СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ФОРМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И УСТРАНЕНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПОД ЗАПЛАТОЙ ПРИ ЕГО РЕКОНСТРУКЦИИ ПО МЕТОДУ Dor

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при выполнении операции больным с аневризмой левого желудочка.

Одним из наиболее часто используемых способов коррекции аневризмы левого желудочка является метод Dor [1, 2, 3]. Способ Dor взят нами за прототип.

Суть данной операции заключается том, что после вскрытия полости левого желудочка выполняют изоляцию из системного кровообращения аневризмы, образованной дискинетичной, фиброзно-измененной частью левого желудочка, путем пришивания заплаты по краю демаркационной линии постинфарктного рубца. В результате операции Dor в левом желудочке формируются две полости. Первая - собственно полость левого желудочка, ограниченная миокардом левого желудочка с сохраненной сократительной функцией, внутренней поверхностью имплантированной заплаты, митральным и аортальным клапанами. Вторая - изолированная полость аневризмы левого желудочка, ограниченная наружной поверхностью имплантированной заплаты и дискинетичным, фиброзно-измененным миокардом левого желудочка.

К недостаткам операции Dor следует отнести то, что при прогрессировании ишемической кардиомиопатии у ряда пациентов продолжаются процессы ремоделирования левого желудочка. Это приводит к тому, что полость левого желудочка изменяет свою конфигурацию, превращаясь из конусообразной в шарообразную [4]. При этом заплата, которая была имплантирована в полость левого желудочка при выполнении операции Dor, не препятствует процессам ремоделирования левого желудочка, так как не несет опорной функции.

Вторым существенным недостатком классической операции Dor следует признать то, что сформировавшийся в изолированной полости аневризмы левого желудочка тромб может стать причиной эмболических осложнений в случае частичного отрыва заплаты. Так же причиной эмболических осложнений может стать недостаточная герметичность швов, фиксирующих заплату, что приводит к поступлению тромботических масс из изолированной полости аневризмы левого желудочка в системный кровоток. Кроме того, при выполнении эхокардиографии в послеоперационном периоде врач, выполняющий обследование, не всегда имеет возможность определить локализацию тромба - в полости левого желудочка, или в изолированной полости аневризмы левого желудочка, что может принести существенный дискомфорт пациенту из-за опасения возможных осложнений.

Кроме того, следует отметить, что по окончании операции Dor, заплата, имплантированная в полость левого желудочка, может деформироваться. При этом основную свою функцию - изоляция аневризмы левого желудочка - заплата не теряет, однако в зависимости от формы деформации в отдаленном послеоперационном периоде у пациента может сформироваться тромб на заплате в случае образования на ней складок; может уменьшиться объем оставшейся полости левого желудочка вследствие выбухания заплаты в его просвет.

Операция Dor взята нами за прототип.

Целью настоящего изобретения явилось создание способа операции, при котором будет возможно устранить недостатки прототипа - придать заплате опорную функцию, устранить изолированную полость аневризмы левого желудочка, исключить возможность деформации заплаты при выполнении операции Dor.

Принципиально предлагаемый нами способ операции отличается от своего прототипа тем, что при его выполнении через плоскость имплантируемой заплаты, в зависимости от ее площади, прошивается 6-12 отдельных П-образных швов полиэстровыми плетеными нитями, которые впоследствии выводятся на наружную поверхность левого желудочка, и, перед зашиванием вентрикулотомного разреза, завязываются с формированием узлов на наружной поверхности левого желудочка. В результате происходит сближение заплаты и стенки аневризмы левого желудочка - происходит устранение изолированной полости аневризмы левого желудочка. Благодаря тому, что заплата фиксирована по всей своей поверхности к дискинетичной части миокарда левого желудочка, обеспечивается ее опорная функция; деформация заплаты становится невозможной. Кроме того, равномерно сформированные по всей площади заплаты швы позволяют осуществить позиционирование заплаты в полости левого желудочка таким образом, что к моменту окончания операции полость левого желудочка приобретает физиологичную форму.

