Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано после радикального удаления злокачественной опухоли молочной железы в ходе кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы торакодорзальным лоскутом, который предварительно (за 7 суток до основной операции) подвергается липофиллингу с целью увеличения объема и придания ему необходимой конфигурации.

Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины впервые был описан в 1906 году Tansini (см. Tansini I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammilla // Gaz. Med. Ital., 1906. Vol. 57. - P. 141-146).

В 1976 году Olivari описал использование данного лоскута в той форме, в которой он применяется по настоящее время (см. Olivari N. The latissimus flap // Br. J. Plast. Surg., 1976. Vol. 29. - P. 126-133).

Известен способ реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии с использованием торакодорзального лоскута в одномоментном и отсроченном вариантах (см. Freeman В.S. Technique of subcutaneous mastectomy with replacement: Immediate and delayed // Br. J. Plast. Surg., 1969, Vol. 22. P. 161). Однако объема перемещаемых тканей данного лоскута, как правило, не хватало для полноценной реконструкции молочной железы (МЖ), поэтому под лоскут авторы устанавливали силиконовый имплантат. При этом возникала ситуация, когда недостатки обеих операций (лоскутная пластика: травмирование донорской зоны, выключение двигательной и объемной функции мышцы, появление рубцов на спине; а также наличие инородного тела в тканях: капсулярная контрактура, плотность и малоподвижность воссозданной железы, возможность экструзии имплантата) суммировались.

Из литературных источников известен «Способ реконструкции молочной железы после радикальной подкожной мастэктомии» (см. патент RU 2444310 C1, А61В 17/00, опубл. 10.03.2012, Бюл. №7). Изобретение направлено на решение задачи улучшения косметических результатов после выполнения радикальных оперативных пособий по поводу рака МЖ. Способ включает в себя формирование мышечного кармана для эндопротеза с использованием широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы и отличается тем, что при формировании мышечного кармана для эндопротеза дополнительно используют фрагмент проксимального отдела прямой мышцы живота, который подшивают к перемещенному фрагменту широчайшей мышцы спины снизу. При использовании заявляемого способа удается полноценно восполнить объем удаленных тканей МЖ. Однако мобилизация большой грудной и широчайшей мышц спины, как синергистов, приводит к выраженному нарушению функции большой грудной мышцы и полному выключению функции широчайшей мышцы спины. Это влечет выраженное нарушение функции приведения плеча. Кроме того, авторы в качестве наполнителя используют силиконовый эндопротез, т.е. все недостатки аутопластических и аллопластических приемов реконструктивной маммопластики здесь суммируются.

Известен «Способ немедленной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии» (см. заявка на изобретение №95106402/14, А61В 17/00, дата публикации заявки 20.12.1996). Целью изобретения является улучшение косметического эффекта и снижение послеоперационных ишемических осложнений. Эта цель достигается тем, что полностью сохраняются кожные покровы (с соском и ареолой) молочной железы, а формирование деэпидермизированного кожно-жирового лоскута проводят за пределами молочной железы на "сосудистой ножке". Способ включает использование деэпидермизированного кожно-жирового лоскута для заполнения образовавшейся полости. Однако никакие кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке, кроме TRAM-лоскута, не могут обеспечить достаточно выраженный объемный эффект, чтобы адекватно заместить ткани удаленной молочной железы. При этом, как правило, требуется дополнительный объемный фактор в виде силиконового эндопротеза, что суммирует недостатки аутопластических и аллопластических подходов. Мобилизация TRAM-лоскута является достаточно длительной и травматичной процедурой, практически лишающей пациентку функции брюшного пресса, повышающей вероятность образования вентральных грыж, формирования свищей из-за наличия синтетической сетки, а также приводящей к неудовлетворительной форме передней брюшной стенки.

