СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии и касается способа диагностики вегетативной недостаточности и компенсаторных возможностей регуляции гемодинамики с использованием спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС).

Много лет для оценки вегетативной регуляции и уточнения уровня вегетативных нарушений используется метод спектрального анализа вариабельности ритма сердца. Запись кардиоинтервалов обычно проводится в покое или при проведении функциональных тестов.

В диагностике вегетативной недостаточности решающее значение имеют кардиоваскулярные пробы. Анализ изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца, регистрируемой на этапах выполнения активной ортостатической пробы, может предоставить важную информацию для оценки состояния различных компонентов вегетативной и нейрогуморальной регуляции сердечнососудистой деятельности: барорецепторной афферентации и эфферентных путей, реализующих симпатический и парасимпатический эффекты, нейрогуморальных механизмов, контролирующих внутрисосудистый объем, а также метаболической активности, оказывающей влияние на церебральную вазодилатацию. Это дополнение является перспективным в создании новых подходов в диагностике вегетативной недостаточности и компенсаторных возможностей регуляции кардиодинамики.

Известны способы диагностики вегетативной недостаточности с оценкой изменения пульса при глубоком дыхании, пробе Вальсальвы (натуживании), изменении положения тела с констатацией тенденции к фиксированному пульсу. Однако все перечисленные тесты, по мнению различных авторов, имеют низкую чувствительность и низкую воспроизводимость, слабо коррелируют с клиническими проявлениями вегетативных нарушений. При подозрении на ортостатическую гипотензию проводят измерение АД в положении лежа (перед этим больной должен лежать не менее 10 мин), а затем после вставания (не ранее 3-й минуты). Падение систолического давления не менее чем на 20 мм рт.ст. и/или диастолического - не менее чем на 10 мм рт.ст. свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии, при этом систолическое давление, как правило, оказывается ниже 90 мм рт.ст. Падение систолического давления чаще коррелирует с ортостатическими симптомами, чем падение диастолического давления. У некоторых больных появление симптомов, напоминающих симптомы ортостатической гипотензии, не сопровождается падением АД (нарушение ортостатической толерантности), иногда это связано с симптомом постуральной тахикардии, которая характеризуется резким учащением сердцебиений при вставании (Неврология: Справочник практ. врача - О.С. Левин, Д.Р. Штульман. - 7-е изд., доп. и перераб. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 1024 с. Стр. 146).

Недостатком указанного способа являются недостаточная диагностическая и прогностическая эффективность способа. Функциональная ортостатическая гипотензия носит приходящий и зачастую полностью обратимый характер, результаты ортостатической пробы могут быть нормальными и диагноз остается предположительным, целиком основанным на данных анамнеза (Синкопальные состояния в клинической практике / под редакцией С.Б. Шустова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2009. - 366 с., илл.; Джанашия П.Х., Шевченко Н.М. Синкопальные состояния. - М.: Оверлей, 2004. - 140 с.).

Наиболее близким к изобретению является метод диагностики волновой депрессии ВРС. Методика включает исследование вариабельности сердечного ритма с последующим спектральным анализом и проведением функциональных проб. Дополнительно определяют нелинейные показатели: детрентный флюктуационный анализ (DFA) и аппроксимированную энтропию (ApEn) (Флейшман А.Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики: нелинейные феномены в клинической практике / А.НФлейшман, мин-во здрав. и соц. разв. РФ, Новокузнецкий гос. ин-т усоверш. врачей, Учр. Рос. акад. мед. наук, НИИ комплексн. пробл. гигиены и проф. заболеваний Сиб. отд-ния РАМН. 20-е изд., испр. и доп.- Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2009. - с. 54-78). При исходном низкоэнергетическом уровне -VLF 0-35 мc²/Гц, низкими показателями HF менее 15 мc²/Гц, низкой или хорошей реактивностью на пробы, ApEn менее 140 - диагностируют энергодефицитное состояние. Энергодефицитное состояние - это обобщенное понятие многообразных функциональных и/или органических нарушений обменно-тканевых и регуляторных нейрогенных и нейроэндокринных процессов в организме человека, ведущих к снижению показателей его жизнедеятельности.

