СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления целостности поврежденных сухожилий различной локализации, но, преимущественно, крупных (ахиллово сухожилие).

Известен способ наложения сухожильного шва, предложенный Кюнео.

Шов начинают, отступя 1,5-2 см от среза сухожилия. Вначале нить проводят в поперечном направлении. Затем, манипулируя двумя иглами на концах нити, несколько раз прошивают сухожилие в косом направлении в сторону среза. При этом всякий раз меняется направление вкола с таким расчетом, чтобы стежки швов располагались в разных плоскостях. Концы нитей выводятся с разных сторон среза сухожилия. Таким же образом проводится вторая нить через другой конец поврежденного сухожилия. Нити связывают, плотно адаптируя отрезки сухожилия. Шов Кюнео характеризуется как прочный.

Основным недостатком шва Кюнео является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия (сдавливает сухожилие) и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации (http://extremed.ru/osnovy/72-operacii/2910-suxojilshvy). Кроме того, о данный шов гофрирует сухожилие в продольном направлении. На поверхности сухожилия проходят нити между выколом иглы из сухожилия и последующим ее вколом. Гофрирование сухожилия, нити на его поверхности затрудняют скольжение сухожилия во влагалище, вследствие чего происходит образование рубцов, контрактур.

Известен шов сухожилий, предложенный Розовым. Начинают шов отступя от среза 0,5-1,0 см. Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают (Травматология и ортопедия. / Под ред. Г.С. Юмашева. М.: Медицина, 1990 г.; http://extremed.ru/osnovy/72-operacii/2910-suxojilshvy).

Шов Розова является одним из наименее травматичных, не нарушает кровоснабжение в сухожилии, позволяет хорошо адаптировать его концы, но имеется возможность перекрута сухожилия. Шов не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается.

Известен способ наложения сухожильного шва, описанный в патенте РФ №2139690. После проведения нити через сухожилие в поперечном направлении с обеих сторон накладывают поперечный краевой петлеобразный шов, затем через петлю этого шва продольно внутриствольно проводят нить до выхода в торце сухожилия, также прошивается второй отрезок и нити завязываются между концами поврежденного сухожилия, что обеспечивает прочность шва, не разволокняет, не гофрирует сухожилие.

Образование избыточной рубцовой ткани по местам поперечных краевых петлеобразных швов затрудняет скольжение сухожилия в сухожильном канале. Соединение торцов сухожилия путем связывания только двух пар нитей создает возможность перекрута сухожилия.

Известен способ наложения сухожильного шва согласно патенту РФ №2290886. Проводят нить через конец сухожилия в поперечном направлении. Формируют две диаметрально расположенные петли. Проводят через петли внутриствольно оба конца нити. Выводят концы нити ближе к торцовой поверхности сухожилия. Формируют также две диаметрально расположенные петли. Выводят через петли внутриствольно оба конца нити на торцовую поверхность сухожилия. Повторяют все вышеуказанные манипуляции на втором конце сухожилия. Сближают оба конца сухожилия и нитями внутриствольно узловыми швами фиксируют между собой. Способ позволяет предотвратить гофрирование копна сухожилия.

Многочисленные петлеобразные швы с выходящими на поверхность сухожилия нитями приводят к формированию избыточной рубцовой или грануляционной ткани, которая затрудняет скольжение сухожилия в канале в послеоперационном периоде. Большое количество проколов избыточно травмирует поврежденные концы сухожилия.

Известен способ наложения петлевого сухожильного шва по Власову М.В. (патент РФ №2346665). Связывают узлом концы поперечно внутриствольно проведенной нити. Протаскивают нить до упора узла в боковую поверхность сухожилия. Продевают в ушко иглы сложенную вдвое нить. Проводят нить через сухожилие сверху вниз за внутриствольным поперечным стежком. Подтягивают нить за узел с формированием верхней и нижней петель. Продевают верхнюю петлю в нижнюю. Срезают узел. Заправляют оба конца нити в ушко иглы. Производят в кол, проводят концы нити под внутриствольным поперечным стежком с выколом через центр поперечного сечения сухожилия. Проводят аналогичным образом нить в другом конце сухожилия. Завязывают швы внутриствольно. Способ позволяет увеличить прочность шва.

Данный шов сложен в техническом исполнении. При недостаточно правильном выполнении шва сразу появляется возможность сдавливания сухожилия, приводящего к нарушению кровоснабжения.

