Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ГЛАВНОГО ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для восстановления проходимости главного панкреатического протока (ГПП) поджелудочной железы (ПЖ).

Известен способ восстановления проходимости ГПП ПЖ путем эндоскопического ретроградного стентирования ГПП (Манцеров М.П. Возможности ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной системы и пути повышения ее эффективности: Дис… канд. мед. наук. - Москва, 2004. - с.107).

Недостатком способа является ограниченное его применение в силу анатомических особенностей зоны большого дуоденального сосочка (БДС), таких как стриктуры БДС, дивертикулы, инфильтрация, сдавление извне двенадцатиперстной кишки, а также после перенесенных ранее операций на желудке (резекция по Бильрот II).

Известен способ восстановления проходимости ГПП ПЖ путем чрескожного антеградного дренирования и последующего стентирования под ультразвуковым (УЗИ) и рентгенологическим (Rg) контролем с доступом в области тела или хвоста ПЖ. Способ является малоинвазивным и в случаях расширенного ГПП в области тела или хвоста ПЖ (около 1 см и более) оперативное вмешательство при опыте чрескожных пункционно-дренирующих операций сложностей не представляет (Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Гончаров С.А. Рентгено-хирургическое пункционное стентирование рубцовых стриктур вирсунгова протока // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, №30. - Воронеж, 2007. - с. 225-226).

Недостатком способа является то, что в случаях отсутствия достаточного расширения ГПП в области тела и хвоста ПЖ, часто в силу склеротических изменений ткани ПЖ при хроническом панкреатите, пункционный доступ и последующие манипуляции представляют определенные технические сложности и, как правило, не осуществимы.

Техническим результатом изобретения является создание способа, позволяющего выполнить дренирование и последующее стентирование ГПП в тех случаях, когда расширение ГПП в области тела и хвоста ПЖ является недостаточным (составляет менее 1 см) и не позволяет произвести необходимые манипуляции.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе восстановления проходимости ГПП ПЖ путем чрескожного антеградного дренирования и стентирования под ультразвуковым и рентгенологическим контролем с доступом в области тела или хвоста ПЖ, согласно изобретению при отсутствии достаточного расширения ГПП в области тела или хвоста ПЖ предварительно осуществляют пункцию и устанавливают дренаж в расширение ГПП в области головки ПЖ или в ретенционную кисту в области головки ПЖ, затем через установленный дренаж осуществляют гидравлическое расширение в области тела и хвоста ПЖ путем тугого заполнения ГПП водорастворимым контрастным препаратом, после чего проводят чрескожное антеградное дренирование и стентирование с доступом в области тела или хвоста ПЖ.

Тугое заполнение ГПП ПЖ водорастворимым контрастным препаратом обеспечивает достаточное расширение ГПП в области тела и хвоста ПЖ и позволяет осуществить дренирование и последующее стентирование по стандартной методике с доступом в области тела или хвоста ПЖ. Одновременно введение контрастного препарата обеспечивает рентгенологический контроль при выполнении операции.

Способ иллюстрируется схемами операции на фиг. 1, 2, где:

На фиг. 1 представлено чрескожное дренирование регенционной кисты в области головки ПЖ;

На фиг. 2 представлено чрескожное антеградное дренирование предварительно гидравлически расширенного ГПП ПЖ под УЗ- и Rg-контролем.

Способ осуществляют, например, следующим образом. В случае отсутствия достаточного расширения ГПП 1 ПЖ в области тела и хвоста 2 ПЖ и при наличии расширения 3 ГПП 1 в области головки 4 ПЖ и/или ретенционной кисты 5 в области головки 4 ПЖ предварительно под контролем УЗИ выполняют пункцию и устанавливают дренаж 6 в расширение 3 ГПП 1 в области головки 4 ПЖ или ретенционную кисту 5 в области головки 4 ПЖ. Затем производят тугое заполнение ГПП 1 ПЖ водорастворимым контрастным препаратом для получения достаточного расширения ГПП 1 в области тела и хвоста 2 ПЖ при Rg-контроле. В качестве водорастворимого контрастного препарата используют 38% раствор Урографина (20,0-30,0 мл).