Недостатками указанного способа диагностики являются:

1. При найденном комплексе изменений вариабельности ритма сердца диагностируется патологическое состояние, но не выделяются конкретные патофизиологические механизмы нарушения вегетативной и нейрогуморальной регуляции сердечнососудистой деятельности.

2. В качестве функциональных нагрузок используются счет в уме и гипервентиляция, не применяется ортостатическая проба.

Задачей изобретения является выявление признаков вегетативной недостаточности и повышение качества диагностики за счет определения компенсаторных возможностей регуляции кардиодинамики, путем оценки изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца при выполнении активной ортостатической пробы.

Поставленная задача достигается способом диагностики вегетативной недостаточности, включающим исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) с проведением функциональной пробы с последующим спектральным анализом. Для этого выполняют запись кардиоритма с последующей обработкой методом быстрого преобразования Фурье и выделением волн в частотных диапазонах: VLF в диапазоне 0.004-0.08 Гц, амплитуда волны в норме 30-150 мc²/Гц, LF в диапазоне 0.09-0.16 Гц, амплитуда волны в норме 15-25 мc²/Гц, HF в диапазоне 0.17-0.5 Гц, амплитуда волны в норме 15-35 мc²/Гц. Проводят исследование ВРС во время выполнения больным активной ортостатической пробы, при которой больной находится в исходном горизонтальном положении, затем переходит в вертикальное положение и далее снова в горизонтальное положение, и при снижении амплитуды LF и HF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении диагностируют вегетативную недостаточность. При снижении амплитуды LF и HF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении и снижении амплитуды VLF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении диагностируют вегетативную недостаточность со снижением компенсаторных возможностей регуляции гемодинамики.

Новизна изобретения:

- Проводят исследование ВРС во время выполнения больным активной ортостатической пробы, при которой больной находится в исходном горизонтальном положении, затем переходит в вертикальное положение и далее снова в горизонтальное положение. Активная ортостатическая проба физиологична, задействует весь комплекс вегетативной иннервации сердца, в том числе барорецепторную функцию, может выполняться в любом медицинском учреждении и не требует дополнительного оборудования. При этом анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца позволяет оценить уровни вегетативной регуляции, метаболическую достаточность и нейрогуморальную функцию.

- При снижении амплитуды LF и HF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении диагностируют вегетативную недостаточность.

- При снижении амплитуды LF и HF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении и снижении амплитуды VLF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении диагностируют вегетативную недостаточность со снижением компенсаторных возможностей регуляции гемодинамики.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, а именно заявленное изобретение позволяет осуществлять диагностику вегетативной недостаточности и снижение компенсаторных возможностей. Предложенный способ удобен в применении и высокоинформативен, чувствительность методики достаточно высока.

Спектральный анализ ВРС позволяет дать точную количественную оценку периодических процессов в сердечном ритме, с его помощью мы оцениваем активность отдельных уровней управления ритмом сердца. Мы осуществляем раннюю диагностику вегетативной недостаточности и определяем механизмы нарушения сердечнососудистой регуляции: симпатическую денервацию вен нижних конечностей и брюшной полости, в результате чего при переходе в вертикальное положение происходит депонирование крови в этих сосудах и снижение венозного возврата к сердцу, парасимпатическую денервацию сердца, при этом нарушаются нормальные колебания частоты сердечных сокращений в зависимости от физической нагрузки, положения тела. Появилась возможность оценить достаточность компенсаторных механизмов, включающих нейрогуморальную регуляцию внутрисосудистого объема, реализуемую ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, достаточность метаболизма и влияние на церебральную вазодилатацию, адекватность барорецепторной регуляции. Определение вегетативной недостаточности позволяет выделить группу риска по развитию нейрогенных обмороков, ортостатической гипотензии, способной привести к прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых пациентов с другими факторами риска, возникновения безболевых форм ишемии миокарда и т.д.

