Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Изобретение относится к медицине, точнее к кардиологии, и может найти применение при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания, а именно ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения, являются самой частой причиной смертности и стойкой утраты трудоспособности населения экономически развитых стран. На их долю приходится наибольшее число случаев внезапной смерти. В последние годы наблюдается тенденция к омоложению данной патологии.

В России ИБС встречается у 6360 человек на 100000 жителей, причем 37.4% этих пациентов нуждаются в оперативном лечении: эндоваскулярном либо реконструктивных операциях на коронарных артериях.

ИБС является следствием атеросклероза коронарных артерий. Треть инфарктов миокарда возникает непосредственно в результате окклюзии коронарной артерии. Несмотря на наличие риска, у такого больного может отсутствовать симптоматика. Общепринятые кардиологические тесты зачастую оказываются отрицательными или сомнительными. Единственным надежным методом визуализации коронарных артерий и количественной оценки коронарного стеноза у таких пациентов до последнего времени считалась селективная коронарная ангиография. Однако с этим методом связан риск серьезных осложнений, а большое количество пациентов, которым она выполняется, в дальнейшем не нуждается ни в ангиопластике, ни в аортокоронарном шунтировании.

В связи с этим в последние годы широкое применение получили неинвазивные методы диагностики заболеваний коронарных артерий, особенно на ранних стадиях их развития. К таковым относятся способ электронно-лучевой томографии [N. Engl. J. Med. 1998, 339: 1964-1971], использование многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), которой посвящен целый ряд работ [Circulation 2000, 102: 2823-2828, 2001, 103: 2535-2538, 2003, 107: 664-666 и 2002, 106: 2051-2054, а также Radiology 2001, 221: 683-688 и 2001, 220: 712-717]. Наиболее точным среди методов МСКТ является «Способ диагностики стенозов коронарных артерий» по патенту РФ №2246258, состоящий в анализе изображений, полученных в диастолическую фазу сердечного цикла, с переносом триггера на 5%, а при частоте сердечных сокращений более 70 уд./мин предварительное введение бета-блокаторов, при этом для анализа используют изображения, полученные в интервале 45-65% длительности сердечного цикла, устанавливая задержку триггера при частоте сердечных сокращений менее 60 уд./мин на 50% длительности сердечного цикла, при частоте сердечных сокращений 60-65 уд./мин - на 55%. При частоте равной 65-70 уд./мин - на 60-65% и при частоте более 70 уд./мин - на 45%. При обнаружении сужения и/или окклюзии в просвете коронарных артерий диагностируют стеноз и рекомендуют пациенту инвазивную коронарографию. Этот метод не уступает по точности инвазивной коронарографии, позволяет уверенно исключить гемодинамически значимые стенозы и воздерживаться от неоправданного направления пациентов на инвазивную коронарографию. Однако для окончательного решения о необходимости выполнения пациенту аортокоронарного шунтирования обязательно предварительное осуществление инвазивной коронарографии.

Таким образом, все вышеперечисленные методы, направленные на определение степени кальциноза и диагностики стенотических поражений коронарных артерий, а также для оценки проходимости аутовенозных шунтов и стентов позволяют лишь делать вывод о необходимости выполнения инвазивной коронарографии, по результатам которой принимается решение о дальнейшем хирургическом лечении.

Инвазивная процедура выполняется с заведением к устью коронарной артерии (КА) специального катетера по методике Сельдингера и введением контрастного вещества под определенным давлением. Выполняются снимки и оценивается степень стеноза коронарной артерии. Если она больше 60%, то больному показано хирургическое лечение. При этом имеется опасность развития инфаркта миокарда, местных осложнений в зоне пункции артерии и др. Осложнения при коронарографии встречаются в 2.1%. Оценка правой и левой артерий проводится раздельно, без объективного учета компенсации кровообращения за счет коллатерального русла. Это устоявшееся правило.

В связи с возможностью серьезных осложнений, особенно у пожилых людей, при выполнении инвазивной коронарографии в последнее время все большее значение приобретает оценка фракционного резерва кровотока (ФРК) [Кардиология, №8 с. 66-71, 2012]. ФРК позволяет оценить не столько анатомические характеристики нарушения коронарного кровотока, сколько функциональную значимость их. Это тоже инвазивный метод, который тем не менее в настоящее время является «золотым стандартом» для оценки функциональной степени тяжести стенозов коронарных артерий. Способ заключается в том, что во время диагностической коронарографии или после установки стента под рентгеновским контролем в коронарной артерии устанавливают специальный датчик давления производства Voleano (Калифорния, США) - как правило, данный метод используют при пограничных стенозах (от 40 до 70%) или после установки стента. После измерения давления перед стенозом датчик заводят за стеноз и вызывают полнокровие (гиперемия) миокарда путем введения специального препарата, например папаверина. Затем измеряют давление за стенозом и рассчитывают градиент давления, по значению которого решается вопрос о дальнейшей тактике лечения и правильности установки стента.

