СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ ПРИ ПЛАНОВОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве премедикации перед анестезиологическим пособием при плановом хирургическом лечении пациентов.

Из практики медицины известны способы проведения премедикации с использованием антигистаминных препаратов, транквилизаторов, холинолитиков, нейролептиков, наркотических анальгетиков и других групп препаратов перед хирургическими операциями, выполняемыми под общей анестезией. Например, за 2 часа до операции назначают феназепам 1-2 таблетки (0,5-1,0 мг) per os, за 45-60 мин назначают супрастин 1,0 мг/кг (но не более 30,0 мг), атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно, промедол 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно («Анестезиология и реаниматология», авторы А.А. Бунятян, Г.А. Рябов, А.З Маневич, г. Москва, изд. «Медицина», 1977 г., стр. 174); или за 2 часа до общей анестезии назначают дипразин 0,8 мг/кг внутримышечно, за 40 мин до общей анестезии назначают димедрол 0,3 мг/кг внутримышечно (или супрастин 0,6 мг/кг внутримышечно), промедол 0,3 мг/кг внутримышечно, атропин 0,01 мг/кг внутримышечно (Руководство по анестезиологии под ред. проф. Бунятяна А.А., издание второе стереотипное, Москва «Медицина» 1997 г. стр. 142).

Однако известные способы премедикации, применяемые при лечении хирургических пациентов в плановом порядке, при своем использовании имеют следующие недостатки:

- не предотвращают развитие психоэмоционального напряжения, дискомфорта, чувства тревоги и беспокойства пациентов;

- приводят к дезориентации пациента;

- затрудняют контакт медицинского персонала с пациентом;

- недостаточная седация приводит к усиленному выбросу эндогенных катехоламинов. В результате развиваются тахикардия, гипертензия, вазоконстрикция, увеличивается потребление кислорода;

- не обеспечивают достаточную амнезию;

- не обеспечивают достаточную защиту нейровегетативной системы.

Известен аналог-прототип - способ премедикации, заключающийся в использовании лекарственных препаратов, а именно: в день операции в 6-7 ч утра назначают диазепам 0,14 мг/кг внутримышечно, за 40 мин до общей анестезии назначают диазепам 0,14 мг/кг внутримышечно, дроперидол 0,07 мг/кг внутримышечно, атропин 0,01 мг/кг внутримышечно (Руководство по анестезиологии под ред. проф. Бунятяна А.А., издание второе стереотипное, Москва «Медицина» 1997 г. стр. 141).

Однако применение этого способа не может обеспечить необходимый уровень седации, позволяющий предотвратить развитие психоэмоционального дискомфорта, не обеспечивает достаточную амнезию, контакт пациента с медицинским персоналом затруднен, пациент дезориентирован, для стабилизации гемодинамических показателей в данном способе премедикации используется дроперидол, что следует рассматривать как дополнительную лекарственную нагрузку на организм пациента.

Предлагаемый способ премедикации направлен на улучшение психоэмоционального статуса пациента и достижение стабильности основных показателей гомеостаза в периоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах.

Указанный технический результат достигается тем, что пациенту вечером накануне плановой операции назначают per os феназепам 1,0 мг; затем в преднаркозной палате за 30 мин до операции после катетеризации периферической вены внутримышечно вводят супрастин в дозе 0,3 мг/кг массы тела пациента и атропин в дозе 0,01 мг/кг массы тела пациента, после чего путем внутривенной инфузии с помощью шприца-дозатора в течение 10 мин вводят раствор дексмедетомидина с концентрацией 4,0 мкг/мл в дозе 1,0 мкг/кг массы тела пациента, при этом до, во время и после введения препаратов выполняют непрерывное мониторное наблюдение за показателями артериального давления, пульса, сатурацией кислорода, ЭКГ и частотой дыхания.

Применение «малых» транквилизаторов в премедикации вечером накануне планового оперативного вмешательства дает возможность уменьшить эмоциональные переживания пациента в связи с предстоящей операцией и избежать нежелательных последствий этих переживаний, а также обеспечить нормальный сон. С этой целью в данном способе премедикации вечером накануне операции назначают per os феназепам 1,0 мг, этот препарат выбран в связи с его доступностью и безопасностью при применении в указанной дозировке.

Особое место в предлагаемом способе премедикации занимают антигистаминные препараты. Использование в премедикации препарата этой группы оправдано тем, что он препятствует развитию эффектов гистамина, вырабатывающегося как в результате стрессовой реакции, так и за счет гистаминолибераторных свойств некоторых лекарственных препаратов, применяемых в ходе анестезиологического пособия. Использование с этой целью супрастина в дозе 0,3 мг/кг массы тела пациента внутримышечно обеспечивает высокую эффективность, оптимальную продолжительность и безопасность при применении данного препарата.