Способ осуществляется следующим образом.

Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось при помощи 12-ти канального электрокардиографа «Нейрософт - полиспектр 8Е».

- HF (High Frequency) - высокочастотные колебания в диапазоне 0.17-0.5 Гц, связаны с деятельностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; амплитуда HF 15-35 мc²/Гц.

В активную фазу теста при снижении амплитуды LF и HF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении диагностируют вегетативную недостаточность.

При снижении амплитуды LF и HF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении и снижении амплитуды VLF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении диагностируют вегетативную недостаточность со снижением компенсаторных возможностей регуляции гемодинамики.

Были обследованы 132 человека, в том числе больные с ортостатической неустойчивостью, нейрогенными обмороками, а также группа здоровых лиц, не предъявлявших никаких жалоб. В зависимости от амплитуды волн в выделенных частотных диапазонах, реакции на активную ортостатическую пробу определены характерные изменения спектральных показателей в ответ на нагрузку у пациентов с ортостатической неустойчивостью. Типы реактивности определены экспериментальным путем при статистической обработке и анализе спектральных показателей у обследованных. Способ поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления.

Пример 1. Больная И., 25 лет. Диагноз - Соматоформная вегетативная дисфункция, липотимические состояния. Вариабельность ритма сердца - в положении лежа достаточный уровень показателей всех компонентов спектра, регистрируется преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (HF превышает LF более чем в 2 раза), при перемещении в вертикальное положение снижаются показатели LF с исходных в горизонтальном положении с 26,48 мc²/Гц до 11,12 мc²/Гц и HF с исходных в горизонтальном положении 53,23 мc²/Гц до 1,33 мc²/Гц (более чем на 50%). Происходит снижение VLF с исходных в горизонтальном положении 261,21 мc²/Гц до 50,47 мc²/Гц после перехода в вертикальное положение (более чем на 50%). Переход в вертикальное положение сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений до 93 уд. в мин. при исходных в положении лежа 68 уд. в мин., значения АД меняются мало (увеличение систолического АД на 2 мм рт.ст. и диастолического на 6 мм рт.ст.). Субъективных жалоб пациентка во время обследования не предъявляла. (Табл. 1)

Данный пример иллюстрирует нарушение реактивности на ортостатическую нагрузку, проявляющееся депрессией при выполнении пробы показателей LF и HF, отражающих симпатический и парасимпатический компоненты вегетативного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Диагностируем вегетативную недостаточность и снижение компенсаторных возможностей регуляции гемодинамики, выражающееся в снижении значений VLF в вертикальном положении более чем на 50% от исходных значений в горизонтальном положении. Барорецепторным рефлексом определяется активация вегетативных рефлексов, в частности возникновение синдрома постуральной тахикардии, проявляющегося учащение частоты сердечных сокращений более чем на 20 при переходе в вертикальное положение.

Метаболическое значение колебаний VLF может служить маркером возможностей ауторегуляции церебральных сосудов. Снижение показателей VLF при ортостатической нагрузке свидетельствует о неспособности адаптации мозгового кровотока к потребностям метаболизма нервных клеток.

Доказано ранее снижение амплитуды VLF волны при блокаде ренинангиотензивновой системы. Это приводит к нарушению долговременного приспособления больных с вегетативной недостаточностью к ортостатической гипотензии, увеличивая тем самым риск повторения липотимических состояний и возникновения нейрогенных обмороков.

