СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ВЕРХНЕМУ И НИЖНЕМУ ШЕЙНЫМ ОТДЕЛАМ ПОЗВОНОЧНИКА

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, вертебрологии, травматологии и ортопедии. Данное техническое решение может быть использовано при осуществлении хирургических вмешательств при опухолевых, воспалительных поражениях и травматических повреждениях, требующих для выполнения основного этапа хирургического вмешательства скелетирования тел С2-С7 позвонков.

Сложность топографо-анатомических взаимоотношений шейного отдела позвоночника с окружающими жизненно важными органами шеи значительно ограничивает возможности хирургического вмешательства на телах позвонков. При этом наиболее трудной задачей остается осуществление рационального хирургического доступа для выполнения основных этапов радикальных вмешательств, выполняемых при воспалительных, опухолевых заболеваниях позвонков и их травматических повреждениях.

Индивидуальные топографо-анатомические условия и многообразие форм патологии шейного отдела позвоночника определяют дифференцированный выбор хирургических доступов. При патологии тел шейных позвонков используются передние и передне-боковые доступы: верхне-угловой, нижне-угловой, нижне-срединный угловой, Т-образный, скобообразный комбинированный полизональный, якореобразный. Из перечисленных доступов при выполнении расширенных объемов хирургических вмешательств применяется нижне-угловой, Т-образный, скобообразный и комбинированный доступы, позволяющие выполнять оперативные манипуляции не только на нескольких патологически измененных позвонках, но и на прилегающих отделах шеи [Рамих Э.А. Травма нижнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификация, лечение // Хирургия позвоночника. 2005. №3. С.8-24; Рамих Э.А. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения // Хирургия позвоночника. 2005. №1. С.25-44].

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является передне-шейный скобообразный доступ [Кушхабиев В.И. Хирургия шейных позвонков. Нальчик: Эльбрус, 1976. С.62-65], при выполнении которого разрез ведут вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, затем от его концов кнутри в поперечном направлении рассекают кожно-фасциальные слои вверху - по ходу шейно-подчелюстной складки, внизу - до стернального конца противоположной ключицы. При этом рассекают поверхностную и собственную фасцию шеи вместе с платизмой, третью фасцию шеи, лопаточно-подъязычную, грудинно-щитовидные и грудинно-подъязычные мышцы, внутришейную фасцию. В верхнем отделе раны также пересекают шило-подъязычную, шило-глоточную мышцы и заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Однако данный доступ, как и все вышеперечисленные, характеризуется образованием обширной зоны операционной доступности, что делает их, несмотря на удобство выполнения оперативных приемов, весьма травматичными. Травматичность их определяется значительным количеством пересекаемых мышц, работой на всех фасциях шеи, обширной диссекцией глубоких клетчаточных пространств, возможностью интраоперационного повреждения сосудисто-нервного пучка и поднижнечелюстной слюнной железы.

Задачей заявляемого изобретения является разработка переднего шейного хирургического доступа к телам С2-С7 позвонков, позволяющего снизить риск возникновения ятрогенных травматических повреждений срединных органов шеи, верхнего гортанного нерва, верхних и нижних щитовидных артерий, а также паренхимы и выводного протока поднижечелюстной слюнной железы при оптимизации топографо-анатомических взаимоотношений структур операционной раны, обеспечивающей угол операционного действия, приближающийся к 90°.

Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе хирургического доступа к верхнему и нижнему шейным отделам позвоночника определяют конфигурацию планируемого разреза кожных покровов на передне-боковой поверхности шеи путем установления проекционных зон грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и срединной линии шеи с нанесением цветографической маркировки в виде первой линии, проходящей по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, и второй линии - от уровня яремной вырезки до середины тела подъязычной кости, которые затем соединяют путем проведения перпендикулярно третьей линии от нижнего края середины тела подъязычной кости к медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, образуя проекционный треугольник, осуществляют разрез кожно-фасциальных слоев, платизмы и жировой клетчатки по первой и третьей линиям с выкраиванием кожно-мышечного лоскута, который отводят кнаружи, проводят диссекцию подлежащих мягких тканей до передней поверхности тел шейных позвонков путем расслаивания клетчатки между сосудисто-нервным пучком и глоткой, разъединения внутришейной фасции, расслоения околопищеводной клетчатки и смещения срединных органов шеи медиально, а сосудисто-нервного пучка латерально.

Технический результат заявляемого изобретения.