Традиционно в премедикации используются холинолитики. Они необходимы для блокирования рефлексов блуждающего нерва и уменьшения секреции слизи в бронхиальном дереве. С этой целью в данном способе премедикации используют атропин в дозе 0,01 мг/кг массы тела пациента, препарат вводится внутримышечно. Названная дозировка и путь введения обеспечивают оптимальную длительность, эффективность и безопасность при использовании данного препарата.

Использование в премедикации дексмедетомидина позволяет решить несколько задач. Во-первых, действие этого препарата на структуры ствола головного мозга, отвечающие за сон и бодрствование, обеспечивает умеренную седацию пациента, выражающуюся в возникновении особого состояния похожего на физиологический сон. Это позволяет избежать психоэмоционального напряжения перед хирургической операцией и нежелательных последствий обстановочной травмы, выражающихся, в том числе, в чрезмерной выработке катехоламинов. Во-вторых, особенностью действия названного препарата является то, что, несмотря на адекватный уровень седации, сохранен контакт пациента с медицинским персоналом. В-третьих, нежелательный в других ситуациях симпатолитический эффект дексмедетомидина, заключающийся в мягком гипотензивном действии и снижении частоты сердечных сокращений, в премедикации позволяет обеспечить стабильность гемодинамических показателей в предоперационном периоде и во время интубации трахеи, в других способах премедикации с этой целью используется дроперидол. В-четвертых, дексмедетомидин обладает слабыми анальгезирующими и анестезирующими свойствами, которые особенно полезны у пациентов с болевым синдромом, кроме этого, дексмедетомидин потенцирует действие анестетиков во время общей анестезии.

Наиболее эффективным и безопасным путем введения дексмедетомидина является разведенная внутривенная инфузия с применением контролируемого инфузионного устройства. Инфузия раствора дексмедетомидина с концентрацией 4,0 мкг/мл с помощью шприца-дозатора в дозе 1,0 мкг/кг массы тела пациента продолжительностью 10 мин удобна в техническом исполнении по сравнению с постоянной инфузией и позволяет обеспечить адекватный уровень седации, доступность пациента контакту с медицинским персоналом в предоперационном периоде и стабильность гемодинамических показателей перед операцией и во время интубации трахеи.

Учитывая фармакокинетику дексмедетомидина, оптимальным временем начала введения препарата является период за 30 мин до операции.

Для контроля за состоянием пациента и действием введенных препаратов до, во время и после их введения выполняется мониторное наблюдение за артериальным давлением, пульсом, сатурацией кислорода, ЭКГ и частотой дыхания.

Предлагаемый способ апробирован на 58 пациентах, проходивших хирургическое лечение на базе НУЗ МСЧ г. Астрахань в 2013-2014 годах.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Пациентка В., 52 лет, вес 86,0 кг, в плановом порядке поступила в хирургическое отделение городской больницы НУЗ МСЧ г. Астрахань по поводу хронического калькулезного холецистита для выполнения плановой холецистэктомии лапароскопическим доступом.

Пациентка предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в правом подреберье, провоцируемые приемом пищи.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено утолщение стенок желчного пузыря и наличие множества мелких конкрементов в его просвете. Осмотрена анестезиологом.

Вечером накануне операции пациентке назначен феназепам в дозе 1,0 мг per os.

Утром в день операции пациентка транспортирована в преднаркозную палату, где начато непрерывное мониторное наблюдение за показателями артериального давления, пульса, сатурацией кислорода, частотой дыхания и электрокардиограммой.

Затем произведена катетеризация периферической вены с помощью периферического венозного катетера.

За 30 мин до индукции анестезии внутримышечно в разных шприцах введены:

- супрастин 2% раствор из расчета 0,3 мг/кг массы тела пациентки;

- атропин 0,1% раствор из расчета 0,01 мг/кг массы тела пациентки. Затем начата внутривенная инфузия дексмедетомидина. Инфузия проводилась с помощью шприца-дозатора, в который заправлялся рабочий раствор с концентрацией дексмедетомидина 4,0 мкг/мл, для его приготовления содержимое ампулы - 2,0 мл раствора с концентрацией дексмедетомидина 100,0 мкг/мл разбавлялось в 48,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Доза дексмедетомидина подбиралась из расчета 1 мкг/кг. Пациентке в течение 10 мин введено 86,0 мкг дексмедетомидина, что соответствует 21,5 мл рабочего раствора.

