СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии, и может быть использовано в психиатрии, наркологии и психотерапии для диагностики пограничного расстройства личности с помощью стандартизированных шкал.

Проблема раннего выявления пограничного расстройства личности (ПРЛ) является чрезвычайно актуальной в связи с тем, что пациенты, страдающие ПРЛ, часто демонстрируют суицидальное и разрушительное поведение. Данное психическое расстройство часто ассоциировано с другой психопатологией, особенно аффективного и наркологического спектра, оно также сопровождается бурным шлейфом социальных последствий и затрат на лечение (Work Group on Borderline Personality Disorder, 2001; Grant B. et al., 2008).

ПРЛ выделено в качестве отдельной диагностической рубрики классификаций Американской психиатрической ассоциации DSM-IY-TR (2001) и DSM-Y (2013), а также действующей международной классификации МКБ-10 (рубрика F60.31). Целесообразность использования данной нозографической единицы поддерживается ведущими отечественными исследователями патологии личности (Смулевич А.Б., 2012). На практике врачи-психиатры испытывают значительные трудности при распознавании данного расстройства и дифференциации его от других видов личностных аномалий (Романов Д.В., 2013). При этом распространенность расстройства в популяции достигает 6% (Skodol Α., Gunderson J., Pfohl В. et al., 2002, Kruger R., 2008).

Известен ряд работ, посвященных выделению диагностических признаков пограничного расстройства личности (Gunderson J., 1984) и оказавших существенное влияние на используемые в настоящее время критерии диагностики действующих классификаторов. Также разработан ряд оценочных клинических шкал, позволяющих производить распознавание ПРЛ.

1) Рекомендуемые к использованию критерии диагностики ПРЛ включают в себя собственно психопатологические феномены /аффективная нестабильность, квазипсихотические эпизоды, неадекватный гнев/, поведенческие нарушения /превышение скорости вождения автомобиля, кутежи, транжирство и др./, а также психологические признаки /хроническое чувство опустошенности, неистовые попытки избежать отвержения, колебания самооценки, паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений/ (Scodol А.Е. Diagnosis and DSM-5: Work in progress // The Oxford Handbook of Personality disorders. Edited by T.A.Widiger. Oxford University Press, 2012. - P. 42).

Практическое использование данных критериев диагностики врачом-психиатром представляет значительные трудности, что обусловлено необходимостью дополнительно владеть психологическими приемами исследования самооценки и паттернов межличностных отношений. Кроме того, такие феноменологические проявления, как квазипсихотические эпизоды, не выявляются во время диагностического интервью. Пациент в связи с некритичностью к подобным преходящим тяжелым психопатологическим расстройствам не может сообщить о данных эпизодах при сборе врачом анамнеза. Многие диагностические критерии из рекомендованных требуют длительного наблюдения за больным, что препятствует быстрой постановке диагноза ПРЛ.

2) Известна и широко используется за рубежом рейтинговая шкала для оценки ПРЛ DIB-R (The Revised Diagnostic Interview For Borderlines: Discriminating BPD from Other Axis II Disorders. Zanarini M.C., Gunderson J.G., Frankenburg F.R., Chauncey D.L. Journale of Personality Disorders, 1989, 3 (1), 10-18). Указанная шкала использует 22 признака, которые сгруппированы в 4 кластера: аффективная сфера, когнитивная сфера, сфера импульсивных паттернов и сфера межличностных отношений. Преимуществом данной шкалы выступает использование в основном клинических дефиниций, имеющих отношение к жалобам пациента, что позволяет врачу более эффективно использовать данный инструмент для диагностики. Однако, как указывалось выше, такие признаки, как паранойяльная идеация и квазипсихотические переживания, не могут быть выявлены на первых этапах диагностики. Кроме того, для выявления паттерна мазохизма и терапевтической регрессии необходимо длительное время. Термин терапевтическая регрессия носит узкоспециальный психотерапевтический характер, а сам феномен распознается только в процессе психотерапии, что делает невозможным использование признака в рамках обычной психиатрической диагностики. Работа по адаптации шкалы DIB-R для использования в отечественной психиатрической практике не проводилась.

3) В качестве инструмента диагностики ПРЛ также предложена шкала, учитывающая поведенческие паттерны при ПРЛ, сопровождающемся множественными попытками членовредительства или суицида (Лайнен М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности: Пер. с англ. - М.: ООО «И.Д.Вильямс», 2008. - С. 38). Включает 6 паттернов: эмоциональная уязвимость, самоинвалидация, продолжающийся кризис, подавленные переживания, активная пассивность, воспринимаемая компетентность. Предлагаемые автором критерии изложены трудным для понимания врачом психологическим языком и малопригодны для осуществления психиатрической диагностики ПРЛ.