Способ осуществляется следующим образом. Вскрывают полость левого желудочка продольным разрезом параллельно передней межжелудочковой артерии через дискинетичный, рубцово-измененный участок миокарда, являющийся стенкой аневризмы левого желудочка. Выполняют тромбэктомию из полости левого желудочка в случае наличия в нем тромба. Определяют границы пришивания заплаты. Имплантируют заплату в полость левого желудочка непрерывным обвивным швом, либо узловыми швами. По мере пришивания края заплаты к стенке левого желудочка производят равномерное прошивание заплаты шестью-двенадцатью отдельными П-образными швами полиэстровыми плетеными нитями в 2-3 ряда по всей ее плоскости. Количество и расположение П-образных швов зависит от ширины заплаты. Затем путем прошивания дискинетичного, рубцово-измененного миокарда выводят на наружную поверхность левого желудочка нити П-образных швов. При этом выкол иголок с нитями П-образных швов необходимо делать таким образом, чтобы они равномерно распределялись по всему дискинетичному, рубцово-измененному участку миокарда левого желудочка, являющегося стенкой аневризмы левого желудочка. Нити П-образных швов завязываются непосредственно перед зашиванием разреза стенки левого желудочка. Таким образом, происходит сближение заплаты и стенки левого желудочка и ликвидируется остаточная полость, расположенная между стенкой аневризмы левого желудочка и заплатой; заплата приобретает опорную функцию; исключается возможность деформации заплаты.

Предлагаемый способ операции применен в лечении тринадцати пациентов. Максимальный срок наблюдения - 12 месяцев. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде отсутствовала полость аневризмы левого желудочка под заплатой, что подтверждено методом чреспищеводной эхокардиографии. За время наблюдения ни у одного больного не появилась полость под заплатой, не появился тромб между заплатой и стенкой левого желудочка. В течение всего периода наблюдения у всех пациентов левый желудочек сохранял форму, которую ему придали во время операции. Все пациенты в качестве антикоагулянтной терапии принимали ацетилсалициловую кислоту, 100-150 мг в день, что является стандартной терапией после операции реконструкции левого желудочка по методу Dor и не предотвращает образование тромбов в закрытых полостях, находящихся в системе кровообращения.

В качестве примера приводим историю болезни одного из пациентов.

Пациент К., 24.02.1967 года рождения, поступил в ФГБУ ФЦССХ г. Пенза 11.04.2013 года. При поступлении предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, возникающее в горизонтальном положении. По данным ангиографии коронарных артерий: Тип кровоснабжения: правый, ствол левой коронарной артерии проходим, окклюзия передней межжелудочковой артерии, стеноз проксимального сегмента огибающей артерии 60-70%, стеноз проксимального сегмента ветви тупого края 50%.

Интраоперационная эхокардиография до операции (12.04.2013): конечно-диастолический объем левого желудочка по Симпсону: 450 мл; конечно-систолический объем левого желудочка по Симпсону: 390 мл; ударный объем левого желудочка по Симпсону: 60 мл; фракция выброса левого желудочка по Симпсону: 13%. Снижение глобальной систолической функции левого желудочка. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, дискинез верхушки левого желудочка, дискинез межжелудочковой перегородки в апикальных отделах, дискинез боковой стенки в апикальных отделах, акинез нижней стенки на всем протяжении, дискинез передней стенки в апикальных отделах, акинез передней стенки в средних отделах, гипокинез передней стенки в базальных отделах, акинез передне-перегородочного сегмента в средних отделах, гипокинез передне-перегородочного сегмента и нижне-перегородочного сегментов в базальных отделах, гипокинез нижне-перегородочного сегмента в средних отделах, акинез передне-боковой стенки в средних частично базальных отделах, гипокинез нижне-боковой стенки левого желудочка в базальных и средних отделах. Неоднородный флотирующий тромб в области верхушки левого желудочка и средних отделов передней стенки, боковой стенки и межжелудочковой перегородки высокой вероятности эмбологенности. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 тип.Аневризма левого желудочка 2 типа по Мениканти.

