СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами у детей, и может быть использовано в токсикологии, педиатрии и реаниматологии.

Широкое применение психофармакологических средств в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного использования, случайного употребления, в целях самолечения и суицидальных попыток (Лужников Е.А. Клиническая токсикология: учебник. / Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова: - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 576 с.: ил.; Остапенко Ю.Н. Современное состояние острой заболеваемости химической этиологии в Российской Федерации / Ю.Н. Остапенко, Н.Н. Литвинов, Р.С. Хонелидзе [и др.] // Токсикол. вест. - 2004. -№3. - С. 2-6.;).

По данным годовых отчетов Детского токсикологического центра г.Москвы на протяжении последних десяти лет среди лекарственных отравлений ведущее местозанимают средства, воздействующие на центральную нервную систему. В соответствии с Международным Кодировщиком Болезней 10-го пересмотра это группа Т.42 (противосудорожные, седативные, снотворные средства, бензодиазепины) и группа Т.43 (антидепрессанты, нейролептики), на их долю приходится от 30 до 37% случаев.

В настоящее время проблема совершенствования лечения тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами в детском возрасте и поиск путей ее решения является актуальной.

Прежде всего, это обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями детского организма, особенно в раннем детском возрасте. Общеизвестным является факт функциональной незрелости центральной нервной и середечно-сосудистой систем ребенка, следствием чего является быстрое развитие различных угрожающих патологических состояний: отек головного мозга, гиповолемические состояния, дисэлектролитные и метаболические нарушения. (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, Пропедевтика детских болезней, М., Медицина, 1986 г., с.432; Л.О. Бадалян. Детская неврология, третье издание, М., Медицина, 1984 г., с. 576; Неотложные состояния у детей, У. Штайнигер, К.Э. Мюлендаль, перевод с немецкого, Медтраст, 1996 г., с. 512).

Учитывая особенности детского организма, высокую частоту отравлений психофармакологическими средствами у детей, малую адаптированность традиционных схем лечения тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами, разработка новых алгоритмов проведения инфузионно-детоксикационной терапии, позволяющих быстро кореектировать формирующиеся системные нарушения и достичь эффективной клеточной энергопротекции жизненно важных систем, является чрезвычайно актуальной.

Известен способ лечения тяжелых форм острого отравления психофармакологическими средствами у детей путем проведения комплексных лечебных мероприятий, включающих инфузионно-детоксикационные мероприятия и фармакотерапию, направленную на коррекцию развивающихся функциональных нарушений в организме ребенка (Кузнецов Д.И. Применение форсированного диуреза при острых экзогенных отравлениях у детей в условиях реанимации, Материалы конференции изобретателей и рационализаторов. 1981, с. 29-32; Суходолова Г.Н. Особенности острых отравлений лекарствами у детей, Лекции для практических врачей. Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1998 г., с. 59-65). Пациенту проводят очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка через зонд с последующим введением активированного угля в желудок, очистительные клизмы или слабительные средства) и усиление диуреза. При тяжелых формах заболевания форсированный диурез проводят в виде внутривенного введения глюкозо-солевых растворов: 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера и других электролитных растворов, а также 5 и 10% растворов глюкозы из расчета 8-10 мл/кг веса в час. Для профилактики метаболических нарушений и предотвращения энергодефицита в клетках дополнительно в комплекс проводимой терапии включают фармакологические средства: рибоксин, АТФ и кокарбоксилазу.

Недостатком известного способа является слабый нейропротекторный эффект и недостаточно эффективная коррекция дисметаболических расстройств. Вследствие этого увеличиваются сроки пребывания пациентов в стационаре и стоимость лечения.

К недостаткам известного способа можно отнести и риск развития серьезных побочных эффектов при введении высоких доз таких препаратов, как АТФ (развитие артериальной гипотонии) и ККБ (аллергические реакции), что может осложнить течение основного заболевания.