Нормальное значение ФРК равно 1.0, оно одинаковое для каждого пациента, каждой артерии и каждого участка миокарда. Однако абсолютная норма очень редко встречается в клинической практике. В связи с этим установлены ее границы: от 0.75 до 0.80. При значении ФРК менее 0.75 стеноз, как правило, способен вызывать ишемию миокарда (недостаточно кислорода в сердечной мышце), в то время как при ФРК более 0.80 стеноз практически никогда не вызывает ишемию и в данном случае нет необходимости в проведении стентирования.

И все же основным недостатком этого способа является его инвазивность, а также опасность перекрытия коронарного кровотока при проведении катетера за препятствие (стеноз). Немаловажен и экономический эффект, поскольку исследование осуществляется с использованием дорогостоящей аппаратуры.

Наиболее близким к предлагаемому является способ коронарографии (КГ) [Руководство по коронарографии под руководством Рабкина И.Х., с. 58, М., 1977], взятый нами в качестве прототипа. Способ заключается во внутриартериальном раздельном введении водорастворимого йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества в количестве 3-4 мл со скоростью 3 мл/с в правую и 4-6 мл со скоростью 4 мл/с в левую венечные артерии. Распространение рентгеноконтрастного вещества по венечным артериям регистрируется с помощью кинорентгенографии или видеомагнитной записи. Полученная коронарограмма дает возможность объективно судить об особенностях коронарного русла и состояния кровотока. Метод используется для определения степени и характера коронаросклероза, что имеет значение для выработки тактики лечения (показания к аортокоронарному шунтированию или ангиопластике).

К недостаткам способа следует отнести недостаточно высокую точность оценки функциональной значимости степени стеноза КА ввиду отсутствия учета значения коллатерильного кровообращения.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности оценки функциональной значимости стеноза КА за счет интегрированной оценки с помощью компьютерной томографии (КТ) коронарного кровотока по всем коронарным артериям путем определения денситометрических показателей контраста в просвете КА до и после места ее поражения или нахождения стента.

Этот результат достигается тем, что в известном способе оценки поражений коронарных артерий после введения пациенту водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества, согласно изобретению, водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество вводят внутривенно, посредством компьютерной томографии выполняют одновременную визуализацию всех коронарных артерий, после чего осуществляют точечное измерение денситометрических показателей до и после препятствия в каждой контрастированной коронарной артерии, и если плотность контрастированного просвета КА до и после препятствия хотя бы в одной из них отличается более чем на 80 HU (D менее 0.8), степень поражения считают гемодинамически значимой, и пациенту показано хирургическое лечение.

Занимаясь в течение ряда лет выполнением КГ и КТ-КГ у больных с ИБС, мы оценивали затем у них функциональное состояние миокарда в зонных поражениях методом позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) - стресс-ПЭТ. Сопоставление получаемых данных показало, что результаты КТ-КГ с денситометрической оценкой контрастированных коронарных артерий полностью соответствовали функциональному состоянию миокарда при стресс-ПЭТ оценке. Результаты проведенного затем хирургического лечения (стентирования или аортокоронарного шунтирования) у этих больных подтвердили выводы наших исследований, которые и составили предмет настоящего изобретения.

Сущность способа заключается в том, что после установки браунюли в кубитальную вену пациенту вводят 50-70 мл водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества и выполняют объемное или спиральное КТ-сканирование области сердца. Измеряют денситометрические показатели до и после препятствия в каждой контрастированной КА, и если эти значения различаются менее чем на 80 HU (D более 0.8), поражение КА считают гемодинамически мало значимым, а при различии их более чем на 80 HU (D менее 0.8) хотя бы в одной из них, стеноз просвета более 60%, он гемодинамически значим и это является показанием к выполнению хирургического лечения.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Л., 1952 года рождения (60 лет), находился на обследовании в ФГБУ "РНЦ РХТ" МЗ РФ 12.03.2012.