12.04.2013 выполнена операция: пластика аневризмы передней стенки левого желудочка по Дору (модифицированная техника). Аорто-коронарное шунтирвоание ветви тупого края. Пластика митрального клапана на опорном кольце (МедИнж №28).

Интраоперационная эхокардиография после операции (12.04.2013): конечно-диастолический объем левого желудочка по Симпсону: 166 мл; конечно-систолический объем левого желудочка по Симпсону: 112 мл; ударный объем левого желудочка по Сипсону: 54 мл; фракция выброса левого желудочка по Симпсону: 33%.

Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан 22.04.2012 г. При выписке выполнена эхокардиография.

Эхокардиография при выписке (22.04.2013): конечно-диастолический объем левого желудочка по Симпсону: 170 мл; конечно-систолический объем левого желудочка по Симпсону: 115 мл; ударный объем левого желудочка по Сипсону: 55 мл; фракция выброса левого желудочка по Симпсону: 32%. Левый желудочек имеет конусовидную форму. Полость аневризмы левого желудочка отсутствует.

Контрольный осмотр пациента через 12 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение самочувствия, что проявляется исчезновением болей за грудиной при физических нагрузках, исчезновением одышки покоя.

Контрольная эхокардиография (22.04.2014): конечно-диастолический объем левого желудочка по Симпсону: 159 мл; конечно-систолический объем левого желудочка по Симпсону: 116 мл ударный объем левого желудочка по Сипсону: 43 мл; фракция выброса левого желудочка по Симпсону: 37%. Левый желудочек имеет конусовидную форму. Полость аневризмы левого желудочка отсутствует.

Таким образом, предлагаемый нами способ операции позволяет устранить изолированную полость аневризмы левого желудочка под заплатой при операции Dor, позволяет стабилизировать форму левого желудочка. Это приведет к улучшению результатов хирургического лечения больных с аневризмой левого желудочка.

Список литературы

1. Dor V., Kreitmann P., Jourdan J. Interest of "physiological" closure (circumferential plasty on contractile areas) of left ventricle after resection and endocardectomy for aneurysm or akinetic zone: comparison with classical technique about a series of 209 left ventricular resections. J Cardiovasc Surg 1985; 26:73.

2. Dor V., Saab M., Coste P., Kornaszewski M., Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 37. - P. 11-19.

3. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio I. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989;37:11-19.

4. Tetsuya Ueno, Ryuzo Sakata, Yoshifumi Iguro, Hiroyuki Yamamoto, Masahiro Ueno, Takayuki Ueno, and Kazuhisa Matsumoto. Mid-term changes of left ventricular geometry and function after Dor, SAVE, and Overlapping procedures. Eur J Cardiothorac Surg (2007) 32 (1): 52-57 doi:10.1016/j.ejcts.2007.02.030.

Способ стабилизации формы левого желудочка и устранения остаточной полости под заплатой при его реконструкции по методу Dor, включающий вскрытие полости левого желудочка продольным разрезом параллельно передней межжелудочковой артерии через дискинетичный, рубцово-измененный участок миокарда; определение границ пришивания заплаты; имплантацию заплаты в полость левого желудочка непрерывным обвивным швом, либо узловыми швами; равномерное прошивание заплаты шестью-двенадцатью П-образными швами полиэстровыми плетеными нитями в 2-3 ряда по всей ее плоскости в зависимости от ее ширины; путем прошивания дискинетичного, рубцово-измененного миокарда выведение на наружную поверхность левого желудочка нитей П-образных швов с равномерным распределением их по всей поверхности стенки аневризмы левого желудочка; завязывание нитей П-образных швов осуществляют непосредственно перед зашиванием разреза стенки левого желудочка.