Известен «Способ одномоментной мастэктомии и реконструкции молочной железы собственными тканями» (м. патент RU 2502478 C1, А61В 17/00, опубликовано 27.12.2013, Бюл. №36). Задачей изобретения явилось обеспечение восстановления объема молочной железы, снижение лимфореи и других осложнений и снижение экономических затрат хирургического вмешательства. Сущностью изобретения является то, что после мастэктомии через нижний край постмастэктомической раны в брюшную полость вводят манипулятор или циркулярный сшивающий аппарат. Цепляют край большого сальника. Сальник через туннель выводят и укладывают на раневую поверхность грудной стенки. Формируют кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на ножке и укладывают его по типу «сэндвича» на большой сальник. Фиксируют края, накладывают швы на кожу. Способ обеспечивает восстановление объема молочной железы, снижает сроки лимфореи, экономические затраты на хирургическое вмешательство. Однако эндоскопическая мобилизация большого сальника с формированием его лоскута является длительной и сложной манипуляцией, требующей дорогостоящего оборудования и высококвалифицированных специалистов. При этом нарастает вероятность внутрибрюшинного кровотечения. Кроме того, как показали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, большой сальник, будучи перемещенным из брюшной полости в ткани, быстро атрофируется, сильно теряя в объеме, поэтому данный орган для объемной пластики практически непригоден.

Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является улучшение косметического эффекта молочной железы за счет увеличения объема кожно-мышечного лоскута до необходимого и отказа от использования инородного тела (силиконового имплантата).

Технический результат достигается тем, что за 7 суток до основного этапа операции производят липофиллинг в жировую клетчатку и мышцу в проекции ипсилатеральной широчайшей мышцы спины, затем через 7 суток проводят кожесохраняющую мастэктомию с удалением лимфатического коллектора единым блоком из подмышечного разреза, выкраивают предварительно увеличенный в объеме кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины с расчетом, чтобы поверхностный утолщенный слой клетчатки компенсировал возникший мягкотканный дефект в донорской зоне, а утолщенный глубокий слой клетчатки и широчайшей мышцы спины были использованы для восполнения объема удаленной молочной железы, перемещают его, заполняют им кожный чехол молочной железы, включая зону хвостового отдела, фиксируют лоскут в ране внутренними швами.

Для пояснения предлагаемого изобретения предложены фигуры.

На фиг. 1 изображена разметка донорских и реципиентной областей перед осуществлением липофиллинга будущего лоскута (вид сзади).

На фиг. 2 изображена разметка донорских и реципиентной областей перед осуществлением липофиллинга будущего лоскута (вид сбоку).

На фиг. 3 изображен вид больной сзади через 6 суток после липофиллинга. Отмечается увеличение объема тканей в реципиентной зоне на грудной стенке слева, уменьшение объема в донорских (фланковых) областях.

На фиг. 4 изображен вид больной сбоку через 6 суток после липофиллинга. Отмечается увеличение объема тканей в реципиентной зоне на грудной стенке слева. Предоперационная разметка для выкраивания лоскута.

На фиг. 5 осуществлена кожесохраняющая мастэктомия. Ткань молочной железы связана хвостовым отделом с клетчаткой лимфатического коллектора с целью удаления препарата единым блоком.

На фиг. 6 изображен вид операционной раны после кожесохраняющей мастэктомии с подкрыльцово-подлопаточной лимфодиссекцией.

На фиг. 7 изображена поверхностная диссекция торакодорзального лоскута. Видны участки пересаженной жизнеспособной жировой ткани в подкожной клетчатке.

На фиг. 8 изображен выкроенный торакодорзальный лоскут. В мышечной ткани видны участки пересаженной жировой ткани. Боковая проекция.

На фиг. 9 изображен выкроенный торакодорзальный лоскут. В мышечной ткани видны участки пересаженной жировой ткани. Аксиальная проекция.

На фиг. 10 изображен вид больной спереди на 7-е сутки после операции.

На фиг. 11 изображен вид больной сбоку на 7-е сутки после операции.

На фиг. 12 изображен вид больной сзади на 7-е сутки после операции.

Способ осуществляют следующим образом. За 7 суток до основного этапа операции в поясничной области пациентки рисуют копию основания молочной железы («пятно железы» или «footprint») с учетом ее хвостового отдела и угла предстоящего поворота лоскута (фиг. 1, 2). Далее осуществляют липофиллинг (пересадку собственной жировой ткани) в зоне разметки, причем пересадку липографтов осуществляют в трех слоях: поверхностном подкожном (над скарповской фасцией), глубоком подкожном (под скарповской фасцией) и интрамускулярно (в толщу широчайшей мышцы спины) (фиг. 3, 4). Для этого в операционной в положении больной лежа на животе инфильтрируют донорские зоны, имеющие избытки жировой клетчатки (например, фланковые зоны или «галифе»), а также предварительно размеченную реципиентную зону раствором Кляйна с целью обезболивания и вазоконстрикции. Через 15 минут осуществляют симметричную липосакцию донорских зон в необходимом объеме жировой ткани при максимальном отрицательном давлении не более -0,4 атм, с целью сохранения жизнеспособности адипоцитов. Липографты собирают в стерильную емкость, затем осуществляют аутолипотрансплантацию инъекционным путем в реципиентную зону.

