Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РИНОПЛАСТИКИ

Изобретение относится к медицине, в частности к отоларингологии пластической хирургии.

Ежегодно в мире выполняется около 1 миллиона ринопластик и наблюдается неуклонная тенденция к увеличению их количества (статистика ISAPS 2012 год). Соответственно растет число повторных, ревизионных вмешательств, так как ринопластика относится к числу наиболее сложных и не всегда предсказуемых в отношении результата хирургических процедур. Причиной ревизий могут быть не только эстетические деформации (вторичные или остаточные), но и функциональные осложнения. Средняя частота ревизионных ринопластик по данным литературы составляет от 5 до 25%. По эстетическим показаниям ревизии выполняются в 5-15% случаев. Причем риск осложнений после ринопластик не всегда уменьшается с увеличением опыта хирурга [Вальтер К. Осложнения ринопластики // Росс. Ринол. - 1995. - №2. - С. 4-16].

Опубликовано огромное количество работ, посвященных эстетическим осложнениям ринопластики, способам их устранения и профилактики. Однако причины, приводящие к нарушению основных функций носа после выполненных по эстетическим показаниям ринопластик, детально не изучены, литературные сведения об этом противоречивы.

Известно, что послеоперационное нарушение дыхания в 70% наблюдений является следствием редукционной ринопластики. Е.Н. Courtiss с соавторами исследовали физиологию носа и установили, что до тех пор, пока в ходе операции не повреждены наружный или внутренний клапаны носа или в ходе симультантной операции на перегородке носа не возникла ее перфорация, эстетическая ринопластика не влияет на носовое дыхание. Сближение костей пирамиды носа проводят краниальнее внутреннего носового клапана, и поэтому этот прием якобы не влияет отрицательно на носовое дыхание. B. Guyuron, наоборот, считает, что глубокие остеотомии могут клинически значимо сузить грушевидную апертуру.

По данным G.J. Beekhuis 10% пациентов после первичных ринопластик жалуются на остаточные и новые проблемы с носовым дыханием. Другие авторы считают, что в 70% случаев ревизионных ринопластик носовая обструкция вызвана остаточной деформацией перегородки носа стенозом в области клапана носа. Дисфункции клапана носа связаны с отделением верхнего латерального хряща от перегородки носа, что может быть диагностировано при помощи акустической риноманометрии [Sheen J.H. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. - 1984. - Vol. 73. - Р. 230].

Таким образом, даже в отношении самой значимой и распространенной постринопластической проблемы - назальной обструкции - в хирургическом сообществе нет единого мнения. Четко не определены возможные причины и факторы риска, не сформулированы методы профилактики и устранения нарушений.

Известен способ хирургического лечения носовой обструкции, обусловленный анатомическими аномалиями преддверия носа (патент РФ №2282406, МПК А61В 17/00, опубликованный 27.08.2006 г.). Сущность способа заключается в сужении колюмеллы путем наложения матрацных швов. При этом производят смещение медиальной ножки нижнелатерального хряща в срединном направлении, затем измеряют расстояние между медиальной и латеральной ножками нижнелатерального хряща, при определении субъективного улучшения дыхания при смещении и расстояния между ножками нижнелатерального хряща менее 3 мм у мужчин и 2,5 мм у женщин выявляют дисфункцию наружного носового клапана, после чего резецируют выступающие в просвет преддверия фрагменты медиальной ножки.

Недостатком способа является тот факт, что расширяется область наружного носового клапана, а область внутреннего носового клапана, которая больше всего страдает после ринопластик, остается интактной.

В литературе описаны методы по расширению области внутреннего носового клапана путем установки расширяющих трансплантатов (РТ). Установка РТ была впервые описана J.H. Sheen в 1984 году и изначально предназначалась для поддержки хрящевого свода носа при слишком коротких носовых костях. Автор начал применять эту технику при удалении костно-хрящевого горба носа с целью предотвращения сползания треугольных хрящей (Sheen J.H. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. - 1984. - Vol. 73. - P. 230), а также для профилактики сужения области клапана носа. А эндоназальную установку расширяющих трансплантатов впервые предложил Andre R.F (Andre R.F., Paun S.F., Vuyk H.D. Endonasal spreader graft plasment as tratment for internal nasal valve insufficiency: no need to divide the upper lateral cartilages from the septum // Archives of facial plastic surgery. - 2004. - Vol. 6, N. 1. - P. 36-40). Сущность способа заключается в том, что полоска шириной 1 мм заполняет угол внутреннего носового клапана, при этом треугольные хрящи не поднимаются и клапан расширятся недостаточно.

Недостатком этого способа является недостаточное расширение области внутреннего клапана носа, так как трансплантаты шириной 1 мм и длиной 4 мм, устанавливаемые в область внутреннего носового клапана по методике Andre, исходя, в частности, из нашего опыта, не могут достаточно расширить угол внутреннего носового клапана.

Прототипом нашего способа стал способ расширения области внутреннего клапана носа, предложенный Guyuron В., (Guyuron В., Michelow B.J., Englebardt С. Upper lateral splay graft // Plastic and reconstructive surgery. - 1998. - Vol. 102. - P. 2169-2177). Сущность этого способа заключается в том, что авторы расширяют область внутреннего носового клапана путем установки трансплантата (чаще всего в качестве трансплантата используется ушной хрящ) между треугольными хрящами и перегородочным хрящом при открытом ринопластическом доступе.