Известен также способ лечения тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами у детей (Острые отравления транквилизаторами бензодиазепинового ряда у детей, Хабуш М.Т., Суходолова Г. Н., в книге Неотложная клиническая токсикология (руководство для врачей) Под редакцией Лужникова Е.А., М., Медпрактика. - М., 2007 г., с. 442-447), в котором в схему лечения дополнительно включен фармакологический антидот анексат, который обеспечивает лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма.

Однако применение анексата в составе терапии позволяет купировать синдром нарушенного сознания, но не ликвидировать его полностью. Ограничением для его применения является также то, что анексат конкурентно блокирует только бензодиазепиновые рецепторы и, следовательно, может быть использован только в случаях отравления психофармакологическими средствами бензодиазепинового ряда.

С целью повышения эффективности лечения острых отравлений психофармакологическими средствами в составе лечебного комплекса у детей применяют сякишечный лаваж как метод детоксикации (Применение кишечного лаважа для лечения детей с отравлением феназепамом. Г.Н. Суходолова, Л.А. Коваленко, Д.М. Долгинов, Материалы городской научно-практической конференции, Том 214. М., НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2010 г., с. 22-24), что позволяет достичь более полного очищения кишечника, уменьшить поступление в системный кровоток токсического вещества, что приводит к укорочению токсикогенного периода острого отравления.

Однако данный метод не обладает патогенетической направленностью, разработан для лечения детей старшей возрастной группы и не используется в лечении детей раннего возраста.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами у детей, включающий инфузионно-детоксикационные мероприятия и одновременным применением фармакпрепаратов метаболическогодействия: рибоксина, АТФ, кокарбаксилазы (Лужников Е.А. Клиническая токсикология: учебник. / Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова: - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 576 с.: ил.).

Однако при этом у больных отмечается неполная компенсация сформировавшихся метаболических нарушений в миокарде, что создает условия для формирования функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы (токсическая кардиопатия), а также у данного контингента больных, несмотря на проводимую терапию, сохраняются проявления астенического синдрома, обусловленного проявлениями токсической энцефалопатии. Сроки лечения пациентов известным способом составляют 5 суток и более.

Задачей изобретения является создание способа лечения тяжелых форм острого отравления психофармакологическими средствами у детей, обеспечивающего достижение быстрого клинического регресса симптомов экзогенной интоксикации и эффективной коррекции метаболических нарушений, предупредить развитие функциональной недостаточности основных систем организма и сократить сроки лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения тяжелых форм острого отравления психофармакологическими средствами у детей путем проведения комплексной терапии: инфузионно-детоксикационных мероприятий, включающих введение стартового коллоидного раствора, направленное на восстановление волемического статуса, и фармакотерапии развивающихся функциональных нарушений в организме ребенка, в первые часы от начала проведения комплексной терапии сразу же после введения стартового коллоидного раствора перед проведением фармакотерапии на фоне стабильного волемического статуса осуществляют последовательное введение в организм ребенка Реамберина из расчета 10 мл/кг массы в сутки со скоростью 5 мл в минуту, а затем - лекарственной смеси, состоящей из 5% раствора глюкозы и рибоксина из расчета 20 мг/кг массы тела больного курсом от 3 до 5 дней.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Предлагаемый способ обладает высокой клинической эффективностью.

Он позволяет в короткие сроки провести коррекцию функциональной недостаточности основных систем организма, достичь надежной стабилизации ведущих параметров гомеостаза и предупредить развитие жизнеугрожающих осложнений, таких как токсическая энцефалопатия и кардиопатия, снизить степень астенизации больных.

За счет этого значительно сокращаются сроки лечения и пребывания пациентов в стационаре.

