СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ И ТРУБНО ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ФАКТОРОМ БЕСПЛОДИЯ

Изобретение относится к разделу медицина, а именно к разделу "гинекология", и касается лечения хронического эндометрита и профилактики трубно-перитонеального бесплодия. Учитывая, что у пациенток с хроническим эндометритом высокая частота трубно-перитонеального бесплодия возник вопрос о наиболее эффективном способе его лечения. В настоящее время рекомендуется лечение хронических процессов органов малого таза в период обострения или вне в течение 3 циклов. Но применение этой терапии не всегда дает ожидаемый результат и является слишком дорогостоящим для пациентов.

Известен способ лечения хронического эндометрита, включающий введение лечебного препарата и последующее воздействие на низ живота низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм, мощностью в импульсе 5 Вт, в течение 10 мин ежедневно, при курсе лечения 10 процедур. В качестве лечебного препарата используют поливалентный комплексный пиобактериофаг, который вводят внутриматочно в количестве 4-7 мл, через день, при курсе лечения 5 процедур, воздействие низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением осуществляют частотой 80 Гц, воздействуя данным излучением дополнительно и на проекцию кубитальных сосудов и яремную вырезку ежедневно в течение 2-3 мин, при курсе лечения 10 процедур (Патент на изобретение №: 2493863 Автор: Мотовилова Татьяна Михайловна (RU), Качалина Татьяна Симоновна (RU)).

Недостатком этого способа лечения является то, что препарат не попадает в полость малого таза, что является неэффективным для профилактики и лечения трубно-перитонеального бесплодия.

Известен способ лечения хронического эндометрита с применением аспирационно-промывного дренирования полости матки, где в качестве диализирующего раствора используют димексид, лидазу, настойку календулы, раствор новокаина, димедрол (Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 592 с., ил.).

Недостатком этого способа лечения является то, что основным составляющим данного раствора, оказывающим санирующее действие на слизистую полости матки, является димексид или диоксидин, которые могут вызывать ряд побочных действий. Димексид вызывает тошноту, рвоту, бронхоспазм, противопоказан при нарушении антитоксической функции печени, выделительной функции почек, стенокардии, может усиливать токсичность некоторых лекарств. Диоксидин дает головную боль, озноб, повышение температуры, диспепсические явления, подергивания мышц (Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х томах. Т. 2. - М.: Медицина, 1990. - 576 с.).

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин с хроническим эндометритом, включающий проведение реконструктивных эндоскопических операций в полости малого таза, отличающийся тем, что под контролем гистероскопа проводят внутриматочные инсталляции лекарственного коктейля по следующей схеме: в первый и третий дни лечения внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, лидазу 32 ед., антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры, в качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки; во второй и четвертый дни лечения внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, Инстиллагель 6-11 мл, местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь; на пятый, седьмой и девятый дни внутриматочно вводят диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, циклоферон 0,5 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры, на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки, на шестой, восьмой и десятый дни внутриматочно вводят Инстиллагель 6 мл, димексид 5 мл, в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь, одновременно с 1 дня лечения назначают вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день, в течение 14 дней и циклическую гормональную терапию в течение 3 месяцев. Заявка: 2005107156/14, 14.03.2005 ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения РФ" (RU).

Недостатком этого способа лечения является большой разброс лекарственных препаратов по дням и дорогостоящий метод лечения.

Основной недостаток внутриматочных способов лечения хронического эндометрита - немедленная эвакуация лекарственного вещества из полости матки во влагалище и дороговизна методов лечения.

Цель изобретения: создание эффективного способа лечения хронического эндометрита с профилактикой трубно-перитонеального фактора бесплодия.

Поставленная цель достигается путем проведения антибактериальной, противогрибковой, противовирусной терапии с учетом чувствительности и выделенной патогенной флоры и/или иммуностимулирующей терапии, а с 3-го дня системной терапии проводят местное лечение путем применения в качестве устройства катетер-баллон Фолея, с помощью которого больной ежедневно вводят 5 мл мирамистина, затем через 4-6 минут цефазолин или цефтриаксон, а затем через 4-6 минут через день 5 мл дерината или 3 тыс.ед. лонгидазы, сразу после процедуры во влагалище ставят тампон с мирамистином на 20-40 минут, затем на ночь во влагалище вводят одну капсулу полиженакса, причем гормональную терапию назначают после проведения лечения.

