Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Изобретение относится к медицине, в частности анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для обеспечения внутрисосудистого доступа при оказании пациенту медицинской помощи.

Известен способ катетеризации внутренней яремной вены центральным доступом под ультразвуковой навигацией, заключающийся в пункции вены иглой под непрерывным продольным УЗИ-сканированием, при котором устанавливают иглу в каудальном направлении под углом 15° к поверхности кожи в точке на 1-1,5 см ниже вершины треугольника, образованного ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, а подсоединенный к игле J-образный проводник продвигают в просвет вены сразу после прокола ее стенки (RU 2471516).

Существенным недостатком способа является его низкая точность и безопасность, поскольку его клиническое применение не учитывает фазу дыхательного цикла пациента, которому осуществляют венозную пункцию. Дело в том, что во время спонтанного вдоха пациента, его внутренние яремные вены могут спадаться в передне-заднем направлении, вплоть до полного смыкания противоположных стенок вены, что наиболее выражено проявляется у пациентов, находящихся в состоянии гиповолемического шока. В этих условиях осуществление пункции вены может сопровождаться сквозным проколом и повреждением ее задней стенки, а также подлежащих тканей и анатомических образований, что в свою очередь может привести к осложнениям, в частности образованию гематом, тромбозу вены, проколу артерии и внутреннему кровотечению, пневмотораксу, повреждению нервов. Кроме того, ошибочное введение катетера в паравазальную клетчатку в результате сквозного прокола вены, удлиняет время процедуры катетеризации вены, замедляет начало проведения лекарственной терапии, что может привести к ухудшению его состояния, вплоть до критического.

Известен способ катетеризации внутренней яремной вены под УЗИ-навигацией методом In-Plane, при котором зафиксировав на экране УЗИ-сканера внутреннюю яремную вену в поперечном срезе, поворачивают датчик на 90° для ее визуализации в продольной оси, устанавливают трансдьюсер в нужном положении, подключают функцию GPS-навигации, помещают иглу для катетеризации у поверхности кожи в месте пункции, выбирают направление введения иглы в вертикальной плоскости, вводят иглу под постоянным контролем на экране монитора, пока кончик не окажется в центре просвета сосуда (Анестезиологические манипуляции под контролем УЗИ / Б.А. Поллард; пер. с англ. П.А. Волкова; под ред. В.А. Гурьянова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С. 49-55).

Недостатком способа является низкая безопасность, поскольку его применение не предполагает осуществление пункции вены иглой в момент увеличения размера ее продольного среза на экране УЗИ-сканера до максимального размера. Дело в том, что во время спонтанного вдоха пациента размер продольного среза внутренней яремной вены может уменьшаться вплоть до исчезновения ее просвета в результате полного спадения венозных стенок. Проведение пункции вены в этот момент может привести к сквозному повреждению вены, подлежащих тканей и анатомических образований, вызвав развитие таких осложнений, как кровотечение, пневмоторакс, повреждение нерва, что снижает безопасность способа.

Задача изобретения - повышение точности, безопасности и скорости катетеризации внутренней яремной вены за счет осуществления пункции вены в момент выдоха пациента.

Техническим результатом является снижение риска развития кровотечения, гематомы, пневмоторакса, повреждения нервов во время осуществления катетеризации внутренней яремной вены за счет исключения сквозного ранения вены и подлежащих тканей и анатомических образований.

Сущность способа катетеризации внутренней яремной вены, включающего проведение непрерывного УЗИ-сканирования области катетеризации, выбор места пункции, направленное продвижение иглы в тканях, прокол иглой венозной стенки с последующим последовательным введением проводника и катетера, заключается в том, что прокол венозной стенки пункционной иглой и последующее проведение J-образного проводника осуществляют в момент выдоха пациента.

В предложенном способе за счет прокола венозной стенки пункционной иглой и последующего проведения J-образного проводника в момент выдоха пациента повышается точность и безопасность способа, поскольку размер среза вены на экране УЗИ-сканера, то есть расстояние между стенками вены, в этот момент имеет наибольшие значения, а значит вероятность сквозного повреждения вены и ранения подлежащих тканей в момент ее пункции ниже, чем в момент прокола вены иглой в фазу вдоха, во время которого происходит спадение венозных стенок и уменьшение размера среза вены вплоть до исчезновения ее просвета. Предотвращение сквозного повреждения вены исключает ранение подлежащих анатомических образований, а именно артерий, нервов, плевры и мягких тканей, и развитие таких осложнений, как пневмоторакс, кровотечение, неврит, образование напряженной гематомы, что повышает безопасность способа. Точное попадание иглы в просвет вены повышает скорость катетеризации вены и укорачивает время начала проведения лекарственной терапии в виде внутривенных инъекций и инфузий.

