Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДВОЙНОГО УКРЕПЛЕНИЯ ШЕЙКИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОГО МЕШКА АОРТЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

Известны методы наложения проксимального анастомоза при протезировании аорты после резекции аневризмы - Клиническая ангиология. Руководство для врачей под редакцией акад. РАМН А.В. Покровского. Москва, «Медицина», 2004, том II,с.194. Операция предусматривает резекцию аневризмы аорты, наложение проксимального анастомоза протеза с шейкой аневризматического мешка по типу конец в конец обвивным сосудистым швом. Недостатки:

- прорезывание шейки аневризматического мешка и соответственно недостаточная герметичность анастомоза;

- технические сложности визуального контроля при наложении шва на заднюю полуокружность;

- возможность использования только при состоятельности, прочности стенки аорты в области шейки аневризматического мешка.

Наиболее близким к заявляемому, является метод укрепления и герметизации аортальных анастомозов в хирургии грудного отдела аорты. Алексеев И.А. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - М., 2009 г., 003489107.

Наиболее оптимально формировать анастомоз, укрепляя его тефлоновой полоской по всей окружности анастомоза. Для этого полностью пересекают аорту на уровне предполагаемого анастомоза и мобилизуют ее от окружающих тканей на протяжении хотя бы 1,5-2 см. Из тефлонового фетра толщиной 1 или 1,5 мм вырезают полоску шириной 5 мм и длиной, соответствующей или большей длине окружности анастомоза.

Анастомоз сосудистого протеза с аортой формируют по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью 2/0, 3/0 или 4/0 и иглами 26 или 30 мм. При укладывании швов особое внимание уделяют тому, чтобы стенка аорты располагалась между протезом и тефлоновой полоской, что помогает разгрузить швы и обеспечивает минимальное воздействие нитей на ткань аорты. Это как раз и является основным компонентом «укрепления анастомоза». Дополнительную герметичность создают за счет того, что вколы были прикрыты тефлоном. В дополнение к укрепляющим полоскам-прокладкам используют биологический клей «Вю01ие», который дополнительно способствует укреплению и герметизации анастомоза и приводил к гемостазу даже на фоне коагулопатии.

Одного картриджа объемом 5 мл достаточно для обработки двух-трех аортальных анастомозов. Клей наносят на законченный анастомоз сосудистого протеза с аортой тонким слоем шириной 10-15 мм, полностью закрывая шов. Особое внимание уделяют поверхности анастомозов:

анастомозы предварительно тщательно просушивают салфетками и защищают от промокания в течение 1,5-2 минут, что дает возможность клею полимеризоваться. Также следует отметить, что даже небольшое подтекание или просачивание крови по линии шва приводит к нарушению адгезии клея к поверхности анастомоза, поэтому перед нанесением клея эвакуируют кровь изнутри аорты коронарным отсосом либо дренажом левого желудочка, в зависимости от ситуации.

После полной полимеризации клея через 1,5-2 мин снимают зажим с аорты. В случае появления струйного источника кровотечения из анастомоза для его остановки накладывают дополнительные швы, так как клей, застывая, образует на поверхности анастомоза резиноподобные массы, которые легко прокалываются. По завершении все анастомозы оценивают с точки зрения герметичности. Кровоточащие участки обычно ушивают отдельными швами на тефлоновых прокладках.

Недостатки способа:

- использование тефлоных прокладок шириной 5 мм технически усложняет сшивания последних со стенкой аорты изнутри;

- экономические затраты на биологический клей;

- необходимость абсолютной сухости анастомоза перед нанесением клея, что сложно при выполнении реконструкции на аорте.

Задачей изобретения является разработка эффективного метода формирования и укрепления проксимального анастомоза при протезировании аорты после резекции аневризмы абдоминального отдела. Повышение герметичности анастомоза протеза аорты и уменьшение интраоперационной кровопотери.

Сущность изобретения. При аневризмах аорты несмотря на тромботические и атеросклеротические наложения на интиме, сама сосудистая стенка истончается, в том числе в области шейки аневризматического мешка. В связи с этим при формировании проксимального анастомоза протеза и истонченной стенки аорты возникают технические трудности в плане формирования прочного герметичного анастомоза, на что направлен заявляемый метод.

После мобилизации аневризматического мешка и шейки накладывают аортальный зажим выше аневризматического мешка, сосудистые зажимы на подвздошные артерии, аортотомия, удаление тромботических и атеросклеротических масс, тщательный гемостаз. Далее производят подготовку шейки аневризмы для формирования укрепляющей прокладки из аллопротеза. Для этого производят тромбинтимэктомию из проксимального конца аорты. Из гофрированного бифуркационного сосудистого протеза иссекают часть протеза длиной до 1,5-2 см. При этом диаметр протеза должен соответствовать либо несколько меньше диаметра аорты. Часть протеза на ½ укладывают в просвет аорты по типу прокладки и фиксируют обвивным сосудистым швом, при этом, так как сшивают слои, лежащие друг на друге, прорезывание стенки аорты исключается, а маленький размер вставки позволяет легко манипулировать инструментами при наложении швов. При этом утолщается и укрепляется шейка аневризматического мешка на протяжении 2-3 см, что является достаточным для наложения надежного проксимального анастомоза. Далее производится формирование анастомоза протеза с укрепленной прокладкой из протеза, шейкой аневризматического мешка обвивным сосудистым швом. Далее такой же участок протеза длиной 3 см надевают на протез в виде муфты, укрывают линию анастомоза, тем самым формируется прочный герметичный анастомоз с двойным укреплением. Дистальный анастомоз формируется классически, так как обычно накладывается на интактной сосудистой стенке и не нуждается в укреплении.