В полость матки вводится катетер-баллон Фолея вместо обычного катетера, где лекарственное вещество сразу вытекает во влагалище, и вместо гистероскопа, который имеется не во всех гинекологических кабинетах и дорого обходится для пациентки. После полного обследования, который включает мазок на флору, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам из влагалища, цервикального канала и полости матки, выявление генома возможных возбудителей ХЭ с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) - (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, гонорея, гарднереллы, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ), назначалась системная и местная терапия. Назначались антибактериальные препараты с учетом чувствительности и выделенной патогенной флоры: юнидокс-солютаб по 1 таб. 2 раза в день - 10 дней + флемоклав солютаб по 875/125 мг 2 раза в день - 7 дней, или вильпрофен 500 мг 3 раза в день 10 дней + флемоклав солютаб по 875/125 мг 2 раза в день - 7 дней. Противогрибковая терапия с учетом чувствительности: флуконазол по 50 мг 1 раз в день - 7 дней, затем 150 мг 1 раз в неделю 3 месяца или пимафуцин по 1 т 4 р. в день - 5-10 дней. Противовирусная, иммуностимулирующая терапия препаратами панавир, виферон 2, генферон 500 тыс. ед. в виде суппозиториев по схеме per. rect. Бифиформ по 2 кап. 3 раза в день - 2 недели или нормобакт по 1 саше 2 раза в день - 10 дней. Местно санация проводилась с 3-го дня лечения. В полость матки вводят катетер Фолея, нагнетают пузырь шприцом в количестве 3-4 мл, который не допускает отток лекарственного вещества во влагалище, а вещество попадает в маточные трубы и органы малого таза, оказывая местный лечебный эффект. Вводят 5 мл мирамистина, через 4-6 минут - цефазолин или цефтриаксон, через 4-6 мин по четным дням вводят деринат 5 мл, а по нечетным дням вводят 3 тыс.ед. лонгидазы. Первый день процедура проводится под контролем УЗИ, одновременно проверяя проходимость маточных труб. Во влагалище сразу после процедуры ставят тампон с мирамистином, а на ночь полижинакс.

Предлагаемый метод лечения больных хроническим эндометритом (подтвержденным морфологически или нет) и трубно-перитонеальным фактором бесплодия (воспалительные заболевания органов малого таза) использовался у 50 пациенток. Все женщины были разделены на 2 группы: контрольную (20 человек) и основную (30 человек). В 1-й контрольной группе использовалась только системная медикаментозная терапия. Больные 2-й группы получали кроме основного лечения местную терапию описанным выше способом. Лечение проводилось пациентам в стадии обострения и при бесплодии. Диагноз устанавливался по результатам лабораторных данных, ультразвукового исследования органов малого таза и доплерографии, морфологического исследования. Курс местной терапии проводился в течение 10 дней. Эффект от лечения прослеживался в течение 6 месяцев.

Больные 1-й группы проходили лечение в течение 3-х циклов со сменой препаратов и все же отмечали недостаточную эффективность лечения: боли внизу живота и в поясничной области уменьшились, но еще беспокоят 12 пациенток, выделения из половых путей у 4 пациенток, бесплодие у 18 пациенток. Пациенты 2-й группы проходили курс лечения однократно, при этом боли внизу живота сохранились у 2 пациенток, патологические выделения из половых путей у 1 пациентки. Из 30 женщин в течение 6 месяцев беременность наступила самостоятельно или методом искусственной инсеминации спермой мужа у 22 женщин.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что эффект комбинированной терапии с местным внутриматочным способом лечения, с обязательным поступлением лекарственного вещества в маточные трубы и полость малого таза превосходит традиционную медикаментозную терапию и снижает экономические затраты пациентки, т.к. лечение хронического процесса малого таза назначается на 3 курса.

В качестве иллюстрации приводим краткие примеры:

Пример 1

Медоева Л. 27 лет.

Жалобы на отсутствие беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни, желтоватые выделения из наружных половых путей, появившиеся около недели назад, боли внизу живота тянущего характера.

Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 30-35 дней, регулярные, умеренные, болезненные первые 2 дня.

Половая жизнь с 18 лет. Беременность 1, роды одни в 2009 г.

На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые чистые, хронические заболевания со стороны внутренних органов и систем не отмечает. Стул, диурез в норме.

Молочные железы мягкие, б/болезненные.

Гинекологический статус. НПО развиты правильно, гиперемированы; оволосение по ж/типу.

В зеркалах ш/матки покрыта основным эпителием; стенки влагалища и шейка гиперемированы, выделения бели, обильные.

PV: Матка в ant.fl, подвижная, чувствительная при пальпации, придатки увеличены с обеих сторон, болезнены при пальпации.

