пациент К., 65 лет, обратился в связи с потерей предметного зрения левого глаза. В анамнезе отмечалась травма левого глаза кулаком, был установлен диагноз посттравматической катаракты с подвывихом хрусталика 1 степени. Из анамнеза выяснилось, что пациент в прошлом занимался боксом, имеет вспыльчивый характер, не умеет подчиняться и не верит врачам. При проведении теста на комплаентность пациент продемонстрировал реакцию IV типа: не удерживал исходное положение тела и взгляда еще до начала действия тактильных и звуковых раздражителей. Операцию ФЭ+ИОЛ провели на фоне эндотрахеального наркоза в условиях стационарного пребывания. Операция и послеоперационный период прошли гладко, без осложнений, были получены высокие зрительные функции левого глаза. Пациент был выписан из стационара на следующий день после вмешательства.