Таким образом, у обследуемой пациентки при выполнении активной ортостатической пробы отмечаются признаки вегетативной недостаточности. Переход в вертикальное положение из горизонтального положения сопровождается снижением симпатического и парасимпатического влияния. Снижение симпатического вазомоторного влияния не позволяет обеспечить вазоконстрикцию, в результате чего происходит депонирование крови в венах нижних конечностей и брюшной полости, снижается венозный возврат к сердцу. Усиление сократимости сердца в условиях низкого наполнения его камер являются важными компонентами активации механорецепторов желудочков сердца. Избыточный поток афферентных нервных импульсов от механорецепторов тормозит сосудосуживающий центр, что вызывает резкое «парадоксальное» падение симпатического тонуса с распространенной и интенсивной вазодилатацией и артериальной гипотензией. Одновременно с этим активируется дорсальное ядро блуждающего нерва, что приводит к опосредованной им брадикардии. На фоне снижения системного артериального давления и церебральной перфузии возможны синкопальные состояния.

У пациентки в анамнезе наблюдались липотимические состояния, и найденные изменения указывают на высокий риск развития повторных липотимических состояний и обмороков; пациентке даны рекомендации по профессиональной ориентации (риск производственного травматизма и техногенных аварий при работе оператором производства, водителем транспорта и т.д.).

Пример 2. Больная Ч., 16 лет. Диагноз: Дорсопатия шейного отдела позвоночника. Вариабельность ритма сердца - в положении лежа избыточный уровень показателей всех компонентов спектра, в активную фазу ортостатической пробы значительно снижаются показатели LF с исходных в горизонтальном положении 207,4 мc²/Гц до 52,9 мc²/Гц в вертикальном положении, HF с исходных в горизонтальном положении 148,9 мc²/Гц до 9,3 мc²/Гц в вертикальном положении - более чем на 50% от исходных в горизонтальном положении. Амплитуда VLF увеличивается - с исходных в горизонтальном положении 142 мc²/Гц до 231,4 мc²/Гц в вертикальном положении (Табл. 2).

Больная предъявляла жалобы на головокружение, «потемнение в глазах», возникающие при быстром перемещении в вертикальное положение. Участковым терапевтом жалобы были расценены как симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника. Пациентка прошла курс терапии, назначаемый обычно при данном заболевании, оказавшийся неэффективным и была направлена на дополнительное обследование. Уровень пульсового кровенаполнения во всех отделах на реоэнцефалограммах был достаточный, позиционной зависимости от положения головы не было найдено.

Оценка динамики спектральных показателей ВРС у данной пациентки при выполнении активной ортостатической пробы позволяет объяснить возникающие симптомы наличием вегетативной недостаточности, большое количество форм которой как идиопатических, так и возникающих на фоне обменных, эндокринных нарушений, токсическом повреждении вегетативных нервов обуславливают недостаточность периферической вазоконстрикции и возникающую при этом ортостатическую гипотензию и гипоперфузию головного мозга. Исходно наблюдаемые избыточные показатели всех компонентов спектра указывают на напряжение регуляторных механизмов. Во время пробы показатели ЧСС и АД меняются незначительно: увеличение частоты сердечных сокращений на 7 ударов в минуту, увеличение систолического артериального давления на 6 и диастолического на 7 мм рт.ст. после перемещения в вертикальное положение, что свидетельствует о возможности компенсации гемодинамических нарушений, проявляясь увеличением показателей VLF.

Пациентке даны рекомендации по профилактике возникновения ортостатических расстройств, назначено патогенетическое лечение.

Таким образом, предложенный способ удобен в применении и высокоинформативен, чувствительность методики достаточно высока. Заявленное изобретение позволяет осуществлять диагностику вегетативной недостаточности и компенсаторных возможностей регуляции гемодинамики.

Метод доступный, неинвазивный, достаточно простой и дешевый. Позволяет разрабатывать прогностические заключения на основе оценки вегетативной реактивности, возможностей компенсаторных механизмов и состояния отдельных звеньев регуляции. Может использоваться при обследовании пациентов с ортостатическими нарушениями, для профотбора при трудоустройстве операторов на производство, водителей транспорта.