Диагноз: Бесплодие 2. Вялотекущий метроэндометрит. Подострый 2-сторонний оофорит. Вульвовагинит. Цервицит.

Обследована по схеме:

На УЗИ от 08.02.13 г. (15 день цикла): М-эхо 12, расширение полости матки за счет жидкостного содержимого, прав. яичн. - 38*29*30; лев. яичн. - 39*28*29. В мазке: гардн., слизь, дрож. к-ки, кокки. В посеве роста патог. флоры нет. В ПНР обнаружено: - уреаплазма, гарднерелла ваг.

В соскобе из полости матки методом пайпель биопсии на гистологический анализ - воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов.

Диагноз: Подострый 2-сторонний оофорит, метроэндометрит?

Урогенитальный уреаплазмоз. Бактериальный вагиноз.

Назначено лечение:

- Юнидокс-Солютаб по 1 т. * 2 р. в день - 10 дней после еды.

- Флемоклав-солютаб по 1 т (875/125) 2р. в день - 10 дней.

- Флуконазол по 50 мг 1 р. в день - 7 дней. - Бифиформ по 2 к. * 3 р. в день - 10 дней.

- Генферон 500 тыс на ночь per.rect - 10 дней.

На третий день системной терапии начали проводить местное лечение в течение 10 дней: в полость матки по описанной схеме вводили: мирамистин - 5 мл, через 5 мин - цефтриаксон 1 гр. разведенный в 7-10 мл физ. р-ра, через 5 мин 5 мл лонгидазы в чередовании с деринатом 5 мл. через день. Первый день лечение проводилось под контролем УЗ-исследования, одновременно проверяя проходимость маточных труб.

Контроль анализов ч-з 4 недели после лечения.

18.03.13 г.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые.

В зеркалах: ш/матки чистая, выделения слизистые, умеренные. PV. Матка плотная, б/болезненная, придатки без особенностей. 21.03.13 г.

На УЗИ от 21.03.13 г. (21 д.м.ц.): М-эхо 11, эндометрий однородный с четкими контурами, придатки без особенностей. ПНР- уреапл., гардн. - отсутствует. Мазок - дрож. к-ки ед., флора - палоч.

М-к на о/цитологию и соскоб из полости матки методом пайпель биопсии на гистологический анализ - без особенностей, гормоны в норме.

Назначено: пимафуцин по 1 суп. на ночь во влагалище 6 дней, дюфастон по 1 т. 2 р. в день с 16 по 25 день м. ц.

Через 2 месяца у пациентки наступила самостоятельная беременность.

Пример 2

21.09.2012 г. Муриева Н.

Жалобы на отсутствие беременности в течение 3 лет регулярной половой жизни, обильные выделения из наружных половых путей, зуд, тянущие боли внизу живота.

Менструации с 14 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, болезненные первые дни. П/менстр. 23.08.2012.

Половая жизнь с 25 лет. Беременность 1, роды одни в 2009 году.

На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые чистые, хронические заболевания со стороны внутренних органов и систем не отмечает. Стул, диурез в норме.

Молочные железы мягкие, б/болезненные. НПО развиты правильно, гиперемированы; оволосение по ж/типу.

В зеркалах ш/матки покрыта основным эпителием; стенки влагалища и шейка гиперемированы, выделения белые, творожистые, обильные. PV: Матка в ant.fl, подвижная, б/болезн., придатки увеличены с обеих сторон, болезненны при пальпации.

Диагноз: Бесплодие 2. Подострый 2-сторонний оофорит.

Кольпит (дрожжевой?). Вульвовагинит.

Рекомендовано:

Лечение кандидозного кольпита:

- флуконазол по 50 мг. * 1 р/день - 7 дней,

- пимафуцин по 1 св. на ночь во влагалище - 9 дней.

Явка через неделю после лечения.

27.11.2012. (7 день м.ц.) Жалобы только на отсутствие беременности. После проведенного лечения зуд прошел, выделения не отмечает.

В зеркалах выделения бели, ш/матки кровоточит при взятии анализов:

1. Мазок на флору.

2. Посев на м/флору и чувст. к антиб.

3. ПЦР на хлам., микопл. хом. и генит., уреапл., ВПГ, ЦМВ, ВПЧ.

4. УЗИ органов малого таза.

5. Кровь на гормоны 1 и 2 фазы на 4-5 и 20-22 дни м.ц. 07.11.12 г.

На УЗИ от 28.11.12 г. (8 день м. цикла): М-эхо 6, прав. яичн. - 39*29*31 д. ф. - 12 мм.; лев. яичн. - 37*26*27.