Применение в составе инфузионной терапии Реамберина по предложенному авторами алгоритму оказывает влияние на патогенетические механизмы острой химической болезни с учетом особенностей центральной нервной и сердечно-сосудистой систем детского организма и приводит к быстрой ликвидации формирующихся функциональных нарушений и стабилизации кислородного баланса до достижения уровня pO₂ 90,63±2,81 мм рт.ст., сатурации -96,09±0,80%, нормализовать КОС и устранить тканевую гипоксию: восстановить BE и лактат до должных величин; нормализовать функциональное состояние ЦНС, что проявляется в полном восстановлении сознания у больных к третьим суткам болезни и уменьшении проявлений астенического синдрома; в значительной степени снизить дисметаболические нарушения и за счет этого улучшить функциональное состояние миокарда.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии, предусматривающей включение в лечебный комплекс препарата Реамберин - сбалансированного изотонического инфузионного раствора на основе янтарной кислоты - N-метиламмония натрия сукцината (реамберин), сочетания свойств, взаимного дополнения и синергизма при совместном применении препаратов в составе проводимой инфузионной терапии.

Разработанный комплекс обладает высокой метаболической активностью, обеспечивает эффективную регуляцию кислородного баланса детского организма, вследствие чего достигается улучшение кислородного баланса, обеспечение адекватного тканевого дыхания, за счет надежной клеточной энергопротекции - повышение энергетического баланса жизненно важных систем: сердечно-сосудистой и центральной нервной систем с дальнейшим восстановлением нормальной функциональной активности детского организма.

Реамберин - препарат с дезинтоксикационным действием для парентерального применения. Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, восстанавливает энергетический потенциал клеток. Препарат активизирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Обладает умеренным диуретическим действием. Преимуществом реамберина является сбалансированность электролитного состава.

При разработке изобретения авторы руководствовались следующими положениями.

Патогенез острой химической болезни носит сложный и многофакторный характер. Основным проявлением отравлений психофармакологическими средствами является токсическое поражение нервной системы как результат специфического токсического действия с нарушением уровня сознания. При этом в системную ответную реакцию одновременно включаются механизмы, лишенные «химической» специфичности, такие как гипоксия, нарушения метаболизма и другие, являющиеся основной причиной формирования необратимых повреждений в различных функциональных системах организма и проявляющиеся клинически в синдромокомплексе несостоятельности гомеостаза (А.В. Алехнович, В.Б. Иванов, К.К. Ильяшенко, Компенсторные механизмы и приспособительные процессы при острых отравлениях психотропными препаратами, М., 2010 г,, с. 300; Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова, Клиническая токсикология. Учебник, четвертое издание переработанное и дополоненное, М., ООО «Медицинское информационное агентство», 2008 г., с. 576).

Авторами была поставлена задача: оптимизировать алгоритм интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами у детей с учетом особенностей детского организма, направленный на коррекцию нарушений тканевого метаболизма, в первую очередь связанных с гипоксией, что является ключевым моментом в достижении клинического эффекта.

Особое внимание авторы уделяют своевременности и скорости восстановления адекватного функционирования ЦНС у детей с тяжелыми формами острых отравлений психофармакологическими средствами, так как именно она является одним из основных регуляторных центров в поддержании стабильного гомеостаза.

Авторами разработан следующий алгоритм проведения комплексной терапии: сразу же после введения стартового коллоидного раствора перед проведением фармакотерапии на фоне стабильного волемического статуса осуществляют последовательное введение в организм ребенка Реамберина из расчета 10 мл/кг массы в сутки со скоростью 5 мл в минуту, а затем - лекарственной смеси, состоящей из 5% раствора глюкозы и рибоксина из расчета 20 мг/кг массы тела больного курсом от 3 до 5 дней.

Последовательное введение указанных препаратов по разработанной авторами схеме позволяет в короткие сроки достичь надежной стабилизации ведущих параметров гомеостаза и избежать развития таких осложнений, как токсическая энцефалопатия и кардиопатия, снизить степень астенизации больных.