Клинический пример 1:

Больной Б., 74 года, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика с диагнозом: гигантская субренальная аневризма брюшного отдела аорты.

В отделении больной обследован клинически и лабораторно:

- ЭКГ - закл-е: ритм синусовый, ЧСС 78 уд. в мин, диффузные изменения миокарда. Гипертрофия правого предсердия и левого желудочка.

- Общ. ан. крови эр-ты 3.6×10¹².гб. 121 г/л, цп 0.9 лейк-ты 7,1×10⁹, э-1; п-0, с-60, л-19, м-2, СОЭ 30 мм/час.

- Сахар крови 5,3 ммоль/л.

- Ca 2.78 ммоль/л.

- Билирубин 12,0 ммоль/л, реакция непрямая.

- Общий белок 63,5 г/л,

- Мочевина 8.4 ммоль/л.

- Коагулограмма: фибриноген 2,75 г/л; ПТИ 96% Нт 41%

- Общ. ан. мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд. вес 1020, белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк ед. в п.зр.

- Компьютерная ангиография сосудов нижних конечностей: закл. - Аневризма брюшного отдела аорты, начинающаяся на 3-5 мм ниже почечных артерий и распространяющаяся до бифуркации аорты. В просвете пристеночные тромботические массы.

Больной был оперирован: выполнена резекция аневризмы аорты, аорто-аортальное протезирование с имплантацией нижней брыжеечной артерии в протез с двойным укреплением проксимального анастомоза. Длительность операции 4 часа. Интраоперационная кровопотеря 350 мл.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 11 сутки после операции с рекомендациями.

Клинический пример 2:

Больной Ш., 63 года, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика с диагнозом: инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты с расслоением.

В отделении больной обследован клинически и лабораторно:

- ЭКГ - закл-е: ритм синусовый, ЧСС 87 уд. в мин. Гипертрофия правого предсердия и левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

- Общ. ан. крови эр-ты 3.2×10¹².гб. 101 г/л, цп 0.9 лейк-ты 8,9×10⁹, э-1; п-0, с-75, л-21, м-2, СОЭ 30 мм/час.

- Сахар крови 4,8 ммоль/л.

- Ca 2.78 ммоль/л.

- Билирубин 14,8 ммоль/л., реакция непрямая.

- Общий белок 70,5 г/л.

- Мочевина 8,4 ммоль/л.

- Коагулограмма: фибриноген 5,75 г/л; ПТИ 103% Нт 41%.

- Общ. ан мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд. вес 1020, белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк ед. в п.зр.

Больной был оперирован в экстренном порядке: выполнена резекция аневризмы аорты, аорто-биподвздошное протезирование с двойным укреплением проксимального анастомоза.

Длительность операции 5 часов 30 мин. Интраоперационная кровопотеря 500 мл.

Послеоперационный период протекал гладко больной выписан из стационара на 14 сутки после операции с рекомендациями.

Клинический пример 3:

Больной X., 67 лет, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика с диагнозом: субренальная аневризма брюшного отдела аорты. Надрыв. Забрюшинная гематома.

В отделении больной обследован клинически и лабораторно:

- ЭКГ - закл-е: ритм синусовый, ЧСС 103 уд. в мин. синусовая тахикардия.

Гипертрофия правого предсердия и левого желудочка.

- Общ. ан. крови эр-ты 3.5×10¹².гб. 116 г/л, цп 0.9 лейк-ты 9,1×10⁹, э-1; п-0, с-74, л-18, м-2, СОЭ 26 мм/час.

- Сахар крови 3,7 ммоль/л.

- Ca 2.78 ммоль/л.

- Билирубин 18,0 ммоль/л., реакция непрямая.

- Общий белок 60,0 г/л, S Мочевина 10,4 ммоль/л.

- Коагулограмма: фибриноген 5,25 г/л; ПТИ 98% Нт 41%.

- Общ. ан мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд. вес 1025, белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк ед. в п.зр.

Больной был оперирован в экстренном порядке: выполнено удаление забрюшинной гематомы, резекция аневризмы аорты, аорто-биподвздошное протезирование с двойным укреплением проксимального анастомоза.

Длительность операции 6 часов 20 мин. Интраоперационная кровопотеря 750 мл.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 17 сутки после операции с рекомендациями.

Технический результат:

- техническая простота выполнения;

- двойное укрепление, герметичность анастомоза и соответственно уменьшение интраоперационной кровопотери;

- возможность выполнения протезирования аорты при субренальных и ренальных аневризмах и слабости стенки в области шейки в условиях отсутствия АИК;

- уменьшение затрат, так как для укрепления используются участки того же протеза, из которого выполняется протезирование аорты.