Такой технический прием, как выполнение разреза определенной конфигурации по ранее нанесенной цветографической маркировке в соответствии с подкожно расположенными анатомическими ориентирами, позволяет сформировать кожно-мышечный лоскут без дополнительного повреждения мышц, сосудов, нервов, поднижнечелюстной железы, а также обеспечить удобство мобилизации указанных структур, диссекцию шейных фасций, клетчаточных пространств шеи и скелетирование тел С2-С7 позвонков, включая манипуляции на основании зубовидного отростка С2 позвонка. Осуществление части разреза в соответствии с третьей проекционной линией, проводимой в виде перпендикуляра от нижнего края середины тела подъязычной кости к медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, ограничивает возможность ятрогенных травматических повреждений содержимого поднижнечелюстного треугольника, а именно паренхимы поднижечелюстной слюнной железы и ее капсулы, за счет интактности мягких тканей, расположенных выше короткого плеча разреза, образующих ложе для вышеуказанной железы и препятствующих ее «вывихиванию» в операционную рану (в отличие от аналогов). Данный вид разреза позволяет исключить выполнение нежелательных инструментальных манипуляций, в частности избыточной тракции ретрактором капсулы и паренхимы поднижнечелюстной железы, лигирования питающих данную железу приводящих и отводящих кровеносных сосудов, а также общелицевой вены, верхних щитовидных артерий и вен, пересечения шило-подъязычной, шило-глоточной мышц и заднего брюшка двубрюшной мышцы. В связи с вышесказанным описанный в данной заявке хирургический доступ является малотравматичным в условиях сохранения достаточного объема операционной раны, ее индекса и угла операционного действия, приближающегося к 90°, что позволяет выполнить основной этап хирургического вмешательства не только на смежных позвонках, но и на всем уровне верхнего и нижнего шейных отделов позвоночника.

Выполнение заявляемого хирургического доступа позволяет сохранить целостность грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, избежать повреждения сосудисто-нервного пучка шеи и его футляра, исключить импакцию прилежащих к операционной ране анатомических структур, достичь лишь временного нарушения целостности мелких мышц срединных органов шеи при прохождении раневого канала через фасциально-клетчаточные слои без последующего ограничения функций срединных органов шеи в процессе формирования послеоперационного рубца.

Способ хирургического доступа к верхнему и нижнему шейным отделам позвоночника осуществляют следующим образом.

Показаниями для применения заявляемого хирургического доступа являются: множественные и комбинированные опухолевые, воспалительные поражения и травматические повреждения верхнего и нижнего шейных отделов позвоночника, при которых для выполнения основного этапа хирургического вмешательства требуется скелетирование тел С2-С7 позвонков.

Перед выполнением основного этапа хирургического вмешательства определяют конфигурацию планируемого разреза кожных покровов на передне-боковой поверхности шеи. Для этого устанавливают проекционные зоны грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и срединной линии шеи. Наносят цветографическую маркировку в виде линий. Первую линию проводят по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Вторую линию проводят от уровня яремной вырезки до середины тела подъязычной кости. Первую и вторую линии соединяют путем проведения перпендикулярно третьей линии от нижнего края середины тела подъязычной кости к медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, образуя проекционный треугольник. Осуществляют разрез кожно-фасциальных слоев, платизмы и жировой клетчатки по первой и третьей линиям с выкраиванием кожно-мышечного лоскута, который отводят кнаружи. Проводят диссекцию подлежащих мягких тканей до передней поверхности тел шейных позвонков путем расслаивания клетчатки между сосудисто-нервным пучком и глоткой, разъединения внутришейной фасции, расслоения околопищеводной клетчатки и смещения срединных органов шеи медиально, а сосудисто-нервного пучка латерально. При необходимости, обусловленной индивидуальной анатомической изменчивостью, мобилизуют верхний гортанный нерв, верхние и нижние щитовидные артерии. После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на пораженных/поврежденных шейных позвонках операционная рана послойно ушивается.

Пример

Больной М., 43 года, поступил в нейрохирургическое отделение с диагнозом: «Закрытая осложненная травма шейного отдела позвоночника. Компрессионно-оскольчатый перелом тел С4-С5 позвонков с ушибом и сдавлением спинного мозга на этом уровне. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Нарушение функций тазовых органов».

После клинико-интраскопического обследования установлены показания для декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на шейном отделе позвоночника с выполнением хирургического доступа по вышеописанной методике.

Выполнение данного хирургического доступа обеспечило хорошую визуализацию дна операционной раны из-за широкой зоны доступности к телам С2-С7 позвонков и угла операционного действия 90° при отсутствии «вывихивания» поднижнечелюстной железы, что исключило необходимость выполнения дополнительных нежелательных инструментальных манипуляций.

Течение послеоперационного периода гладкое, рана зажила первичным натяжением, косметический результат хороший.