СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ДВУСТОРОННИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может использоваться при лапароскопической герниопластике двусторонних паховых грыж.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 100 000 населения [1-6]. В структуре грыж передней брюшной стенки лидирующее место занимают паховые грыжи (66-75%). В развитых странах мира герниопластика при паховых грыжах достигает 10% от всех оперативных вмешательств. В России ежегодно оперируется порядка 180 тысяч больных паховыми грыжами [1, 7, 8, 9]. Частота рецидивов при использовании классических способов герниопластики достигает 14% после первичных операций [7, 8] и 30% при рецидивных грыжах [10-13], а при безнатяжных способах герниопластики этот показатель находится на уровне 1-3% [14]. Количество рецидивов после использования эндовидеохирургических методик в настоящее время колеблется в пределах 0,8-2,2% [9].

В 90-х годах XX века с развитием лапароскопической хирургии были выполнены первые успешные операции, сочетающие малоинвазивный доступ и «tensor-free» пластику при паховых грыжах - имплантации нерассасывающегося синтетического материала без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур. Рецидивы при эндоскопической герниопластики варьируют от 0,8 до 2,2% [15].

Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес R. Geretal et al. - автор методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, то есть истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела наибольшую популярность. После наложения пневмоперитонеума париетальную брюшину рассекают в зоне дефекта передней брюшной стенки, тщательно выделяют над всей паховой областью и после помещения предбрюшинно синтетической сетки ушивают. С накоплением опыта Е.Н. Phillips (1993), Т. Wilson (1994), G.S. Ferslietal. (1992), J.В. MacKernan et al. (1992), G.R. Voeller et al. (1993), J. Rosser (1994) и многие другие перешли или полностью к предбрюшинному доступу, или к предбрюшинному помещению протеза при трансабдоминальном доступе с фиксацией сетки во всех случаях [16-18].

Именно лапароскопическая герниопластика является методом выбора при двусторонней паховой грыже, вследствие значительно меньшей травматичности при использовании одного доступа и меньшей травме поверхностных тканей. Рецидивы при данной методике встречаются меньше, чем при традиционных методиках как натяжных, так и не натяжных, и не превышают 2,2%. Однако в 25% случаев обращения пациентов после лапароскопической двусторонней герниопластики с подозрением на рецидив, выявляется ранее отсутствовавшая у пациентов надпузырная грыжа [«Симультанные лапароскопические операции у больных с двусторонними паховыми грыжами» Гордеев С.А. Центр эндохирургии и литотрипсии, 2005 г. http://www.celt.ru/articles/art/art_99.phtml]. Формирование плотного соединительнотканного каркаса при устранении дефекта задней стенки пахового канала создает предпосылки для появления нового грыжевого выпячивания в надпузырной ямке. Впервые А. Рокитанский (A. Rokitanski) в 1861 году описал надпузырные внутренние грыжи. Входными воротами для них является надпузырная ямка. Грыжевые ворота располагаются между брюшиной и передней брюшной стенкой или между задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной, ее покрывающей. Различают наружные и внутренние надпузырные грыжи. Место выхода наружной грыжи располагается между plica umbilicalis media и plica umbilicalis lateralis. Само ее расположение и анатомические особенности данной зоны в физиологическом углублении передней брюшной стенки создают предпосылки и слабость данной зоны в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Однако изначально, когда повышается внутрибрюшное давление, его перераспределение идет по пути наименьшего сопротивления в более «слабые» паховые и бедренные зоны, где существуют анатомические каналы. При ликвидации паховых грыж с укреплением паховых и бедренных зон после лапароскопической двусторонней герниопластики повышенное внутрибрюшное давление перераспределяется в надпузырную зону.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ, разработанный R. Geretal. Способ заключается в предбрюшинном помещении сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, то есть истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела наибольшую популярность. После наложения пневмоперитонеума париетальную брюшину рассекают в зоне дефекта передней брюшной стенки, тщательно выделяют паховые области и после установки предбрюшинно сетчатых эндопротезов и их фиксации, дефект брюшины устраняют [1].