Известен способ наложения внутриствольного сухожильного шва по патенту РФ №2322202. Проводят нити в поперечном направлении, формирование петель осуществляют с перехлестом с наружной поверхности сухожилия, проводят концы нити внутриствольно на торец сухожилия с формированием петель с перехлестом в области торцевой поверхности, проводят аналогичным образом нити в другом конце сухожилия. Завязывают концы нитей с формированием внутриствольного шва и накладывают адаптирующий микрохирургический шов. Проведение нити в поперечном направлении осуществляют трехкратно в одной продольной плоскости по передней поверхности сухожилия, не затрагивая его сосудистую зону, при этом на каждом конце сухожилия концы поперечно проведенной нити проводят под ней навстречу друг другу с выведением их на боковую поверхность сухожилия и затем внутриствольно через наружные поперечные петли. Техническим результатом заявленного способа является устранение прорезывания проксимальных краевых петель, повышающее прочность шва.

Дистальные краевые петли могут прорезывать концы сухожилия, фиксация торцов с помощью только двух узлов может приводить к перекруту сухожилия. Выходящие на поверхность сухожилия нити шва, дополнительные краевые петли в дистальных частях поврежденных сухожилий создают возможность образования грубой рубцовой ткани.

Известен сухожильный шов, описанный в патенте РФ №2393807. Проводят две сложенные пополам нити внутриствольно параллельно ходу сухожильных волокон с образованием петель и свободных концов нитей на одной боковой стороне разных концов сухожилия. Затем свободные концы нитей проводят внутриствольно поперечно ходу сухожильных волокон максимально близко к передней и задней поверхности сухожилия. Продевают свободные концы нитей через петли с формированием надстволовых и чресстволовых стежков на проксимальном и дистальном концах сухожилия. Завязывают узлы на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия. Способ обеспечивает повышение механической прочности сухожильного шва, создание оптимальных условий для первичного сращения сухожилия.

Имеется возможность прорезывания дистальных краевых петель, а также возможность перекрута сухожилия за счет того, что сопоставление концов сухожилия осуществляется только в двух точках. Шов сложен в техническом исполнении и недостаточно прочен.

Известен способ наложения сухожильного шва согласно патенту РФ 2459592. В оба отрезка сухожилия взаимно перпендикулярно проводят две пары нитей, внутриствольно к поврежденным поверхностям сухожилия, формируя в месте введения и по ходу по 4 петлеобразных узла на каждой нити через поверхность наружной оболочки. Выводят нити через край наружной оболочки. Концы нитей завязывают узлами. Способ обеспечивает повышение надежности и прочности соединения поврежденного сухожилия

Недостатки способа: способ технически сложен в исполнении, узлы на поверхности сухожилия приводят к образованию рубцовой ткани.

Известен сухожильный шов по Гаврилову (патент РФ №2460485). Используют одну нить с двумя иглами на концах. Внутриствольно отступя 2-2,5 см от конца сухожилия одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении. После поперечного прошивания на месте выколов выполняют вкол вниз и в сторону на 45° каждым концом нити поочередно непрерывно, по типу двойной спирали. Этими же нитями продолжают наложение до 2-2,5 см на противоположный конец сухожилия. Подводят один из концов нити к противоположному концу нити путем прошивания. Затем завязывают узел. Способ обеспечивает повышение прочности шва, плотное сопоставление концов сухожилия, снижение нагрузки на рубец между сегментами сухожилия, исключение расстройства кровообращения, препятствование прорезыванию нити, возможность переносить большие нагрузки.

Имеется опасность гофрирования сухожилия, технически сложно адаптировать (сопоставить) края поврежденных сухожилий.

Известен способ наложения сухожильного шва, описанный в статье «Новый способ наложения сухожильного шва» (Григорьянц А.В., Фоминых Т.А., Дьяченко А.П. «Клинична анатомия та оперативна хирургия». 2008, т. 7, №2, стр. 52-56).

В статье на стр. 53 в верхней части первой колонки текста описан двухъярусный сухожильный шов, разработанный авторами. Суть способа состоит в том, что вокруг центрального конца сухожилия перпендикулярно его оси на расстоянии 3-6 мм параллельно друг другу накладывают два шва в виде двух или более стежков. Нити между стежками каждого шва перекрещивают внутри сухожилия, концы каждой нити связывают узлом на поверхности сухожилия. В результате каждый шов образует замкнутую цепочку дуг и отрезков - замкнутую нитяную конструкцию, расположенную в одной или почти одной плоскости. Затем отдельными нитями сопоставляют концы сухожилий (рис. 1).