Авторами установлен неизвестный ранее терапевтический эффект, проявляющийся при комплексном применении реамберина для лечения острых отравлений психофармакологическими средствами тяжелой формы у детей: быстрое восстановление функциональной активности центральной нервной системы за счет стимуляции выработки ГАМК, синтез которой существенно замедлен у детей при данном заболевании, что происходит за счет введения на фоне стабильного волемического статуса препарата реамбирин, который в сочетании с введенным сразу же после его инфузии рибоксином и глюкозой обеспечивает и кардиопротекторный эффект, обусловленный ускорением синтеза АТФ в кардиомиоцитах.

Это проявляется в сокращении длительности психоневрологических расстройств с 17,70±1,63 часов до 12,40±1,51 часов. В свою очередь, улучшение функционального состояния ЦНС позволяет поддерживать адекватное состояние гемодинамики и функции дыхания, что обеспечивает нормальную доставку кислорода в ткани и за счет включения процессов саморегуляции улучшаются процессы клеточного метаболизма.

Способ осуществляется следующим образом.

Лечение детей с тяжелыми формами острого отравления психофармакологическими средствами осуществляют в стационарах детского профиля, он может также проводиться на базе отделения токсикологии с палатами интенсивной терапии или отделения реанимации.

После изучения анамнеза, клинических и необходимых лабораторно-инструментальных данных подбирают адекватную комплексную терапию в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося синдромокомплекса клинических проявлений заболевания.

Пациенту проводят промывание желудка с использованием зонда, после чего в желудок вводят адсорбент - активированный уголь из расчета 1 г/кг массы тела у детей с массой не более 20 кг и 0,5-1 г/кг массы тела у детей с массой свыше 20 кг. Проводят очищение кишечника с помощью очистительной или сифонной клизмы.

Затем начинают инфузионную терапию. Для обеспечения венозного доступа выполняют пункцию и катетеризацию одной из магистральных вен. Базисная инфузионная терапия включает кристаллоидные растворы: электролиты - изотонический раствор натрия хлорида, раствор рингер; полиэлектролитные растворы - стереофундин и другие, а также сахара - чаще всего 5 и 10% растворы глюкозы. С помощью этих растворов, которые применяют по терапевтическим схемам, обеспечивают физиологическую потребность в воде и электролитах, а также коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного дисбаланса.

По показаниям с целью стимуляции диуреза дополнительно назначают диуретик лазикс.

Для восстановления волемического статуса (внутрисосудистого объема) применяют коллоидные растворы: гидроксиэтилированные крахмалы, декстраны, альбумин и др.

В первые часы от начала проведения комплексной терапии сразу же после введения стартового коллоидного раствора перед проведением фармакотерапии на фоне стабильного волемического статуса в организм ребенка осуществляют последовательное введение Реамберина из расчета 10 мл/кг массы в сутки со скоростью 5 мл в минуту, а затем лекарственной смеси, состоящей из 5% раствора глюкозы и рибоксина из расчета 20 мг/кг массы тела больного курсом от 3 до 5 дней.

Далее в инфузионную терапию включают фармакологические препараты, действие которых направлено на нормализацию метаболических и антиоксидантных процессов - АТФ, ККБ и витамин Е; а также препараты, улучшающие релогические и коагуляционные свойства крови - трентал, курантил, гепарин.

В клинических условиях способ применен для лечения тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами (ПФС) у 40 больных. Возраст больных составил от 1 до 5 лет (25 пациентов) и от 11 до 15 лет (15 пациентов). У всех больных диагноз отравления был подтвержден химико-токсикологическим исследованием. Группу сравнения составили 40 пациентов, получавших стандартную инфузионную терапию терапию.

Обследование пострадавших включало следующие стандартные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование газового и кислотно-щелочного баланса крови, ЭКГ.

Оценку результатов проводили при поступлении на 1 и 3 сутки болезни по регрессу клинической симптоматики и лабораторно-инструментальным данным.

