Результат интеллектуальной деятельности: ФИКСАТОР ДЛЯ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к травматологии и ортопедии, и используется для внутренней фиксации большого вертела бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием остеотомии большого вертела по Т. Паавилайнену, при ложных суставах большого вертела, развившихся после таких остеотомий, а также при остеосинтезе любых переломов и ложных суставов большого вертела, в том числе при его корригирующих остеотомиях по поводу посттравматических деформаций.

У пациентов с высоким вывихом бедра при эндопротезировании применяется укорачивающая остеотомия бедренной кости, разработанная Т. Paavilainen с соавторами, при которой временное отсечение большого вертела является элементом доступа к тазобедренному суставу (1-2). При этом надежность фиксации большого вертела является одним из ключевых факторов, обеспечивающих мышечный баланс сустава и стабильность эндопротеза как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Переломы большого вертела бедренной кости характеризуются свойствами, затрудняющими остеосинтез, а именно: малая длина спонгиозного отломка, не всегда достаточная прочность его ткани, малая площадь межотломкового контакта, частый фоновый остеопороз и очень большая сила мышц ягодичной группы, прикладываемая к вертелу. Эта сила при активных движениях нижней конечностью направлена на отрыв отломка вертела от бедренной кости и может привести к повреждению фиксаторов, при котором появляется подвижность, способствующая развитию ложного сустава, частота которого в настоящее время достигает 15% (3).

Классическим способом и устройством для фиксации большого вертела, предложенным Т. Paavilainen (2), является использование проволочного серкляжа, дополняемого винтами, направляемыми в обход ножки эндопротеза. Способ удобен, а устройства (серкляж и винты) - просто ножки эндопротеза. Способ удобен, а устройства (серкляж и винты) - просты и понятны. Недостатком такой фиксации является то, что устройство, состоящее из серкляжа и винтов, недостаточно надежно противостоит тяге ягодичных мышц, мощное воздействие которых на вертел часто приводит к проскальзыванию проволоки, выламыванию винтов или фрагментации вертела, что приводит к его подвижности во время реабилитации пациента в послеоперационном периоде, развитию ложного сустава и требует в последующем его оперативной рефиксации более мощными устройствами.

Известно устройство в виде накладки двумя зубцами и с фиксацией их «кабелем» (специальным серкляжом из крученого металлического канатика, натягиваемого специальным натяжителем и фиксацией в натянутом положении заклепками) (4). Зубцы, внедряемые в верхушку вертела, увеличивают прочность заделки металла в косный фрагмент, а использование специальных инструментов увеличивает силу натяжения «кабелей».

Недостатком данного устройства является то, что увеличение натяжения кабелей приводит к появлению тенденции к серкляжному прорезыванию кости вследствие ее атрофии от давления такому, что даже проведение «кабелей» в различных плоскостях не предотвращает смещение (соскальзывание) большого вертела вместе с конструкцией под действием мощной тяги ротаторов при активной реабилитации пациента. При этом также часто отмечается развитие ложного сустава, которое требует реостеосинтеза (4).

Наиболее близкими к заявляемому являются устройства «Пластинка для остеосинтеза переломов эндопротезированной кости» (5) и «Устройство для восстановления бедра» (Apparatus and method for repairing the femur) (6). В первом каналы под винты выполнены расходящимися тангенциально для введения винтов по хорде в компактном слое кости вокруг ножки эндопротеза. Недостатком этого устройства является отсутствие элементов для фиксации собственно вертела. Во втором устройстве для фиксации короткого эпифизарного отломка большого вертела применяется изогнутый элемент с зубцами в виде когтей, внедряемых в большой вертел и пластины, которую фиксируют к диафизу винтами и кабелем (6).

Основными недостатками указанного устройства являются недостаточно глубокое погружение винтов в метафиз бедра (монокортикальное), их недостаточное количество, а также унаследованная от предыдущего устройства склонность к прорезыванию и проскальзыванию серкляжа-«кабеля», которые совместно приводят к частой потере фиксации при активизации пациента.

Техническим результатом настоящего изобретения является увеличение надежности межотломковой фиксации при переломах большого вертела как после остеотомии по Паавилайнену, так и при травматических переломах и ложных суставах большого вертела бедренной кости.

Результат изобретения достигается тем, что устройство содержит диафизарную часть с отверстиями, расходящимися для возможности проведения винтов интракортикально в обход ножки эндопротеза, и фиксирующий узел, содержащий контурный изгиб и двузубую вилку, накостная часть зубцов последней имеет дугообразный изгиб по форме, позволяющей огибать верхушку вертела, а погружаемые части зубцов параллельны между собой и ориентированы под углом 160°-170° относительно диафизарной части пластины, причем длина погружаемой части зубцов больше или равна толщине отломка большого вертела, а у основания зубцов расположен ряд углостабильных отверстий под углостабильные винты, ориентированные перпендикулярно оси кости.

На иллюстрациях изображены:

Фиг.1. Вильчатая пластинка для внутренней фиксации большого вертела бедренной кости (вид сверху), где: 1 - диафизарная часть; 2 - расходящиеся отверстия; 5 - контурный изгиб; 6 - зубец; 7 - накостная часть зубца с веерообразным расхождением; 9 - погружаемые части зубцов; 11 - углостабильное отверстие; 12 - углостабильный винт.

Фиг.2. То же, вид сбоку, где 1 - диафизарная часть; 2 - расходящиеся отверстия; 5 - контурный изгиб; 6 - зубец; 9 - погружаемые части зубцов; 11 - углостабильное отверстие; 12 - углостабильный винт. Показан угол наклона погружаемой части зубца 9.

