СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Предлагаемое изобретение относится к медицине и предназначено для использования в хирургии при лечении злокачественных и доброкачественных новообразований.

В структуре заболеваемости злокачественные опухоли придаточных пазух полости носа составляют 0,2-1,4%. При этом наиболее часто в данной группе поражаются структуры верхней челюсти. (Плужников М.С., Меркулов В.Г., Зубарева А.А., Яковенко Л.Л. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух. Труды юбилейной научно-практич. конференции оториноларингологов Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, 1998). Соотношение доброкачественных и злокачественных процессов сотавляет соответственно 1:3. (Head&Neck Surgery and Oncology, Jatin Shah. Third edition. 2003).

Особенностью данной назологии является распространенная первичная запущенность /до 80-85%/, объясняемая длительным бессимптомным течением заболевания, манифестация которого начинается при распространении патологического процесса на прилежащие нервные структуры, либо присоединении вторичной инфекции. Ballenger J.J., Snow J.В., Jr. Otorhinolaringology: Head and Neck Surgery. Ed. 15. Baltimore, 1996.

По данным литературы, не прослеживается четких тендерных различий по уровням заболеваемости. Чаще опухолевые процессы придаточных пазух носа встречаются в возрасте старше 50 лет.

Наиболее часто встречающаяся гистологическая форма - плоскоклеточный рак.

В большинстве случаев преимущественным способом лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолевых процессов верхней челюсти является хирургический, что при радикальности его выполнения обеспечивает наилучший прогноз заболевания. Объем резекции определяют степенью распространения опухолевого процесса, а в случаях запущенных форм с вовлечением верхнечелюстной пазухи вмешательство часто предполагает минимальным объемом максиллэктомию. Для обеспечения стабильности содержимого глазницы и с учетом возможностей онкологических показаний данный объем вмешательства может сопровождаться сохранением переднего края нижней стенки орбиты для обеспечения опорности.

Классическими доступами, любой из которых может быть принят за аналог, предусматривающий доступы к костному скелету средней зоны лица, являются в порядке агрессивности /смотри книгу «Head&Neck Surgery and Oncology», Elseiver, Jatin Shah. Third edition. 2003/:

- латеральная ринотомия,

- доступ по Веберу-Фергюссону,

- доступ по Веберу-Фергюссону в модификации Линча,

- доступ по Веберу-Фергюссону с субцилиарным, суб/супрацилиарным продолжением.

Указанные выше способы являются типичными и предусматривают наружные чрескожные трансфациальные доступы с пересечением структур поверхностной мышечно-апоневротической системы, тел мимических мышц лица, имеющие исходом наличие рубцов на коже социально значимых и обозримых зон лица, стигм проведенного хирургического лечения, развивающуюся асимметричность вследствие этого, риски развития свищей при несостоятельности шва операционной раны, риски развития рубцовой мальпозиции нижнего века.

Задачи - исключить протяженный наружный разрез на коже лица, избежать пересечения структур поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, минимализировать протяженные эстетические дефекты, ускорить сроки реабилитации больных с опухолями лицевого скелета средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса, минимализировать риски развития мальпозиции нижнего века.