В таблице 1 представлены данные о сроках пребывания больных на реанимационной койке и в стационаре, а также время регресса основных клинических проявлений: время восстановление сознания у пациентов, получавших предложенное лечение в группе наблюдения, и пациентов, получавших базисную терапию.

У пациентов, пролеченных по предлагаемому способу, показатель длительности неврологических расстройств ниже, чем у больных в группе сравнения. Также у них отмечалось сокращение сроков нахождения на реанимационной койке в 1,5 раза и длительность пребывания в стационаре в 1,6 раза.

В таблице 2 представлена динамика некоторых показателей, характеризующих функциональное состояние организма.

Ценность предложенного метода лечения тяжелых форм острых отравлений психофармакологическими средствами у детей заключается в достижении более быстрого клинического регресса симптомов экзогенной интоксикации и эффективной коррекции метаболических нарушений, что позволяет улучшить функциональное состояние организма ребенка и сократить сроки пребывания больных на реанимационной койке и длительность госпитализации.

Пример 1. Больной С., 1 год 5 мес (история болезни №15254), поступил в отделение токсикологии 18.12.2010 года. Из анамнеза известно, что за 3 часа до поступления ребенок по недосмотру родителей мог съесть до 15 таблеток (феназепам, амитриптилин). После чего у ребенка отмечалось изменение активности, мальчик с трудом просыпался при попытке его разбудить, на ногах не стоял. Бригадой скорой медицинской помощи ребенок был доставлен в стационар.

При поступлении состояние больного тяжелое. Уровень сознания - кома 7 баллов по шкале Глазго. Резкая мышечная гипотония. На болевые раздражители - хаотическая двигательная реакция. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. Выраженная бледность кожных покровов с нарушением микроциркуляции в виде цианоза носогубного треугольника, акроцианоза и мраморного рисунка кожи. Дыхание самостоятельное, поверхностное. ЧСС: 118 ударов в минуту, АД: 85/43 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Отмечалось снижение темпа диуреза и перистальтики кишечника.

При исследовании КЩС: рН - 7,48; pCO₂ - 37,9 mmHg; pO₂ - 83,7 mmHg; Сатурация - 97%; лактат - 1,7 mmol/l; НСО₃ - 26,1 mmol/l; BE - 1,4 mmol/l.

На ЭКГ имели место признаки метаболических нарушений в миокарде, синусовая тахикардия и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

При химико-токсикологическом исследовании в моче больного качественно обнаружен амитриптилин и производные бензодиазепинов.

Диагноз: острое отравление психофармакологическими средствами в тяжелой форме.

При поступлении в реанимационный блок отделения токсикологии ребенку установлен назогастральный зонд, обеспечен центральный венозный доступ путем пункции и катетеризации бедренной вены по методу Сельдингера и начата комплексная инфузионная, детоксикационная терапия. В желудок введено 13 грамм активированного угля.

Для восстановления волемического статуса применен коллоидный раствор рефортан.

После его введения отмечена стабилизация волемического статуса: АД на уровне 95/55 мм рт.ст и уменьшение микроциркуляторных нарушений.

После этого на фоне стабилизации волемического статуса в состав инфузионной терапии включен Реамберин, который вводили со скоростью 5 мл в минуту из расчета 10 мл/кг массы в сутки, а по окончании его введения - инфузионную смесь, состоящую из раствора 5% глюкоза с рибоксином 20 мг/кг массы тела пациента курсом 3 дня.

Далее в инфузионную терапию включены фармакологические препараты, действие которых направлено на нормализацию метаболических и антиоксидантных процессов - АТФ, ККБ и витамин Е; а также препараты, улучшающие реологические и коагуляционные свойства крови - трентал.