После инфузии дексмедетомидина оценивался уровень седации пациентки по шкале Рамсея, который соответствовал 3 уровню - умеренная седация, пациентка в сознании, реагирует на команды.

Затем пациентка транспортирована в операционную, где продолжено непрерывное мониторное наблюдение за показателями артериального давления, пульса, сатурацией кислорода, частотой дыхания и электрокардиограммой.

Начата индукция общей анестезии - после ингаляции кислорода через лицевую маску в течение 5 мин пациентке введен фентанил 0,005% - 0,1 мг внутривенно, пропофол 1% - 200,0 мг внутривенно медленно, затем по мере достижения хирургической стадии наркоза III_1-2 введен листенон 2% - 160,0 мг внутривенно и выполнена прямая ларингоскопия с интубацией трахеи эндотрахеальной трубкой диаметром 7,0 мм, раздута манжета, начата искусственная вентиляция легких.

Во время премедикации и индукции общей анестезии показатели артериального давления находились в пределах 110/70-125/80 мм рт.ст., пульс 60-80 в 1 мин, сатурация кислорода 98-99%, частота дыхания до введения листенона 15-16 в 1 мин, на ЭКГ значимых изменений не отмечалось.

Пример 2. Пациент К., 47 лет, вес 70 кг, в плановом порядке поступил в хирургическое отделение городской больницы НУЗ МСЧ г. Астрахань с диагнозом вентральная грыжа для выполнения планового грыжесечения с пластикой передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой.

Пациент предъявляет жалобы на наличие грыжевого выпячивания в области живота, периодические боли в нем.

Пациент осмотрен анестезиологом.

Вечером накануне операции пациенту назначен феназепам в дозе 1,0 мг per os.

Утром в день операции пациент транспортирован в преднаркозную палату, где начато непрерывное мониторное наблюдение за показателями артериального давления, пульса, сатурацией кислорода, частотой дыхания и электрокардиограммой.

Затем произведена катетеризация периферической вены с помощью периферического венозного катетера.

За 30 мин. до индукции анестезии внутримышечно в разных шприцах введены:

- супрастин 2% раствор из расчета 0,3 мг/кг массы тела пациента;

- атропин 0,1% раствор из расчета 0,01 мг/кг массы тела пациента.

Затем начата внутривенная инфузия дексмедетомидина. Инфузия проводилась с помощью шприца-дозатора, в который заправлялся рабочий раствор с концентрацией дексмедетомидина 4,0 мкг/мл, для его приготовления содержимое ампулы - 2,0 мл раствора с концентрацией дексмедетомидина 100,0 мкг/мл разбавлялось в 48,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Доза дексмедетомидина подбиралась из расчета 1 мкг/кг. Пациенту в течение 10 мин введено 70,0 мкг дексмедетомидина, что соответствует 17,5 мл рабочего раствора.

После инфузии дексмедетомидина оценивался уровень седации пациента по шкале Рамсея, который соответствовал 3 уровню - умеренная седация, пациент в сознании, реагирует на команды.

Затем пациент транспортирован в операционную, где продолжено непрерывное мониторное наблюдение за показателями артериального давления, пульса, сатурацией кислорода, частотой дыхания и электрокардиограммой.

Начата индукция общей анестезии - после ингаляции кислорода через лицевую маску в течение 5 мин пациенту введен фентанил 0,005% - 0,1 мг внутривенно, пропофол 1% - 200,0 мг внутривенно медленно, затем по мере достижения хирургической стадии наркоза III_1-2 введен листенон 2% - 140,0 мг внутривенно и выполнена прямая ларингоскопия с интубацией трахеи эндотрахеальной трубкой диаметром 8,0 мм, раздута манжета, начата искусственная вентиляция легких.

Во время премедикации и индукции общей анестезии показатели артериального давления находились в пределах 110/70-120/80 мм рт.ст., пульс 60-80 в 1 мин, сатурация кислорода 98-99%, частота дыхания до введения листенона 14-16 в 1 мин, на ЭКГ значимых изменений не отмечалось.

Предлагаемый способ проведения премедикации улучшает состояние пациентов в периоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах. Это выражается в

- уменьшении психоэмоционального напряжения пациента перед операцией,

- достижении оптимального уровня седации,

- обеспечении адекватного контакта пациента с медицинским персоналом,

- снижении выраженности стрессовой реакции в периоперационном периоде,

- стабильности показателей периферической гемодинамики в периоперационном периоде без применения дроперидола и таким образом снижении лекарственной нагрузки на организм пациента.