Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативных вмешательствах, требующих соединения тонкой и толстой кишок.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза, включающий правостороннюю гемиколэктомию, затем наложение тонкотолстокишечного анастомоза путем формирования на дистальном отделе анастомозируемой тонкой кишки «хоботка» длиной 3,5-4 см с участком брыжейки и концевым питающим сосудом (см. патент РФ №2373872, опубл. 27.11.2009). Согласно способу поперечно рассекают стенку толстой кишки. Инвагинируют в ее просвет тонкокишечный «хоботок» с фиксацией последнего к стенкам толстой кишки узловыми швами. При этом инвагинацию тонкокишечного «хоботка» в просвет толстой кишки выполняют одновременно с его контролируемым выворачиванием и полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок за счет применения однорядных узловых швов. Каждый из швов формируют следующим образом. Первым этапом производят продольное серозно-мышечное прошивание стенки тонкой кишки шириной 0,5-0,6 см по проксимальной границе «хоботка». Вторым этапом на расстоянии 0,5-0,6 см от свободного края «хоботка» осуществляют серозно-подслизистое прошивание стенки кишки с выколом в свободный край «хоботка». Третьим этапом захватывают в шов стенку толстой кишки краевым подслизисто-серозным прошиванием шириной 0,5-0,6 см.

Недостатками данного способа является недостаточная клапанная функция анастомоза, возможен заброс каловых масс в тонкую кишку при повышенном давлении в толстом кишечнике. Указанные недостатки в послеоперационном периоде способствуют развитию рефлюкс-энтерита и дисбактериоза.

Задача предлагаемого изобретения - разработка способа формирования тонкотолстокишечного анастомоза с получением технического результата, который позволяет обеспечить надежность гемостаза, герметичность, достаточную клапанную функцию анастомоза.

Технический результат достигается тем, что способ включает выполнение правосторонней гемиколэктомии, формирование на дистальном отделе анастомозируемой тонкой кишки «хоботка» длиной с участком брыжейки и питающим концевым сосудом, поперечное рассечение стенки толстой кишки.

Особенностью является то, что осуществляют формирование анастомоза однорядными узловыми швами, каждый из которых накладывают следующим образом: при формировании илеотрансверзоанастомоза рассасывающейся нитью осуществляют вкол иглы в стенку дистального конца тонкой кишки на расстоянии 2,0-2,5 см от края со стороны серозной оболочки, проводят через мышечную оболочку, подслизистую основу и делают выкол иглы на серозную оболочку тонкой кишки на расстоянии 1,0-1,5 см от края, затем осуществляют вкол иглы со стороны серозной оболочки тонкой кишки на расстоянии 0,5-0,8 см от края и выводят в свободный край «хоботка» в точку, расположенную между подслизистой и мышечной оболочками тонкой кишки, далее изнутри кнаружи иглу вкалывают в точку, расположенную между подслизистой и мышечной оболочками толстой кишки, и выводят на ее серозной оболочке, отступив от края на 0,25-0,3 см, затем нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны, при этом избыток слизистой и подслизистой тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляют внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки тонкой и толстой кишок точно сопоставляют друг с другом, обеспечивая герметичность соустья, указанными швами формируют сначала переднюю, затем заднюю губы анастомоза, затем слепую часть проксимального конца толстой кишки подшивают поверх анастомоза с тонкой кишкой узловыми серозно-мышечными швами, образующими второй ряд швов, дополнительно укрывающих анастомоз.

Сущность изобретения поясняется чертежами.

Фиг. 1 иллюстрирует вскрытие просвета толстой кишки в поперечном направлении, начало формированию анастомоза однорядными узловыми швами, где:

1 - тонкая кишка,

2 - толстая кишка,

3 - отверстие толстой кишки 2 в поперечном направлении,

4 - вкол иглы в стенку дистального конца тонкой кишки 1 на расстоянии 2,0-2,5 см от края со стороны серозной оболочки,

5 - серозная оболочка тонкой кишки 1,

6 - мышечная оболочка тонкой кишки 1,

7 - подслизистая оболочка тонкой кишки 1,

8 - выкол иглы на серозную оболочку тонкой кишки 1 на расстоянии 1,0-1,5 см от края,

9 - вкол в стенку дистального конца тонкой кишки 1 на расстоянии 0,5-0,8 см от края со стороны серозной оболочки,

10 - выкол в свободный край «хоботка» в точку, расположенную между подслизистой 7 и мышечной 6 оболочками тонкой кишки 1,

11 - вкол в точку, расположенную между подслизистой и мышечной оболочками толстой кишки 2,

12 - слизистая оболочка тонкой кишки 1,

13 - слепая часть проксимального конца толстой кишки 2.