В статье описаны две одноярусные модификации шва, первая - на стр. 55, нижняя часть первой колонки текста, рис. 4, вторая - также на стр. 55 в нижней части второй колонки текста и на рис. 5. Наиболее близкой к предлагаемому способу является последняя модификация, которая и взята нами за прототип.

В данной модификации так же, как описано выше, вокруг центрального конца сухожилия перпендикулярно его оси накладывают один шов в виде двух или более наружных стежков. Нити между стежками, конструкция из нитяных стежков, закрепленная в сухожилии и располагающаяся поперек его волокон (в плоскости, перпендикулярной (или почти перпендикулярной) оси сухожилия).

Сопоставляющая нить (фиг. 2, 3, поз. 2) - нить, с помощью которой сопоставляют, смыкают, соединяют и удерживают концы сухожилия для восстановления его целостности.

Сегмент для прохождения сопоставляющей нити (фиг. 1, поз. 3) - часть круга, овала (представляющего собой сечение сухожилия поперечной плоскостью, в которой лежит нитяная конструкция), ограниченная стежком и дугой указанного круга (овала), концами которой являются точка вкола и точка выкола. Стрелка дуги - перпендикуляр, восстановленный из середины стежка до пересечения с дугой. Высота сегмента - длина стрелки дуги.

Предлагаемый способ наложения (выполнения) сухожильного шва включает создание в каждом из концов поврежденного сухожилия, отступя от его торцов, замкнутой нитяной конструкции (позиция 1 на фигурах 1-3) путем наложения нитью стежков в плоскости, перпендикулярной (или почти перпендикулярной) оси сухожилия, и связывания концов данной нити, с последующим соединением созданных нитяных конструкций сопоставляющими нитями (поз. 2 на фиг. 2, 3).

Замкнутая нитяная конструкция в каждом из концов сухожилия имеет форму выпуклого четырехугольника, вершины которого находятся в местах (точках) выкола-вкола иглы при выполнении стежков, создающих нитяную конструкцию; стежки нитяных конструкций и сопоставляющие нити проходят внутриствольно.

Узелок, которым связывают концы нити (фиг. 1, поз. 4), создающей замкнутую нитяную конструкцию, погружают в место вкола иглы при выполнении первого стежка нитяной конструкции, являющегося также перекрещивают внутри сухожилия, концы каждой нити связывают узлом на его поверхности. Шов образует замкнутую нитяную конструкцию. Затем отдельными нитями сопоставляют концы сухожилии, при этом каждая из нитей частично погружена в толщу сухожилия, а узелки нитей располагают между сухожильными концами (рис. 5). Шов прочный, обеспечивает отсутствие разволокнения, по сравнению с двухъярусным швом Дьяченко меньше нарушает кровообращение.

Перекрещивание нитей внутри сухожилия все же создает сдавливающий эффект на кровеносные сосуды. Наличие нитей и узлов на поверхности сухожилия способствуют образованию рубцовой ткани.

Каждая сопоставляющая нить фиксирует концы сухожилий практически в одной точке (в двух очень близко расположенных), при двух сопоставляющих нитях концы фиксируются, таким образом, только в двух точках, что создает возможность перекрута сухожилия.

Раскрытие изобретения

Используемые термины

Концы (конец) сухожилия, отрезки (отрезок) сухожилия - краевые части (часть) поврежденного (разорванного, разрезанного) сухожилия, заканчивающиеся срезами (торцами).

Срезы (срез), торцы (торец) сухожилия - краевые плоскости концов поврежденного сухожилия, которые смыкают, адаптируют при сопоставлении концов сухожилия и наложении сухожильного шва для восстановления его целостности.

Стежок - нить между точкой вкола иглы в сухожилие и точкой выкола иглы из сухожилия.

Замкнутая нитяная конструкция (или поперечная нитяная конструкция, или нитяная конструкция) (фиг. 1, поз. 1), замкнутая местом выкола иглы при выполнении четвертого стежка данной нитяной конструкции.

Замкнутая нитяная конструкция в форме выпуклого четырехугольника представляет собой квадрат (фиг. 1, поз. 1) (фигуру, близкую к квадрату) или прямоугольник (фигуру, близкую к прямоугольнику), или трапецию (фигуру, близкую к трапеции).

При выполнении стежков для создания замкнутой нитяной конструкции и при проведении сопоставляющих нитей точка выкола иглы является точкой ее последующего вкола.

Сопоставляющей нитью (фиг. 2, 3, поз. 2) соединяют (охватывают) два стежка замкнутой нитяной конструкции в одном конце сухожилия и два стежка замкнутой нитяной конструкции в другом конце сухожилия.