Способ осуществляется следующим образом. Выбирают сторону тела пациента для пункции, укладывают его, обрабатывают операционное поле раствором антисептика, покрывают датчик стерильным материалом и наносят на него стерильный гель, устанавливают датчик в проекции внутренней яремной вены продольно ее оси, после визуализации вены на экране УЗИ-монитора выполняют анестезию кожи, выбирают направление введения иглы в вертикальной плоскости, вводят иглу под постоянным контролем на экране монитора до передней стенки внутренней яремной вены, прокол вены осуществляют в момент выдоха пациента, после визуализации иглы в просвете вены в момент очередного выдоха вводят J-образный проводник, иглу удаляют, а по проводнику в вену устанавливают катетер.

Пример. Пациент М., 40 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение клинической больницы с диагнозом проникающее ранение грудной клетки справа, множественные непроникающие раны грудной клетки слева, пневмогемоторакс справа, острая кровопотеря, геморрагический шок, ДВС-синдром. Сразу после оценки состояния был переведен в противошоковую палату для проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий. В связи с необходимостью проведения инфузионно-трансфузионной терапии при отсутствии адекватного периферического русла было принято решение катетеризировать внутреннюю яремную вену справа под УЗИ-навигацией по общепринятой методике. Для этого пациента уложили в положение Тренделенбурга с углом наклона 15°, обработали операционное поле 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, выполнили ультразвуковое сканирование шеи справа в области катетеризации аппаратом Logiq Book (GE НС, США) с линейным широкополосным датчиком с диапазоном частот 6-10 МГц, покрытым стерильным материалом с нанесенным на него стерильным гелем. После определения положение внутренней яремной вены выбрали место для пункции кожи и провели ее анестезию 2 мл раствора 2% лидокаина. Пункцию кожи, проведение иглы к стенке вены и ее пункцию осуществили под непрерывным контролем на экране УЗИ-сканера. Прокол стенки вены был осуществлен в момент вдоха пациента, во время которого стенки вены спались, а просвет вены приобрел форму щели, размер которой оказался меньше диаметра иглы. После визуализации момента пункции сосуда в просвет иглы был заведен проводник. Однако завести проводник на необходимую длину не удалось в связи с появлением высокого сопротивления. УЗИ-сканирование показало, что проводник прошел через срез вены насквозь, выходя своим концом в паравазальную клетчатку через противоположную стенку вены. В связи с этим проводник был удален, и была предпринята попытка повторной пункции вены с этой же стороны. Однако ультразвуковое сканирование области пункции выявило появление и рост внутритканевой гематомы, сдавливающей внутреннюю яремную вену, что потребовало наложения давящей повязки в течение 5 минут. С момента начала процедуры катетеризации правой внутренней яремной вены до момента удаления повязки прошло 8 минут.

Учитывая полученное осложнение, было принято решение применить для катетеризации внутренней яремной вены с левой стороны разработанный нами способ. Для этого после предварительной обработки операционного поля раствором антисептика, визуализации вены на экране УЗИ-монитора, местной анестезии кожи, выбора направления введения иглы в вертикальной плоскости осуществили введение иглы под постоянным контролем на экране монитора до передней стенки внутренней яремной вены. Прокол вены произвели в момент выдоха пациента, когда размер среза вены достиг 14 мм, что превысило диаметр используемой пункционной иглы 1,3 мм более чем в 10 раз. После визуализации иглы в просвете вены в момент очередного выдоха ввели J-образный проводник, иглу удалили, а по проводнику в вену устанавливают катетер и после фиксации его к коже швом закрыли место пункции стерильной салфеткой. Длительность процедуры составила 2 минуты. Осложнений зафиксировано не было. Одновременно с началом инфузионной терапии и других противошоковых мероприятий пациенту была выполнена операция торакотомия справа, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, ПХО ран. Через 12 часов состояние пациента стабилизировалось, а через 48 часов он был переведен для дальнейшего лечения в хирургическое торакальное отделение. Таким образом, разработанный способ позволил повысить точность, безопасность и скорость катетеризации внутренней яремной вены за счет исключения сквозного ранения вены, подлежащих тканей и анатомических образований.