Фиг.3. То же, вид сзади. 1 - диафизарная часть; 2 - расходящиеся отверстия; 5- контурный изгиб; 9 - погружаемые части зубцов; 12 - углостабильный винт; 15 - кортикальные винты, 16 - ось отклонения винта 15; 17 - перпендикуляр к плоскости диафизарной части 1 пластины.

Фиг.4. Общий вид устройства на кости, содержащей ножку эндопротеза (схема установки), где 3 - большой вертел; 4 - бедренная кость, 8 - верхушка большого вертела (точка введения зубца); 9 - погружаемая часть зубца; 12 - углостабильные винты; 13 - прилежащий кортикальный слой; 14 - проксимальный отдел бедренной кости; 18 - ножка эндопротеза. Показан обход ножки эндопротеза кортикальными винтами 15, расположение в большом вертеле погружаемой части зубцов 9 и «сшивание» большого вертела 3 и прилежащей кортикальной пластинки 13 проксимального отдела (метафиза) бедренной кости углостабильными винтами.

Устройство (Фиг.1-4) состоит из диафизарной части 1 с расходящимися отверстиями 2 и в части, соответствующей большому вертелу 3 бедренной кости 4, и фиксирующего узла, который содержит контурный изгиб 5 с отходящими от него двумя зубцами 6, накостные части 7 которых веерообразно расходятся и загибаются по контуру верхушки 8 вертела 3. Погружаемые части 9 зубцов 6 параллельны и ориентированы под углом 160°-170° к плоскости 10 диафизарной части 1 (Фиг.2). У основания зубцов 6 вдоль контурного изгиба 5 расположен ряд углостабильных отверстий 11 под углостабильные винты 12, ориентированные перпендикулярно поверхности бедренной кости 4 (Фиг.2, 3, 4), с возможностью введения винта 12 сквозь отломок большого вертела 3 и прилежащий кортикальный слой 13 проксимального отдела (метафиза) бедренной кости 14. Каналы расходящихся отверстий 2 в диафизарной части 1 устройства выполнены с возможностью отклонения оси 16 кортикальных винтов 15 в горизонтальной плоскости от перпендикуляра 17 на 20°-30° (Фиг.3) для введения их в обход ножки эндопротеза 18 (Фиг.4).

Устройство применяют следующим образом. После осуществления хирургического доступа и мобилизации большого вертела 3 и сопоставления его 3 с прилежащим кортикальным слоем 13 бедренной кости 4 устройство укладывают на кость 3-4, сориентировав концы погружаемой части 9 зубцов на верхушку 8 большого вертела 3. Ударом молотка через импактор, направленным вдоль погружаемых частей 9 зубцов, забивают последние 9 до плотной посадки в большой вертел 3, т.е. до контакта нижней поверхности контурного изгиба 5 с поверхностью большого вертела 3. После этого все устройство с наколотым на зубцы 9 большим вертелом 3 фиксируют к диафизу введением кортикальных винтов 15 через расходящиеся отверстия 2 в накостной части 1 по правилам, разработанным для перипротезной пластинки: в обход ножки 18 эндопротеза и по возможности по хорде внутри компактного слоя бедренной кости 4. Завершают металлоостеосинтез введением углостабильных винтов 12 в отверстия 11, проходя винтом 12 насквозь большой вертел 3 с погружением верхушки углостабильного винта 12 в прилежащий компактный слой бедренной кости 4. Если у пациента ножки эндопротеза имеют цементную фиксацию, возможно погружение верхушки винта в цементную мантию без прямого контакта винта 12 с ножкой 18.

По достижении стабильной внутренней фиксации рану зашивают с активным дренированием. Иммобилизация в послеоперационном периоде не применяется. Надежность вильчатой фиксации отломка большого вертела бедренной кости достаточна для активных движений, которые при отсутствии травмы связок начинают до снятия швов.

Устройство позволяет:

- обеспечить увеличение надежности межотломковой фиксации отломка большого вертела к метафизу бедренной кости;

- обеспечить эффект объемной упругой компрессии за счет упругой деформации контурного изгиба при затягивании кортикальных винтов;

- надежно противостоять тяге ягодичных мышц. направленной вдоль оси бедра. за счет вильчатого фиксирующего узла;

- надежно противостоять тяге ягодичных мышц, направленной назад на соскальзывание отломка вертела с поверхности бедренной кости, за счет сквозной фиксации отломка вертела к подлежащему компактному слою бедренной кости;

- позволяет обходиться без специальных дорогостоящих установочных инструментов и без серкляжных систем, неблагоприятно влияющих на кровообращение в кости и не препятствующих соскальзыванию отломка в поперечном направлении.

Список литературы:

1. Crowe J, Mani V, Ranawat C. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg. 1979; 61A: p.15-23.

2. Paavilainen Т., Hoikka V., Paavolainen P. Cementless total hip arthroplasty for congenitally dislocated or dysplastic hips. Clin Orthop Relat Res. 1993; 297: p.71-81.

3. The Adult Hip. The 2nd Edition. Editors: Callaghan, John J.; Rosenberg, Aaron G.; Rubash, Harry E. 2007. - Lippincott Williams & Wilkins. pp.1569.

4. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. Под ред.: Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. Санкт-Петербург, 2008 г., 324 с.

5. Воронкевич И.А., Мамонтов В.Д., Малыгин Р.В. Пластинка для остеосинтеза переломов эндопротезированной кости. Патент №2261681, приоритет от 19.08.03 г.

6. Apparatus and method for repairing the femur. Patent US N 7 207 991 В1. - Baldwin Е.А., Kilpela Th.S., Severson B.O. d.p.24.04.2007.