Для соединения нитяных конструкций и сопоставления торцов обоих концов сухожилия накладывают 2-3 сопоставляющие нити. При наложении двух сопоставляющих нитей, их располагают или на одинаковом расстоянии друг от друга и от боковых стежков, или одну сопоставляющую нить прокладывают рядом с одним боковым стежком, а другую сопоставляющую нить - рядом с другим боковым стежком.

При проведении сопоставляющей нити от торца конца сухожилия внутриствольно к стежку нитяной конструкции, ее выводят наружу (фиг. 2, поз. 5), затем водят иглу в точку ее выкола (фиг. 2, поз. 5), проводят за противоположными параллельными стежками нитяной конструкции (фиг. 2, поз. 2) и выводят в торец сухожилия.

Нитяные конструкции в обоих концах сухожилия располагают симметрично (или почти симметрично) друг другу относительно срезов концов сухожилия.

При использовании двух сопоставляющих нитей между срезами сухожилий завязывают 2 узелка, плотно адаптируя отрезки сухожилия, при этом срезы сопоставляются (скрепляются) в 4-х точках. При использовании 3-х сопоставляющих нитей между срезами сухожилий завязывают 3 узелка, при этом срезы сопоставляются (скрепляются) в 6-х точках.

По сравнению с прототипом в предлагаемом сухожильном шве:

1) отсутствуют нити на поверхности сухожилия, благодаря чему не нарушается гладкая скользящая поверхность сухожилия, отсутствует раздражение нитями окружающих сухожилие тканей, предупреждается спаечный процесс, образование рубцов и контрактур;

2) нет перекреста нитей внутри сухожилия, ухудшего кровоснабжение;

3) имеет место более четкая адаптация концов сухожилия ввиду их фиксации более чем в 2-х точках, как в прототипе, точнее, в 4-х или 6-ти точках, в связи с чем уменьшена или отсутствует возможность перекрута концов сухожилия;

4) каждая сопоставляющая нить охватывает две противоположные параллельные нити поперечной нитяной конструкции в обоих концах сухожилия. Вследствие этого натяжение равномерно распределяется "по кругу". В прототипе возможно неравномерное натяжение противоположных стежков нитяных конструкций, т.к. каждая сопоставляющая нить охватывает только по одному стежку одной и той же нитяной конструкции в каждом конце сухожилия.

Шов является крепким. При использовании нити Ethibond 0 предлагаемый шов выдерживает нагрузку в 20 килограммов. Прототип в аналогичных условиях выдерживает максимальную нагрузку в 10 кг.

Перечень фигур иллюстративного материала

Фиг. 1. Срез сухожилия во фронтальной плоскости 1 - замкнутая нитяная конструкция (или поперечная нитяная конструкция, или нитяная конструкция) - замкнутая конструкция из нитяных стежков, закрепленная в сухожилии и располагающаяся поперек его волокон. 3 - сегмент для прохождения сопоставляющей нити - часть круга, представляющего собой сечение сухожилия поперечной плоскостью, в которой лежит нитяная конструкция, ограниченная стежком и дугой указанного круга, концами которой являются точка вкола и точка выкола. 4 - концы нити, создающей замкнутую поперечную нитяную конструкцию, которые связывают узлом, помещаемым в место первого вкола иглы и последнего ее выкола.

Фиг. 2. Вид сбоку. 1 - проекция проходящей внутриствольно квадратной замкнутой поперечной нитяной конструкции. 2 - сопоставляющая нить, охватывающая противоположные стороны замкнутой нитяной конструкции в обоих концах поврежденного сухожилия.

Фиг. 3. Вид сбоку. Сопоставляющая нить (2) охватывает противоположные стороны нитяной конструкции (1). 5 - место выкола и вкола иглы при проведении сопоставляющей нити. Введенную в торец сухожилия иглу с нитью проводят внутриствольно, чтобы нить прошла через первый сегмент и вышла наружу (5) сразу после пересечения первого сегмента. В место данного выкола (5) снова вводят иглу, проводят ее поперек сухожилия чуть дистальнее первой и третьей сторон квадрата, точнее, сразу за ними, вводят в третий сегмент и выводят внутриствольно наружу через торец сухожилия на противоположной стороне среза.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Внутриствольная квадратная поперечная нитяная конструкция (фиг. 1, поз. 1); две сопоставляющие нити, проходящие внутриствольно вокруг двух противоположных стежков каждой нитяной конструкции, фиксация концов сухожилия в 4-х точках.