Из анамнеза: у пациента было ИБС, СК (стенокардия) напряжения III функционального класса (ф.к.). Считает себя больным с 2011 года, когда появились описанные явления. Лечился консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало. Обследование в плановом порядке: эхокардиография (ЭХОКГ), консультация кардиолога. Результаты ЭХОКГ: Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (EFSimpson) 55%. Трикуспидальная недостаточность 1 степени. Гипокинезия передне-перегородочной области и задней стенки левого желудочка. Расчетное давление в легочной артерии до 39 мм рт.ст. По результатам обследования было принято решение о необходимости выполнения КГ.

При поступлении в РНЦ РХТ больному было выполнено КТ. По данным этого исследования выявлено:

передняя межжелудочковая ветвь (LAD): диффузные стенозы 75-90% в проксимальной и средней трети КА;

правая коронарная артерия (RCA): диффузные стенозы 75% в проксимальной и средней трети КА.

Плотность контрастного вещества в LAD до и после стенозов отличались более чем на 110 HU. В связи с множественными и диффузными поражениями КА показано аортокоронарное шунтирование (АКШ).

11 апреля 2012 года больной перенес операцию: АКШ-2. Послеоперационный период без особенностей. Пациент чувствует себя хорошо по настоящее время (2014 год), возврата СК не отмечает.

Пример 2.

Пациент К., 1941 года рождения (72 года), находился на обследовании в ФГБУ "РНЦ РХТ" МЗ РФ 16.05.2013.

Из анамнеза: у пациента отмечались давящие боли за грудиной после значительной физической нагрузки, которые были оценены как СК I-II ф.к.

Считает себя больным с 2008 года, когда появились описанные боли. Лечился консервативно. Больному была выполнена эхокардиография (ЭХОКГ): без особенностей, ФВ 51%, зон гипо- и акинезии не выявлено, консультация кардиолога. По результатам консультации больному рекомендовани выполнение КГ.

При поступлении в РНЦ РХТ: Консультация кардиолога. Учитывая возраст пациента, незначительную выраженность клинических проявлений, пациенту была выполнена КТ.

На исследовании выявлены: диффузные стенозы LAD до 50%, RCA до 60%. Разница в плотности контрастного вещества составляла 30 HU и 50 HU соответсвтвенно. Результат признан гемодинамически незначимым.

От хирургического лечения решено воздержаться. Пациент наблюдается более года. СК не прогрессирует, острый коронарный синдром (ОКС) и острый инфаркт миокарда (ОИМ) не зафиксированы.

Пример 3. Пациент С., 1945 года рождения (65 года), находился на обследовании в ФГБУ "РНЦ РХТ" МЗ РФ 01.11.2010.

Из анамнеза: у пациента отмечались давящие боли за грудиной после незначительной физической нагрузки, которые были оценены как СК III ф.к. Заболел летом 2010 г. Больной был обследован: консультация кардиолога, ЭХОКГ: Фракция выброса левого желудочка (EFSimpson) 48%. Гипокинезия передне-перегородочной области. Остальные показатели без особенностей. Больному было рекомендовано выполнение КГ.

При поступлении в РНЦ РХТ больному было выполнено КТ. На исследовании был выявлен стеноз LAD до 80% в проксимальной 1/3. Разница в плотности контрастного вещества до и после стеноза составляла 100 HU. Результат признан гемодинамически значимым. Результаты обследования и клиническая картина позволили рекомендовать выполнение эндоваскулярной процедуры. Поскольку имеется локальное поражение одной КА, 01.12.2010 пациенту было выполнена эндоваскулярная дилатация стеноза LAD и установка стента. В послеоперационном периоде больной получал 2-компонентную стандартную дезагрегантную терапию. Наблюдение за пациентом более 3 лет. Рецидива СК не отмечается.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено исследование 35 пациентов - из них 11 пациентам было рекомендовано АКШ, 5 пациентам - стентирование, которые выполнены успешно в специализированных федеральных центрах г. СПб. 19-ти пациентам не было показано оперативное лечение, наблюдение за ними составило от 8 до 24 месяцев, все они живы и здоровы, ОИМ, ОКС, СК у них не отмечались.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Позволяет оценить функциональную значимость поражения коронарной артерии путем одномоментного исследования посредством КТ всей коронарной системы и сделать вывод о необходимости адекватного хирургического лечения.

2. Является неинвазивным способом диагностики, что позволяет его применять в амбулаторных условиях.

3. Относительная безопасность и технологическая простота.

Способ разработан в ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" МЗ РФ и прошел клиническую апробацию к настоящему времени у 35 пациентов с положительным результатом.