Сущностью изобретения является способ доступа при хирургическом лечении злокачественных и доброкачественных опухолей верхней челюсти, предлагающий исключение наружного кожного трансфациального разреза, вместо которого проводят верхний конъюнктивальный доступ в области нижнего века в направлении дна орбиты: на уровне 2 мм ниже нижнего края тарзальной пластины нижнего века рассекают конъюнктиву на протяжении латеральных 3/4 протяженности последнего; идентифицировав структуры средней ламеллы, производят пресептальную диссекцию по переднему краю последней, при этом идентифицируя и сохраняя круговую мышцу глаза и глазничную септу анатомически интактными; на этом этапе круговую мышцу глаза мобилизируют в лоскуте с надлежащей кожей по рыхлому соединительнотканному пресептальному слою прецизионно, с идентификацией и сохранением анатомической целостности мелких ветвей скуловой ветви лицевого нерва, иннервирующих пресептальную порцию круговой мышцы глаза; по достижении переднего края нижней стенки орбиты производят рассечение надкостницы по всей протяженности раны, далее поднадкостнично мобилизируют дно орбиты до уровня нижнеорбитальной щели в дистальном направлении; от уровня переднего края нижней стенки орбиты остро отсекают по передней поверхности верхней челюсти orbicularis retainig ligament - удерживающую связку круговой мышцы глаза, круговую мышцу глаза, до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые, поднимающие угол рта и верхнюю губу мышцы; в данном слое диссекцию производят до уровня альвеолярной бухты, подслизистого слоя преддверия полости рта; в области латерального канта идентифицируют и отсекают кантальную связку нижнего века; латеральную поверхность скуловой кости скелетируют поднадкостнично, продложая диссекцию латерально до уровня границы передней и средней третей скуловой дуги; от скуловой дуги отсекают сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм. Далее выполняют резекцию опухоли и латеральную кантопексию по известной методике.

Технический результат. Способ позволяет обеспечить радикальное удаление опухолей верхней челюсти комбинированным доступом через полость рта и полость орбиты путем рассечения конъюнктивы без рассечения кожи, мимических мышц медиальной щечной области и мягких тканей медиальной щеки, верхней губы, наружного носа. Это позволяет исключить протяженный наружный разрез на коже лица, избежать пересечения структур поверхностной мышечно-апоневротической системы, мимических мышц лица, минимализировать протяженные эстетические дефекты, ускорить сроки реабилитации больных с опухолями лицевого скелета средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса, минимализировать риски развития мальпозиции нижнего века.

Способ апробирован на семи больных со злокачественными /пять пациентов/ и доброкачественными /два пациента/ опухолями верхней челюсти в течение 10-месячного периода. При этом получено сокращение сроков реабилитации в сравнении с больными, перенесшими аналогичные объемы удаления пораженных тканей классическими транскутанными трансфациальными доступами в среднем на 4 койко-дня за счет сокращения сроков снятия кожных швов, достижения кратно лучшего эстетического результата благодаря отсутствию рубцов на социально-значимой обозримой зоне лица, при минимализации осложнений.

Способ осуществляют следующим образом:

Вмешательство проводят в условиях операционной и под общим обезболиванием с ИВЛ посредством назотрахеальной интубации. Рассекают конъюнктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу в области нижнего века в направлении дна орбиты: на уровне 2 мм ниже нижнего края тарзальной платины нижнего века рассекают конъюнктиву на протяжении латеральных 3/4 протяженности последнего; идентифицировав структуры средней ламеллы, производят пресептальную диссекцию по переднему краю последней, при этом идентифицируя и сохраняя круговую мышцу и глазничную септу анатомически интактными; на этом этапе круговую мышца глаза мобилизируют в лоскуте с надлежащей кожей по рыхлому соединительнотканному пресептальному слою прецизионно, с идентификацией и сохранением анатомической целостности мелких ветвей скуловой ветви лицевого нерва, иннервирующих пресептальную порцию круговой мышцы глаза; по достижении переднего края нижней стенки орбиты производят рассечение надкостницы по всей протяженности раны, далее поднадкостнично мобилизируют дно орбиты до уровня нижнеорбитальной щели в дистальном направлении; от уровня переднего края нижней стенки орбиты остро отсекают по передней поверхности верхней челюсти удерживающую связку круговой мышцы глаза /orbicularis retainig ligament/ (см. «The Tear Trough Ligament: Anatomical Basis for the Tear Trough Deformity» Chin-Ho Wong, M.R.C.S. (Ed.), F.A.M.S.(Plast. Surg.) Michael K.H. Hsieh, B.Sc. Bryan Mendelson, F.R.C.S. (Ed.), F.R.A.C.S., F.A.C.S., Singapore; and Toorak, Victoria, Australia), круговую мышцу глаза, до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые, поднимающие угол рта и верхнюю губу мышцы; в данном слое диссекцию производят до уровня альвеолярной бухты, подслизистого слоя преддверия полости рта; в области латерального канта идентифицируют и отсекают кантальную связку нижнего века; латеральнаую поверхность скуловой кости скелетируют поднадкостнично, продолжая диссекцию латерально до уровня границы передней и средней трети скуловой дуги; от скуловой дуги отсекают сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм. После чего выполняют резекцию опухоли.