4) Количество отечественных научных исследований, посвященных вопросам диагностики расстройств личности, крайне мало. В качестве примера, иллюстрирующего используемые в отечественной психиатрии научно-методические подходы к диагностике психопатий, можно назвать работу И.Ф.Обросова (Обросов И.Ф., автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2008). Для диагностики расстройств личности автором используются три диагностических блока. Первый диагностический блок включает в себя аномальные психодинамические свойства, второй - аномальность системы отношений, третий отражает уровень способности к психологической и социальной адаптации. Каких-либо специальных шкал для диагностики отдельных клинических вариантов расстройств личности не предлагается.

Недостатком всех указанных выше способов диагностики ПРЛ является их громоздкость, сложность и разноплановость используемых диагностических критериев, значительные затраты времени на диагностику расстройства.

5) Известен способ диагностики пограничного личностного расстройства (Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Яичников С.В. Способ диагностики пограничного личностного расстройства, патент РФ №2394486, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.07.2010), представляющий собой наиболее близкий аналог предлагаемого изобретения. Указанный способ представляет собой психодиагностический опросник и относится к инструментам психологической диагностики. Диагностика осуществляется посредством применения теста, заполняемого самим испытуемым. Испытуемый заполняет тест, представленный в таблице 1. С помощью ключа, представленного в таблице 2, диагностирующий отмечает в таблице 1 или в таблице 2 каждое совпадение ответа испытуемого в тесте с ключом, подсчитывает количество таких совпадений; с помощью таблицы 3 там же или в таблице 3 отмечает совпадения (баллы), пришедшиеся на шкалы «нестабильность», «самоповреждающее поведение», «суицидальное поведение». Затем подсчитывают количество баллов, пришедшихся на каждую шкалу, и их сумму. Если полученная сумма баллов у испытуемого в возрасте 18-27 лет равна или превышает 22, у испытуемого в возрасте 28-37 лет равна или превышает 18, у испытуемого в возрасте 38-47 лет равна или превышает 19, у испытуемого в возрасте 48 и более лет равна или превышает 17, то делают вывод о наличии у него пограничного личностного расстройства. Способ позволяет выявить пограничное личностное расстройство на ранних стадиях и своевременно провести профилактику самоповреждающего и суицидального поведения.

Указанный выше способ имеет недостатки. Предлагаемый тест основан на использовании диагностических критериев классификатора DSM-IIIR, который в настоящее время признан устаревшим и подвергнут пересмотру. В мае 2013 года утвержден новый классификатор DSM 5, в котором установлены иные критерии диагностики пограничного расстройства личности. Кроме того, предложенный способ допускает участие самого испытуемого в оценке психологических особенностей и параметров поведения. При этом известно, что пациенты с пограничным расстройством личности лживы, поэтому данные, полученные таким способом, будут недостоверны. Тест достаточно громоздкий и предполагает участие в установлении диагноза ПРЛ не только врача-психиатра, но и психолога.

Технической задачей заявленного способа является разработка простого способа диагностики ПРЛ, которую врач может использовать самостоятельно, без помощи других специалистов.

Настоящее изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в повышении достоверности и объективности диагностики пограничного расстройства личности, упрощении процедуры диагностики за счет применения клинической рейтинговой шкалы, позволяющей врачу самостоятельно, без помощи специалистов, провести диагностику пациента на момент начального интервью, используя набор вопросов - шкалу клинической рейтинговой оценки - и по суммарному балльному показателю диагностировать наличие или отсутствие ПРЛ.

Указанный технический результат достигается тем, что разработанная клиническая рейтинговая шкала отвечает следующим требованиям: а) признаки входят в применяемые в клинической психиатрии диагностические перечни, предложенные наиболее авторитетными исследователями расстройств личности; б) признаки имеют клинический характер (могут быть выявлены врачом самостоятельно, без привлечения других специалистов); в) признаки могут быть идентифицированы врачом при первой встрече с пациентом (что обеспечивает раннюю диагностику расстройства). Указанным требованиям соответствуют 15 предлагаемых признаков.

Подробные основания для использования представленных 15 показателей приведены в таблице 1.

Способ позволяет диагностировать ПРЛ на основе учета признаков, которые легко идентифицируются посредством соответствующего вопроса, задаваемого пациенту врачом (признаки 2-13), а также на основе оценки поведения пациента во время проведения интервью (признак 15). Уверенная диагностика ПРЛ осуществляется при регистрации суммарного балльного показателя 12 баллов и выше.