Через неделю, когда происходит надежная фиксация и васкуляризация липографтов, осуществляют второй (основной) этап операции. В положении больной на спине из подмышечного доступа производят кожесохраняющую мастэктомию с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком (фиг. 5, 6). Больная переводится в положение на боку, выкраивается кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины (фиг. 7, 8, 9) с таким расчетом, чтобы поверхностный утолщенный слой клетчатки компенсировал возникший мягкотканный дефект в донорской зоне, а утолщенный глубокий слой клетчатки и широчайшей мышцы спины были использованы для восполнения объема удаленной молочной железы (фиг. 10, 11. 12). Лоскут перемещают, заполняют кожный чехол молочной железы, включая зону хвостового отдела, фиксируют в подкожной полости 4-мя узловыми швами, полость молочной железы и аксиллярная область дренируются ПВХ-трубками, раны послойно ушиваются.

Анализ известных способов подготовки и перемещения кожно-мышечных лоскутов после подкожной мастэктомии при удалении злокачественной опухоли молочной железы позволяет констатировать наличие новизны и отличий.

Новизна разработанного способа заключается в предварительном увеличении объема кожно-мышечного лоскута аутолипографтами с использованием клетчаточных и мышечного слоев. При этом формируется видимое утолщение мягких тканей в проекции широчайшей мышцы спины, которое в дальнейшем используется в качестве «наполнителя» ложа удаленной молочной железы и ее хвостового отдела.

В доступных открытых источниках информации России, зарубежных стран и СНГ аналогичного способа липофиллинга кожно-мышечных лоскутов для реконструкции молочной железы после коже сохраняющей мастэктомии обнаружить не удалось.

Примером конкретного выполнения способа может служить выписка из истории болезни.

Пациентка К., 24 лет, обратилась в отделение реконструктивной и пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института 11 июня 2014 года.

Из анамнеза: 2 июня 2014 г. оперирована по месту жительства по поводу фиброаденомы левой молочной железы в объеме лампэктомии. После гистоисследования установлен диагноз: рак левой молочной железы Τ1N0M0, стадия I, клиническая группа 2.

17 июня 2014 года нами произведен первый этап оперативного вмешательства: в положении больной лежа на животе инфильтрировали донорские фланковые зоны, имеющие избытки жировой клетчатки, а также предварительно размеченную реципиентную зону раствором Кляйна с целью обезболивания и вазоконстрикции. Через 15 минут осуществили симметричную липосакцию донорских зон в объеме 240,0 мл жировой ткани при максимальном отрицательном давлении -0,4 атм, с целью сохранения жизнеспособности адипоцитов. Липографты были собраны в стерильную емкость, затем осуществлена аутолипотрансплантация всего объема полученной жировой клетчатки инъекционным путем в реципиентную зону.

23 июня 2014 г осуществили второй (основной) этап операции. В положении больной на спине из подмышечного доступа произвели кожесохраняющую мастэктомию с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком. Больная переведена в положение на боку, выкроен кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины с таким расчетом, чтобы поверхностный утолщенный слой клетчатки компенсировал возникший мягкотканный дефект в донорской зоне, а утолщенный глубокий слой клетчатки и широчайшей мышцы спины были перемещены и использованы для восполнения объема удаленной молочной железы. Лоскут фиксирован в подкожной полости 4-мя узловыми швами, полость молочной железы и аксиллярная область дренированы ПВХ-трубками, раны послойно ушиты.

Данным способом была произведена реконструкция молочной железы 10 пациенткам.

Заявляемый способ является промышленно применимым. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в хирургических клиниках общей лечебной сети и в специализированных онкологических учреждениях. Технико-экономическая эффективность способа заключается:

- в эффективной аргументации жировой и мышечной тканей липографтами в проекции выкраиваемого лоскута, когда его кровоснабжение еще не скомпрометировано;

- в возможности моделирования лоскута и реконструированной молочной железы как по объему, так и по форме во время операции и в послеоперационном периоде;

- в использовании собственных тканей без применения инородных материалов;

- в воссоздании молочной железы, практически неотличимой по форме и консистенции от здорового органа.