Рассекают слизистую по верхней переходной складке преддверия в проекции пораженной верхней челюсти и от уровня первого резца до бугра, по срединной линии от уровня верхней переходной складки преддверия полости рта до границы перехода твердого неба в мягкое, по заднему краю твердого неба слизистую рассекают с соединением разрезов полости рта в единый в области бугра.

Производят остеотомию по уровням носового отростка верхней челюсти, тела скуловой кости, срединной линии, слезной кости; на этом этапе возможно, с учетом онкологических показаний, сохранение переднего края нижней стенки орбиты в виде сформированного фрезой мостика с опорой на тело скуловой и носовой костей. Заключительным этапом отсекают бугор нижней челюсти от крыловидного отростка клиновидной кости.

После удаления препарата и антисептической обработки зоны резекции выполняют стандартную нижнюю латеральную кантопексию в зависимости от показаний, фиксируя связку нижнего латерального канта либо к остаткам сухожилия в месте прикрепления к латеральной стенке орбиты, либо к латеральной стенке орбиты собственно, через предварительно наложенные фрезевые отверстия. Кожный разрез области латерального угла глаза ушивают единичным узловым сопоставляющим швом проленом №6, который снимают на 3 сутки. На конъюнктиву накладывают сопоставляющий непрерывный обвивной шов монокрилом №6. Пострезекционную полость тампонируют мазевым тампоном, удаляемым на 6 сутки.

Пример 1 (Для лучшего понимания см. рисунки 1-13):

- фото 1 - внешний вид больной до операции;

- фото 2 - трансконъюнктивальный доступ;

- фото 3 - трансконъюнктивальный доступ, рассечение конъюнктивы;

- фото 4 - пресептальная диссекция, этап идентификации ветвей скуловой ветви лицевого нерва;

- фото 5 - отсечение по передней поверхности верхней челюсти orbicularis retainig ligament;

- фото 6 - поднадкостничная скелетизация наружной поверхности скуловой кости;

- фото 7 - рассечение слизистой по верхней переходной складке преддверия в проекции пораженной верхней челюсти и от уровня первого резца до бугра;

- фото 8 - проведение остеотомии по уровням носового отростка верхней челюсти, тела скуловой кости;

- фото 9, 10 - удаление препарата, пострезекционный дефект, медиальный ракурс, латеральный ракурс;

- фото 11 - шов нижнего века;

- фото 12 - внешний вид больной после операции;

- фото 13 - сохраненный передний край нижней стенки орбиты после удаления препарата.

Больная Z., 26 лет (фото 1), поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии 30.05.2014 с диагнозом: миксома правой верхней челюсти, состояние после четырехкратного хирургического лечения (2002, 2008, 2012). Прогрессирование процесса, I b кл. гр. Обследована.

01.06.2014 в плановом порядке произведено хирургическое лечение в объеме правосторонней максиллэктомии в комбинации с резекцией правого скулоорбитального комплекса комбинированным трансорально-конъюнктивальным доступом. Доступ осуществлен предлагаемым способом.