Помимо неспецифических осложнений послеоперационного периода после лапароскопической двусторонней герниопластики, до 25% случаев обращения пациентов с подозрением на рецидив, выявляется ранее отсутствовавшая у пациентов наружная надпузырная грыжа, что можно отнести к недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа. При укреплении паховых областей после лапароскопической двусторонней герниопластики внутрибрюшное давление перераспределяется, создавая большее в зоне надпузырной области, что в условиях слабости соединительной ткани и анатомического строения создает условия для возникновения наружных надпузырных грыж. Рецидивы, а также возникновение наружной надпузырной грыжи встречаются преимущественно в позднем послеоперационном периоде в период от 1 до 5 лет после герниопластики.

Задачей изобретения является минимизация риска возникновения наружной надпузырной грыжи в позднем послеоперационном периоде.

Техническим результатом изобретения является укрепление соединительных тканей надпузырной области в условиях повышенного внутрибрюшного давления в данной зоне, возникающее после выполнения прототипных операций и анатомических предпосылок.

Технический результат изобретения достигается тем, что рассечение париетальной брюшины в зоне дефекта передней брюшной стенки производят в левой паховой области слева направо с переходом на правую паховую область единым лоскутом с последующим выделением паховых областей и надпузырной области. Предбрюшин-но устанавливают один сетчатый эндопротез таким образом, чтобы полностью были укрыты паховые и надпузырная области.

Способ осуществляется следующим образом

Под наркозом после создания пневмоперитонеума устанавливают троакары в типичных точках (Фиг. 1: 1 - троакар 10 мм, 2 - троакары 12 мм). Рассечение париетальной брюшины в зоне дефекта передней брюшной стенки производят в левой паховой области слева направо с переходом на правую паховую область единым лоскутом и тщательным выделением паховых областей и надпузырной области.

Для предбрюшинной аллопластики используют один сетчатый эндопротез с укреплением паховых областей и надпузырной области, для исключения образования надпузырной грыжи. При этом размер используемого сетчатого эндопротеза должен составлять 30,0×12,0 см с учетом коэффициента «утягивания» сетки. После чего дефект брюшины ушивают на всем протяжении. Этапы оперативного вмешательства представлены схематично (Фиг. 2 - Фиг. 5). На Фиг. 2 изображено рассечение брюшины слева направо (1 - рассечение париетальной брюшины слева направо, 2 - рассечение париетальной брюшины справа до формирования единого отсеченного лоскута, 3 - выделение паховых областей (с обеих сторон), 4 - выделение надпузырной области). На Фиг.3 - установка сетчатого эндопротеза с укреплением паховых областей и надпузырной области. На Фиг. 4 - фиксация сетчатого эндопротеза. На Фиг. 5 - закрытие брюшины. Завершением операции является десуфляция, экстракция троакаров, ушивание троакарных послеоперационных ран.

Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

- Рассечение париетальной брюшины в зоне дефекта передней брюшной стенки производят в левой паховой области слева направо с переходом на правую паховую область единым лоскутом.

Данный этап необходим для выделения не только паховых областей, но и надпузырной области для выполнения дальнейших этапов, позволяющих минимизировать риск образования надпузырной грыжи в послеоперационном периоде.

- Дополнительным выделением надпузырной области. Данный прием позволяет выполнить следующий этап непосредственной пластики сетчатым эндопротезом.

- Используют один сетчатый эндопротез, который помещают предбрюшинно и фиксируют таким образом, чтобы полностью были укрыты паховые и надпузырная области.

В способе-прототипе формирование плотного соединительнотканного каркаса при устранении дефекта задней стенки пахового канала с двух сторон создает предпосылки для появления нового грыжевого выпячивания в надпузырной области. Данный этап позволяет укрепить данную область и минимизировать риск образования в послеоперационном периоде надпузырной грыжи в условиях укрепления соединительнотканным каркасом паховых областей и увеличения внутрибрюшного давления в надпузырной области (что происходит после выполнения прототипных операций).

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет укрепить соединительные ткани надпузырной области в условиях повышенного внутрибрюшного давления в данной зоне и таким образом минимизировать риск возникновения надпузырной грыжи в позднем послеоперационном периоде после выполнения лапароскопической двусторонней герниопластики.

Приводим пример клинического выполнения способа

Больной Т., 68 лет, поступил в плановом порядке в клинику 15-2 хирургического отделения СЗГМУ им И.И. Мечникова 16.06.13 г. с диагнозом: Образование забрюшинного пространства. Двусторонняя паховая грыжа. Обследован амбулаторно. Выполнено плановое симультанное оперативное вмешательство: Лапароскопическая двусторонняя предбрюшинная герниопластика единым сетчатым трансплантатом по разработанной нами методике, а также лапароскопическое удаление образования забрюшинного пространства последующим дренированием брюшной полости. Оперативное лечение прошло с положительным результатом - ликвидированы косые паховые грыжи с двух сторон, минимизирован риск их рецидива, а также вероятности возникновения надпузырных грыж. Ранний послеоперационный период протекает без осложнений.