Значения суммарного балльного показателя были определены опытным путем в результате анализа диагностических протоколов 150 пациентов с верифицированным диагнозом ПРЛ (катамнез не менее 1 года). Контролем были здоровые лица, а также пациенты с расстройствами личности кластера В, сопоставимые по полу и возрасту. С использованием теста было проведено исследование группы пациентов с клинически установленным диагнозом ПЛΡ (20 человек); пилотажное исследование группы, сформированной из контингентов лиц, среди которых, по данным литературы, наиболее часто встречается пограничное личностное расстройство (181 чел.).

Все пациенты обнаруживают набор от 12 до 15 признаков, входящих в предлагаемую шкалу оценки пограничного расстройства личности. Таким образом, в качестве порогового значения была выбрана суммарная оценка в 12 баллов. Средний возраст исследуемых в данной группе составил 24,3±8,2.

Пограничное расстройство личности обнаруживает наиболее выраженную по сравнению с другими типами расстройств личности регрессивную возрастную динамику. Это означает, что выраженность отдельных симптомов в зрелом возрасте и в последующем периоде жизни ослабевает (Paris J., Zweig-Frank H., 2001). Применение шкалы в группе пациентов в возрасте от 40 до 70 лет с ранее установленным диагнозом пограничное расстройство личности показало, что суммарная балльная оценка шкалы в данной возрастной группе колеблется от 10 до 14 баллов. Это происходит за счет уменьшения доли положительных оценок по следующим пунктам шкалы - п. 4, п. 11, п. 15. Для данной возрастной группы с учетом явлений регрессивной возрастной динамики расстройства предложено установить в качестве критического значения шкалы сумму в 10 баллов. Таким образом, шкала может быть применена не только для диагностики пограничного расстройства личности в группе молодых пациентов, но и для диагностики расстройства у пациентов старше 40 лет.

Примеры осуществления способа

Процедура применения клинической рейтинговой шкалы следующая.

Врач мотивирует пациента давать краткие ответы на задаваемые вопросы.

Пункт первый шкалы (пол) устанавливается врачом по визуальным признакам и подтверждается документами, удостоверяющими личность пациента, а также медицинской документацией. Пункты 2-14 оцениваются врачом, исходя из содержания ответов пациента. Вопросы, соответствующие пунктам 2-14, задаются простым, понятным для пациента языком, исключающим неточные и неопределенные ответы. Например, вопрос для п. 6 шкалы должен быть сформулирован следующим образом: «Скажите, приходилось ли Вам хоть раз в жизни причинять себе физический вред или готовиться к самоубийству?». Для п. 14 шкалы: «Скажите, не отмечались ли у Вас выраженные перепады настроения в течение одних суток, также заметные для окружающих?»

Пункт 15 шкалы оценивается врачом на основе регистрации интенсивных реакций переноса во время первой беседы с пациентом (т.е. во время проведения оценки с применением клинической рейтинговой шкалы). При этом к интенсивным реакциям переноса относят выраженные попытки манипулировать врачом через идеализацию или обесценивание, угрозы, флирт, привлечение третьих лиц (Kernberg О., 1975).

Клинический случай 1.

Пациентка М., 30 лет. Диагноз - Пограничное расстройство личности. Родители разведены. Отец страдал алкоголизмом, неоднократно избивал свою жену и дочь, когда она была школьницей. В настоящее время пациентка испытывает страх и враждебность по отношению к отцу. Уехала от матери жить к молодому человеку, когда ей было 18 лет. В настоящее время пациентка злоупотребляет алкоголем, что способствует развитию конфликтов с партнером. У пациентки раннее начало половой жизни (подверглась сексуальному насилию). Пациентка второй раз разведена, детей нет. Мужчина, с которым она проживает в гражданском браке, использует по отношению к ней физическое насилие. Пациентка крайне недовольна отношениями и партнером. У пациентки отмечались эпизоды драк в предыдущих браках. В возрасте 25 лет после развода перенесла депрессивное состояние. Суицидальных и аутоагрессивных тенденций не отмечалось. Пациентка жалуется на выраженную эмоциональную неустойчивость, зависимость от партнера, склонность к обжорству и употреблению алкоголя с потерей контроля. Во время интервью проявляется попытка манипулировать врачом и заигрывать.

Суммарный балл шкалы: 14 баллов. Соответствует диагнозу ПРЛ.

Клинический случай 2.