Недостатками данного способа являются травматичный открытый доступ и использование ушного аутохряща, который в силу мягкости недостаточно поднимает угол клапана.

Задачей изобретения является способ устранения функциональных проблем у пациентов после ринопластики, позволяющий снизить травматичность и повысить стабильность расширения угла внутреннего носового клапана.

Поставленная задача решается способом устранения функциональных проблем у пациентов после ринопластики, включающим эндоназальную установку в область внутреннего клапана носа участка аутохряща, забранного во время проведения септопластики, отличающимся тем, что через трансфикционный разрез в преддверии носа с двух сторон производят отсепаровку слизистой оболочки перегородки носа с двух сторон, объединяют правый и левый тоннели путем разреза дорзальной части перегородочного хряща, устанавливают аутохрящ в сформированный тоннель под треугольные хрящи в положении, поперечном спинке носа. Область разреза ушивают викрилом 5,0.

Практически способ осуществляют следующим образом. Начальные этапы операции соответствуют традиционной технике установки РТ по Sheen. Вмешательство начинают с коррекции перегородки носа (ПН) и забора фрагментов аутохряща. Предварительную септопластику проводят с использованием стандартного эндоназального подхода. Техника коррекции перегородки зависит от особенностей деформации и сохранности перегородочного остова. Обычно остов ПН обнажается поднадхрящнично из параллельного каудальному краю четырехугольного хряща вертикального разреза, который обеспечивает доступ ко всем частям перегородки, включая переднюю носовую ость, премаксиллу, а также к спинке и кончику носа. Этап мобилизации осуществляют посредством горизонтальной и вертикальной хондротомии и иссечения фрагментов хряща по линиям переломов. Размеры полоски из четырехугольного хряща подбирают индивидуально, в зависимости от исходных размеров внутреннего носового клапана. При септопластике по возможности сохраняют соединение между задневерхним краем четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а также между передненижним краем хряща и передней носовой остью. Только при деформации каудального отдела хряща осуществляют диссекцию его основания из костной борозды премаксиллы и создают т.н. "вращающуюся дверь". Мобилизацию костной части перегородки проводят после надламывания щипцами, затем удаляют костные шипы и гребни.

Затем чрез трансфикционный разрез в преддверии и носа с двух сторон производят отсепаровку слизистой оболочки перегородки носа с двух сторон, объединение правого и левого тоннелей путем разреза дорзальной части перегородочного хряща, установку аутохряща в сформированный тоннель в область клапана носа, под треугольные хрящи в положении, поперечном спинке носа. Края разреза адаптируют и накладывают швы. Операция заканчивается передней тампонадой носа, наложением «черепичной» пластырной повязки на нос.

Клиническое наблюдение. У пациентки А., 29 лет, после ринопластики 2 года назад возникло выраженное ухудшение носового дыхания. При осмотре выраженное сужение области внутреннего носового клапана. Проба Коттла положительна с двух сторон. Перегородка носа искривлена в среднем отделе. Форма носа пациентку устраивала. Нарушение носового дыхания и сужение области клапана носа подтверждено объективными методами исследования - передней активной риноманометрией и акустической ринометрией (ПАРМ и АР). Пациентке была выполнена ревизионная риносептопластика с хирургической коррекцией клапана носа. Через эндоназальный доступ (вертикальный разрез по каудальному краю перегородки носа) первым этапом была выполнена септопластика с отсепаровкой мукоперихондрия и мукопериоста, хондротомией и удалением искривленных отделов костного и хрящевого остова и забором полоски перегородочного хряща для использования в качестве поперечного расширяющего трансплантата. Затем через трансфикционный разрез в преддверии и носа с двух сторон произведена отсепаровка слизистой оболочки перегородки носа с двух сторон, далее произведено объединение правого и левого тоннелей путем разреза дорзальной части перегородочного хряща, установка аутохряща в сформированный тоннель в область клапана носа, под треугольные хрящи в положении, поперечном спинке носа (размеры имплантируемого хряща 12 мм в длину и 3 мм в ширину). Форма наружного носа не изменилась. Спустя 6 месяцев после ревизионной операции пациентка была удовлетворена носовым дыханием. По данным АР и ПАРМ область клапана носа расширилась и носовое дыхание улучшилось.

Таким образом, предложенный способ устранения функциональных проблем у пациентов после ринопластики:

1) позволяет дозированно и достаточно расширить угол внутреннего клапана носа;

2) является малоинвазивным и малотравматичным;

3) позволяет одномоментно исправить носовую перегородку.

Установка поперечного расширяющего трансплантата по описанной технике была применена нами у 5 пациентов с постринопластическим сужением области клапана носа, проходивших хирургической лечение в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. У всех больных наблюдалось улучшение носового дыхания, что подтвердилось данными объективных методов исследования. У одного пациента угол клапана расширился недостаточно из-за нехватки пластического материала (аутохрящ сломался при установке). Других осложнений не наблюдалось.

Полученные первые результаты применения описанной техники свидетельствуют о ее достаточной эффективности и позволяют рекомендовать ее для применения в клинической практике.