Через 6 часов у больного отмечено уменьшение глубины угнетения сознания до уровня глубокого сопора по шкале Глазго 10 баллов, а через 12 часов от начала терапии - полное восстановление сознания. Гемодинамические параметры в норме, микроциркуляторных нарушений нет. По данным КЩС: рН 7,38; pCO₂ 37 mmHg; pO₂ 87 mmHg; сатурация 98%; BE - 1,4 mmol/l; НСО₃ 23 mmol/l; лактат 0,6 mmol/l. При проведении ЭКГ на третьи сутки болезни метаболических нарушений в миокарде не определялось. На четвертые сутки от момента поступления мальчик был выписан домой в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение педиатра.

Пример 2. Больной Р., 14 лет 2 мес (история болезни №12141), поступила в отделение токсикологии 28.02.2011 года. Из анамнеза известно, что за 12 часов до поступления ребенок с суицидальной целью принял неизвестное количество феназепама. После чего отмечалось изменение активности и поведения, появилась шаткость походки и невнятная речь. Бригадой скорой медицинской помощи ребенок доставлен в стационар.

При поступлении состояние больной тяжелое. Уровень сознания - оглушение 13 баллов по шкале Глазго. Эпизоды психомоторного возбуждения сменяются сонливостью. Плохо ориентирована во времени и пространстве. Резкая мышечная гипотония, дизартирия и выраженная атаксия. Зрачки расширены, реакция на свет снижена. Отмечается бледность кожных покровов. Дыхание самостоятельное. ЧСС 106 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

При исследовании КЩС: рН 7,43; рСО₂ 38,9 mmHg; pO₂ 67,4 mmHg; сатурация 94,5%; лактат 1,5 mmol/l; НСО₃ 24,1 mmol/l; BE - 0,4 mmol/l.

На ЭКГ имели место признаки метаболических нарушений в миокарде, синусовая тахикардия и повышение электрической активности миокарда.

При химико-токсикологическом исследовании в моче больной качественно обнаружен феназепам.

Диагноз: острое отравление психофармакологическими средствами (феназепам) в тяжелой форме.

При поступлении в реанимационный блок отделения токсикологии ребенку установлен назогастральный зонд, обеспечен центральный венозный доступ путем пункции и катетеризации бедренной вены по методу Сельдингера и начата комплексная инфузионная, детоксикационная терапия. В желудок введено 20 грамм активированного угля.

Для восстановления волемического статуса применен коллоидный раствор рефортан, после введения которого отмечалась стабилизации АД на уровне 95/55 мм рт.ст и уменьшение микроциркуляторных нарушений.

После этого на фоне стабилизации волемического статуса в состав инфузионной терапии включен Реамберин, который вводили со скоростью 5 мл в минуту из расчета 10 мл/кг массы в сутки, а по окончании его введения - инфузионную смесь, состоящую из раствора 5% глюкоза с рибоксином 20 мг/кг массы тела пациента курсом 3 дня.

Далее в инфузионную терапию включены фармакологические препараты, действие которых направлено на нормализацию метаболических и антиоксидантных процессов - АТФ, ККБ и витамин Е; а также препарат, улучшающий реологические и коагуляционные свойства крови - трентал.

Через 5 часов отмечался регресс психоневрологичесих симптомов. Девочка стала адекватно реагировать на осмотр и отвечать на вопросы. Эпизоды психомоторного возбуждения не наблюдались. Через 7 часов после введения отмечалась стабилизации АД на уровне 95/55 мм рт.ст и уменьшение микроциркуляторных нарушений.

Ребенок в ясном сознании, но сохранялась атаксия и легкая дизартрия. Мышечный тонус удовлетворительный. Гемодинамические параметры в норме, микроциркуляторных нарушений нет. По данным КЩС рН 7,38; pCO₂ 41 mmHg; pO₂ 84,1 mmHg; сатурация 97%; BE - 0,2 mmol/l; НСО₃ 24,2 mmol/l; лактат 1,0 mmol/l. При проведении ЭКГ на третьи сутки болезни метаболических нарушений в миокарде не определялось. На третьи сутки от момента поступления девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение педиатра.