Пациентка Т., 27 лет. Диагноз - Пограничное расстройство личности. Родители разведены. В возрасте 14 лет стала жертвой сексуального нападения. После окончания школы уехала в Москву, поскольку родной город и родителей «не могла больше выносить». В настоящее время хотела бы уехать из страны. Пациентка во втором браке. Первый муж (криминальная личность) был убит. Испытывает выраженное разочарование в муже, которого ранее идеализировала, намерена развестись. Пациентка страдает промискуитетом и циклами анорексии-булимии. Склонна к необдуманным покупкам и воровству. Воздерживается от употребления алкоголя, так как в молодости были эпизоды наркотизации и алкоголизации, приведшие к пагубным последствиям. Ненавидит своего отца, который бросил семью, когда ей было 14 лет. Считает, что у нее «нет отца». Обращается в связи с конфликтом на работе (напала на сотрудника, оскорбившего ее). Планирует организовать расправу с этим человеком. На приеме предупреждает врача, чтобы он был с ней внимательным и осторожным, иначе он может пострадать. Подтверждает выраженные колебания настроения, приступы гнева и состояния выраженной депрессии.

Суммарный балл шкалы: 14 баллов. Соответствует диагнозу ПРЛ.

Клинический случай 3.

Пациентка В., 37 лет. Диагноз - Истерическое расстройство личности. Родители разведены. Всю жизнь прожила вместе с матерью, от которой крайне зависима. Начало половой жизни в 22 года. Разведена. Считает, что они с мужем «не сошлись характером». Проживает вместе с мамой и дочерью. Отношения в семье напряженные, но без выраженных конфликтов. Пациентка стремится искать компромисс и договариваться. На хорошем счету на работе, флиртует с руководителем. Считается хорошим работником. Злоупотребления ПАВ не отмечается. Суицидальных и аутоагрессивных тенденций не выявляет. Ранее у психиатра не наблюдалась. Обращается в связи с возникновением конверсионной симптоматики, жалуется на перепады настроения. На приеме манипулирует врачом, пытаясь вызвать к себе жалость и симпатию.

Суммарный балл шкалы: 5 баллов. Не соответствует диагнозу ПРЛ.

В соответствии с принятыми в отечественной клинической психиатрии подходами (Руководство по психиатрии. В 2-х томах. Под редакцией А.С.Тиганова. - М.: Медицина, 1999) постановка диагноза пограничного расстройства личности не осуществляется до 18 лет. Способ может использоваться у пациентов всех возрастных групп старше 18 лет. Поскольку основная часть диагностических признаков имеет анамнестический характер, то чувствительность метода сохраняется и при использовании его у пациентов старших возрастных групп. При этом у пациентов в возрасте старше 40 лет пороговым значением суммарного балла, позволяющего уверенно диагностировать ПРЛ, является величина 10 баллов.

Шкала может быть использована для скрининга ПРЛ в больших группах и коллективах. Произведено скрининговое исследование студентов старших курсов университета. Исследовано 100 человек, превышение суммарного балла более 12 отмечено у 5 испытуемых. Проведенное развернутое клиническое интервью позволило во всех случаях установить диагноз пограничного расстройства личности и дать пациентам рекомендации по лечению. Количество выявленных случаев расстройства в исследуемом контингенте в целом совпадает с данными о распространенности ПРЛ в популяции (Skodol Α., Gunderson J., Pfohl В. et al., 2002).

Предлагаемый способ диагностики ПРЛ позволит повысить эффективность диагностики данного социально значимого психического расстройства на ранних стадиях лечебного процесса, что увеличивает возможности предотвращения суицидальных реакций и других видов деструктивного поведения, а также позволяет назначать дифференцированное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что впервые в практике отечественной клинической психиатрии разработана клиническая рейтинговая шкала для оценки пограничного расстройства личности.

Данный метод диагностики может применяться врачом самостоятельно, без привлечения психолога, не требует дополнительной подготовки врача в области психодиагностики. Интерпретация данных также осуществляется врачом самостоятельно. Шкала может применяться как врачом-психиатром, так и врачами смежных специальностей - психиатром-наркологом и психотерапевтом.

Важным аспектом предлагаемого способа выступает возможность ранней диагностики пограничного расстройства личности - надежная диагностика ПРЛ осуществляется уже на первой встрече с пациентом. Помимо того, данная шкала позволяет дифференцировать ПРЛ и другие личностные расстройства кластера В, также проявляющиеся эмоциональной неустойчивостью. Данный способ диагностики требует малых трудозатрат, применим как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.

Промышленная применимость предлагаемого способа диагностики ПРЛ заключается в возможности его использования при проведении профосмотров на крупных промышленных предприятиях и в учреждениях, что позволит сократить временные затраты врача и повысить надежность выявления такого социально значимого и распространенного психического расстройства, как пограничное расстройство личности.