Вмешательство проведено в условиях операционной и под общим обезболиванием с ИВЛ посредством назотрахеальной интубации. Рассечена конъюнктива в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу в области нижнего века (фото 2, маркировка) в направлении дна орбиты: на уровне 2 мм ниже нижнего края тарзальной пластины нижнего века рассекают конъюнктиву (фото 3) на протяжении латеральных 3/4 протяженности последнего; идентифицировав структуры средней ламеллы, произвели пресептальную диссекцию по переднему краю последней, при этом идентифицируя и сохраняя круговую мышцу и глазничную септу анатомически интактными; на этом этапе круговую мышцу глаза мобилизовали в лоскуте с надлежащей кожей по рыхлому соединительно-тканному пресептальному слою прецизионно, с идентификацией и сохранением анатомической целостности мелких ветвей скуловой ветви лицевого нерва (фото 4), иннервирующих пресептальную порцию круговой мышцы глаза; по достижении переднего края нижней стенки орбиты произвели рассечение надкостницы по всей протяженности раны, далее поднадкостнично мобилизовали дно орбиты до уровня нижнеорбитальной щели в дистальном направлении; от уровня переднего края нижней стенки орбиты остро отсекли по передней поверхности верхней челюсти orbicularis retainig ligament (фото 5), круговую мышцу глаза, до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые, поднимающие угол рта и верхнюю губу мышцы; в данном слое диссекцию произвели до уровня альвеолярной бухты, подслизистого слоя преддерия полости рта; в области латерального канта идентифицировали и отсекли кантальную связку нижнего века; наружную поверхность скуловой кости скелетировали поднадкостнично (фото 6), продолжая диссекцию латерально до уровня границы передней и средней третей скуловой дуги; от скуловой дуги отсекли сухожилие жевательной мышцы на протяженности передних 3-4 мм. После чего выполнили резекцию опухоли. Рассекли слизистую по верхней переходной складке преддверия в проекции пораженной верхней челюсти и от уровня первого резца до бугра (фото 7), по срединной линии от уровня верхней переходной складки преддверия полости рта до границы перехода твердого неба в мягкое, по заднему краю твердого неба слизистую рассекли с соединением разрезов полости рта в единый в области бугра. Произвели остеотомии по уровням носового отростка верхней челюсти, тела скуловой кости, срединной линии, слезной кости (фото 8); на этом этапе возможно, с учетом онкологических показаний, сохранение переднего края нижней стенки орбиты в виде сформированного фрезой мостика с опорой на тело скуловой и носовой костей. Заключительным этапом отсекли бугор нижней челюсти от крыловидного отростка клиновидной кости.

После удаления препарата (фото 9, 10) и антисептической обработки зоны резекции выполнили стандартную нижнюю латеральную кантопексию, в зависимости от показаний фиксируя связку нижнего латерального канта либо к остаткам сухожилия в месте прикрепления к латеральной стенке орбиты, либо к латеральной стенке орбиты собственно, через предварительно наложенные фрезевые отверстия. Кожный разрез области латерального угла глаза ушили единичными узловыми сопоставляющими швами проленом №6 (фото 11), который сняли на 3 сутки. На конъюнктиву наложили сопоставляющий непрерывный обвивной шов монокрилом №6. Пострезекционную полость тампонировали мазевым тампоном, удаляемым на 6 сутки. Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений. Выписана из клиники на 4 сутки.

В настоящее время пациент безрецидивно наблюдается (фото 12).

Пример 2: Больной Y., 61 год, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: рак /эпидермоидный/левой верхнечелюстной пазухи T3N×M0G2, III St., состояние после ДЛТ с СОД 60 и Гр., прогрессирование процесса, II кл. гр.

Обследован.

14.09.2013 в плановом порядке произвели хирургическое лечение в объеме левосторонней максиллэктомии комбинированным трансорально-конъюнктивальным доступом с сохранением переднего края нижней стенки орбиты (фото 13). Доступ осуществили описанным в примере способом. Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений. Больной выписан из клиники на 4 сутки.

В настоящее время безрецидивно наблюдается.