В мазке: слизь, дрож. к-ки, кокки.

В посеве рост E.coli., чувствительный к амоксициллину.

В ПЦР обнаружено: - уреаплазма

- микоплазма генит.

Диагноз: Бесплодие 2.

Подострый двусторонний оофорит.

Урогенитальный мико-уреаплазмоз. Цервицит.

Назначено лечение:

- Вильпрофен 1000 по 1 т. * 2 р. в день - 10 дней после еды.

- Флемоклав-солютаб по 1 г. 2 раза в день 10 дней во время еды.

- Флуконазол по 50 мг 1 р. в день - 7 дней.

- Тержинан или полижинакс по 1 т. на ночь во влагалище.

- Генферон 500 тыс. по 1 супп. на ночь per.rect.

- Бифиформ по 2 к. * 3 р. в день - 10 дней.

На третий день системной терапии начали проводить местное лечение в течение 10 дней. В полость матки по описанной схеме вводили: мирамистин - 5 мл, через 5 мин. - цефтриаксон 1 г, разведенный в 7-10 мл физ. р-ра, через 5 мин 5 мл лонгидазы в чередовании с деринатом 5 мл через день. Первый день лечение проводилось под контролем УЗ-исследования, одновременно проверяя проходимость маточных труб. Через 1 месяц после лечения у пациентки взяты контрольные анализы. Все анализы в норме. Жалоб нет. Назначена гормональная терапия (Ярина) на 3 месяца. На фоне отмены наступила беременность путем инсеминации спермой мужа по собственному настоянию.

Пример 3

Халлаева К.

Жалобы на отсутствие беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни, желтоватые выделения из наружных половых путей, боли внизу живота тянущего характера.

Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 30-35 дней, регулярные, умеренные, болезненные первые 2 дня.

Половая жизнь с 18 лет. Беременность 1, роды одни в 2010 путем операции кесарево сечение, осложненные послеродовым эндометритом.

На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые чистые, хронические заболевания со стороны внутренних органов и систем не отмечает. Стул, диурез в норме.

Молочные железы мягкие, б/болезненные.

НПО развиты правильно, гиперемированы; оволосение по ж/типу.

В зеркалах ш/матки покрыта основным эпителием; стенки влагалища и шейка гиперемированы, выделения гнойные, обильные.

PV: Матка в ant.fl, подвижная, чувствительная при пальпации, придатки увеличены с обеих сторон, болезненны при пальпации.

Диагноз: Бесплодие 2. Вялотекущий метроэндометрит. Подострый 2-сторонний оофорит. Вульвовагинит. Цервицит.

Рекомендовано:

1. Мазок на флору.

2. Посев на м/флору и чувст.к антиб.

3. ПЦР на хлам., микопл. хом. и генит., уреапл., ВПГ, ЦМВ, ВПЧ.

4. УЗИ органов малого таза.

08.02.13 г.

На УЗИ от 08.02.13 г. (15 день цикла): М-эхо 12, расширение полости матки за счет жидкостного содержимого, прав. яичн. - 38*29*30; лев. яичн. - 39*28*29.

В мазке: гардн., слизь, дрож. к-ки, кокки.

В посеве роста патог. флоры нет. В ПЦР обнаружено: - уреаплазма

- гарднерелла ваг.

Диагноз: Подострый 2-сторонний оофорит. Хронический метроэндометрит?

Урогенитальный уреаплазмоз. Бактериальный вагиноз. Назначено лечение:

- Юнидокс-Солютаб по 1 т. * 2 р. в день - 10 дней после еды.

- Флагил 250 мг * 3 р. в день - 5 дней во время еды.

- Тержинан или полижинакс по 1 т. на ночь во влагалище.

- Флуконазол по 50 мг 1 р. в день - 7 дней.

- Бифиформ по 2 к. * 3 р. в день - 10 дней.

На третий день системной терапии начали проводить местное лечение в течение 10 дней. В полость матки по описанной схеме вводили: мирамистин - 5 мл, через 5 мин - цефтриаксон 1 г, разведенный в 7-10 мл физ. р-ра, через 5 мин 5 мл лонгидазы в чередовании с деринатом 5 мл через день. Первый день лечение проводилось под контролем УЗ-исследования, одновременно проверяя проходимость маточных труб. Через 1 месяц после лечения у пациентки взяты контрольные анализы. Все анализы в норме. Жалоб нет. Беременность наступила самостоятельно через 4 месяца после лечения.