Заявляемый способ лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах апробирован в клинике кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова у 1 пациента с положительным результатом. В надпузырной области в послеоперационном периоде в течение 1 года наблюдения грыжевого выпячивание не выявлено.

Таким образом, заявляемый способ лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах позволяет укрепить соединительные ткани надпузырной области, уменьшить слабость данной зоны после выполнения прототипных операций и таким образом минимизировать риск возникновения надпузырной грыжи в позднем послеоперационном периоде после выполнения лапароскопической двусторонней герниопластики.

Литература

1. Седов В.М., Гуслев А.Б., Стрижелецский В.В., Гутенберг Г.М., Чуйко И.В., Бокарев В.В., Гиршович В.В. // Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах. Санкт-Петербург, 1995.

2. Бижев А.А. Место герниопластики по методике I. Lichtenstein в лечении паховых грыж: автореф. дис.. канд. мед. наук / Бижев А.А. М., 2002. - 23 с.

3. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н. // Хирургия. 2000. - № 1.1. С. 19-21.

4. Шептунов Ю.М. Как завершить паховое грыжесечение? / Ю.М. Шептунов, Н.Ф. Долгов, П.В. Внуков // Новые технологии в хирургии: сборник трудов Международного хирургического конгресса (5-7 октября 2005 г.). Ростов-на-Дону, 2005. - С. 451.

5. Nyhus, L.М. Inguinal hernia / L.М. Nyhus, М.S. Klein, F.В. Roger // Curent surgical problems. Mosby-YearBook, St. Louis. 1991; - №1: - P. 403.

6. Paganini, A.M. A randomized, controlled, clinical study of laparoscopic vs open tension-free inguinal hernia repair / A.M. Paganini, E.T. Lezoche, E. Carle et al. // Surg-Endosc. 1998. - Vol. 12 (7). - P. 979-986.

7. Ненатяжная герниопластика / под. ред. В.H. Егиева. М., 2002. - 324 с.

8. Metzger, J. Mesh-plug operation a simple, rapid and complication-free technique for managing inguinal hernia / J. Metzger, C. Kruss, T. Kocher, et al. // Schweizmed.Wschr. 1998. - Vol. 19-128, №38. - P. 1401-1407.

9. С.И. Емельянов, А.В. Протасов, Г.М. Рутенбург // Эндоскопическая хирургия паховых и бедренныз грыж// Медпрактика - М., 2000.

10. Феодориди Н.К. Предбрюшинная липома как фактор, способствующий развитию паховых грыж / Н.К. Феодориди // Амб. хирургия. 2002. - №1 (5). - С. 46-47.

11. Хатьков И.Е. Трудности лапароскопической герниопластики (обзор литературы) / И.Е. Хатьков, А.В. Протасов, А.Э. Фалькова // Эндоскоп, хирургия. 1999. - №3. - С. 31-34.

12. Rulli, F. From Bassini to tension-free mesh hernia repair Review of 1409 consecutive cases / F. Rulli, M. Percudani, M. Muzi et al. // G. Chir. 1998. - Vol. 19, №6-7. - P. 285-289.

13. Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. // Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж // Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1990.

14. Баулин А.В., Митрошин А.Н., Никольский В.И., Нестеров А.В., Зюлькин Г.А. // Некоторые аспекты хирургии грыж брюшной стенки // Журнал «ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ. ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН. МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ». Выпуск №4 / 2009.

15. Toy F.K., Smoot R.T. Jr. Toy-Smoot laparoscopic hernioplasty // Surgial Laparoscopy and Endoscopy, 1991. 1. 151-155.

16. Beattie G.C., Kumar S, Nixon S.J. // Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair, mesh fixation is unnecessary // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2000 Vol. 10 N 2. 71-73.

17. Campos J., Nguyen N., Annibali R. et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: current techniques // Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. Springer-Verlag, 1995. P. 400-409.

18. Corbitt J.D. Transabdominalpreperitonealherniorrhaphy // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. Vol. 4. P. 410.