Затем под контролем УЗИ и Rg выполняют пункцию и устанавливают дренаж 7 в предварительно расширенный ГПП 1 в области тела или хвоста 2 ПЖ для проведения чрескожного антеградного дренирования и последующего стентирования по известной методике.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Ф., 52 г. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит с явлениями панкреатической гипертензии. Показаниями к дренированию ГПП являлись необходимость устранения протоковой гипертензии, а также восстановление проходимости ГПП ПЖ. В связи с отсутствием возможности ретроградных манипуляций из-за проявлений дуоденита, деформации в зоне БДС рекомендовано чрескожное антеградное наружно-внутреннее эндопанкреатическое дренирование под УЗ-, Rg-контролем.

Расширение ГПП в области головки ПЖ до 1.3 см, ретенционные кисты в области головки ПЖ 4.3×4.9 см.

Учитывая недостаточное расширение (0.3-0.4 см) ГПП в области хвоста ПЖ и наличие ретенционных кист в области головки ПЖ первым этапом выполнена пункция и чрескожное дренирование кисты под УЗ-контролем (технически ретенционную кисту дренировать было проще, чем расширенный ГПП в области головки ПЖ). Затем через установленный дренаж осуществлено тугое заполнение главного панкреатического протока ПЖ путем введения 30,0 мл 38% раствора Урографина. После проведенного гидравлического расширения ГПП в области тела и хвоста (более 1 см) осуществлено чрескожное антеградное наружно-внутреннее эндопанкреатическое дренирование.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Наружный конец дренажа перекрыт. При контрольном УЗИ расширение ГПП в области головки ПЖ уменьшилось с 1.3 до 0.4 см. После дренирования отмечено улучшение самочувствия, болевой синдром купирован.

Через полгода при контрольном УЗИ расширения ГПП и ретенционных кист в области головки ПЖ не обнаружено. Вместо эндопанкреатического дренажа выполнено чрескожное антеградное стентирование (самораскрывающийся нитилоновый стент) ГПП под Rg - контролем, контрольный дренаж удален, больной выписан.

Пример 2. Больная, 48 лет, с диагнозом хронический кальцифицирующий панкреатит (болевая форма). При МРТ доказано наличие стриктуры в терминальном отделе ГПП, признаки панкреатической гипертензии. При МРТ и УЗИ брюшной полости в области головки ПЖ ГПП расширен до 0,9 см, в области тела и хвоста поджелудочной железы - 0,3-0,4 см. Учитывая наличие панкреатической гипертензии, болевой синдром, а также отсутствие возможности ретроградных эндоскопических манипуляций (перипапилярный дивертикул) поставлены показания к чрескожной антеградной декомпрессии ГПП.

В связи с особенностями расширения ГПП, первым этапом выполнена под УЗИ-контролем пункция ГПП в области головки ПЖ. Через установленную иглу под Rg-контролем осуществлено тугое заполнение главного панкреатического протока поджелудочной железы 38% раствором Урографина в объеме 25,0 мл. После гидравлического расширения ГПП в области тела и хвоста (0,8-0,9 см) проведено чрескожное антеградное наружное эндопанкреатическое дренирование через ГПП на границе тела и хвоста ПЖ (попытка проведения проводника через стриктуру и бужирование последней осталась без эффекта, в связи с чем оставлен наружный эндопанкреатический дренаж с системой внутренней фиксации дренажа по типу pig tail).

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Продукция по дренажу 250,0-300,0 мл панкреатического сока в сутки. При контрольном УЗИ расширение ГПП в области головки поджелудочной железы уменьшилось с 0,9 до 0,3 см. После дренирования отмечено улучшение самочувствия, болевой синдром купирован.

Через 1 месяц после наружного дренирования, учитывая невозможность прохождения через стриктуру ГПП, а также трансгастральный ход установленного дренажа, с целью формирования панкреатикогастрального соустья наружный конец дренажа под эндоскопическим контролем переведен в желудок.

При контрольном визите через 3 месяца УЗ - признаки панкреатической гипертензии отсутствуют, болевой синдром не возобновлялся. Дренаж не удалялся (с целью формирования анастомоза необходимо длительное стояние каркасного дренажа - около 1 года).

Способ применен у 4-х пациентов. Все операции прошли успешно, осложнений отмечено не было.

Предлагаемый способ является малоинвазивным и позволяет восстановить проходимость ГПП ПЖ в тех случаях, когда из-за недостаточного расширения ГПП в области тела или хвоста ПЖ не удается осуществить дренирование и последующее стентирование ГПП.