Первый этап - создание поперечной нитяной конструкции (фиг. 1, поз. 1).

Отступя примерно 1 см от среза сухожилия, прокалывают его сбоку поперек волокон сухожилия, проводят нить, формируя первый стежок (первую сторону квадрата) и образуя первый сегмент, размеры, в частности, высота, которого позволят на втором этапе провести сопоставляющую нить между стежком и поверхностью сухожилия.

В место выкола иглы после первого стежка вводят иглу, проводят нить и формируют второй стежок (вторую сторону квадрата), лежащий в той же поперечной плоскости (проходящей через первый стежок). В место выкола иглы после второго стежка вводят иглу, проводят нить, формируя третий стежок (третью сторону квадрата) и образуя третий сегмент (фиг. 1, поз. 3), высота которого (длина стрелки дуги) должна позволить на втором этапе осуществления предлагаемого способа провести сопоставляющую нить между третьим стежком и поверхностью сухожилия. Далее в место выкола иглы после третьего стежка вводят иглу, проводят нить и формируют четвертый стежок (четвертую сторону квадрата), выводя иглу в место вкола первого стежка. Концы нити связывают, не нарушая анатомическую форму сухожилия, в месте последнего выкола и первого вкола, в результате узелок оказывается погружен в место данного вкола-выкола.

Все четыре стежка лежат в одной (или почти одной) плоскости, перпендикулярной волокнам сухожилия (оси сухожилия) или близкой к перпендикулярной.

Повторяют все вышеуказанные манипуляции на втором конце сухожилия. Размер шовного материала для этого шва составляет (для ахиллова сухожилия) 0 или 1 (лавсан).

Второй этап - сопоставление концов поврежденного сухожилия.

Вводят иглу в торец первого конца сухожилия рядом с ею поверхностью и проводят нить (лавсан 0, 1 или 2) внутриствольно вдоль его волокон таким образом, чтобы нить прошла через первый сегмент ближе к вершине квадрата и вышла наружу сразу после пересечения первого сегмента (фиг. 2, поз. 5). В место данного выкола снова вводят иглу (фиг. 2, поз. 5), проводят се поперек сухожилия чуть дистальнее первого и третьего стежков (первой и третьей сторон квадрата), точнее, сразу за ними, вводят в третий сегмент ближе к вершине квадрата и выводят внутриствольно наружу через торец сухожилия на противоположной стороне среза. Таким образом, при проведении сопоставляющей нити (фиг. 2, 3, поз. 2) в каждом из концов сухожилия вокруг сторон квадрата иглу только один раз выводят через стенку сухожилия наружу (фиг. 2, поз. 5).

Затем аналогичным образом проводят иглу с той же нитью через второй конец сухожилия, ориентируя и сопоставляя концы сухожилий надлежащим образом.

Вторую сопоставляющую нить ведут аналогично первой сопоставляющей нити через первый и третий сегменты ближе к другим двум вершинам квадрата нитяной конструкции и проводят через оба конца поврежденного сухожилия. Связывают между собой концы первой сопоставляющей нити, сближая и плотно соединяя концы разорванного сухожилия. Аналогично связывают концы второй сопоставляющей нити. Узелки нитей располагают между срезами сухожилия. Торцы оказываются скрепленными друг с другом в 4-х точках, не лежащих на одной прямой: в местах выхода каждой сопоставляющей нити из одного торца сухожилия и входа в другой конец сухожилия (две точки) и в местах связывания каждой сопоставляющей нити (еще две точки).

На сопоставленные срезы можно наложить адаптирующий шов монофиламентной нитью.

Пример 2. Способ выполняют аналогично примеру 1, за исключением того, что внутриствольная нитяная конструкция представляет собой прямоугольник, где длинными сторонами являются первый и третий стежки, которые и охватывают сопоставляющими нитями.

Пример 3. Способ выполняют аналогично примеру 1, за исключением того, что внутриствольная нитяная конструкция представляет собой трапецию, где параллельными сторонами являются первый и третий стежки, которые и охватывают сопоставляющими нитями.

Форму замкнутой нитяной конструкции выбирают таким образом, чтобы она в наибольшей степени соответствовала задаче восстановления целостности сухожилия.

Пример 4 аналогичен примерам 1 или 2, за исключением того, что сопоставляющие нити при охвате ими стежков нитяной конструкции располагают примерно на одинаковом расстоянии друг от друга и от вершин четырехугольника (т.е. на расстоянии одной третьей части длины стежков).