Фиг. 2 иллюстрирует сформированный концебоковой поперечный инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз и подшивание слепой части 13 проксимального конца толстой кишки 2 поверх тонкотолстокишечного анастомоза узловыми серозно-мышечными швами, где:

14 - узловые серозно-мышечные швы,

15 - концебоковой поперечный инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют правостороннюю гемиколэктомию. Затем на анастомозируемом дистальном конце тонкой кишки 1 формируют «хоботок» длиной 3,0-3,5 см с участком брыжейки и питающим концевым сосудом. Стенку толстой кишки 2 по линии будущего анастомоза рассекают строго в поперечном направлении с образованием отверстия 3 на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,1-0,2 см (при выполнении резекционных вмешательств на толстой кишке расстояние от слепой части проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза должно составлять 6,5-7,5 см).

Приступают к формированию анастомоза однорядными узловыми швами, каждый из которых накладывают следующим образом: при формировании илеотрансверзоанастомоза рассасывающейся нитью осуществляют вкол 4 иглы в стенку дистального конца тонкой кишки 1 на расстоянии 2,0-2,5 см от края со стороны серозной оболочки 5, проводится через мышечную оболочку 6, подслизистую основу 7 и делают выкол 8 иглы на серозную оболочку тонкой кишки 1 на расстоянии 1,0-1,5 см от края, затем осуществляют вкол 9 иглы со стороны серозной оболочки 5 тонкой кишки 1 на расстоянии 0,5-0,8 см от края и выводят в свободный край «хоботка» в точку 10, расположенную между подслизистой 7 и мышечной 6 оболочками тонкой кишки 1, далее изнутри кнаружи игла вкалывается в точку 11, расположенную между подслизистой и мышечной оболочками толстой кишки 2 и выводится на ее серозной оболочке, отступя от края на 0,25-0,3 см, затем нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистой 12 и подслизистой 7 тонкой кишки 1, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки тонкой 1 и толстой 2 кишок точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Ширина между следующими швами 0,3-0,4 см.

Следующим этапом указанными швами формируют сначала переднюю, затем заднюю губы анастомоза. Затем слепую часть 13 проксимального конца толстой кишки 2 подшивают поверх анастомоза с тонкой кишкой 1 узловыми серозно-мышечными швами 14, образующими второй ряд швов, дополнительно укрывающих анастомоз. В итоге формируется концебоковой поперечный инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз 15, обладающий надежностью гемостаза, герметичностью и достаточными клапанными свойствами.

Клинический пример.

Пациент Н., 56 лет, поступил в отделение хирургии ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту, задержку стула, газов в течение 2 суток. За последние три месяца отмечает снижение аппетита, похудание, запоры. При обследовании: на обзорной рентгенографии органов брюшной полости множественные тонкокишечные и толстокишечные чаши Клойбера.

Осмотр: общее состояние тяжелое; кожный покров влажный, бледный; пульс слабого наполнения и напряжения - 112 ударов в минуту; артериальное давление - 100/60 мм рт.ст.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, симметричный, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряженный и резко болезненный во всех отделах. Печеночная тупость присутствует. Притупление над лоном. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах.

Поставлен диагноз «Острая обтурационная кишечная непроходимость. Вторичный распространенный перитонит».

Операция: Среднесрединная лапаротомия. Интраоперационно выявлена опухоль слепой кишки, обтурационная кишечная непроходимость. Вторичный распространенный перитонит.

Выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Затем на анастомозируемом дистальном конце тонкой кишки сформировали «хоботок» длиной 3,0 см с участком брыжейки и питающим концевым сосудом. Стенку толстой кишки по линии будущего анастомоза рассекли строго в поперечном направлении на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,1 см (расстояние от слепой части проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза составило 6,5 см). Сформировали анастомоз однорядными узловыми швами, каждый из которых накладывали следующим образом: при формировании илеотрансверзоанастомоза рассасывающейся нитью игла вкалывалась в стенку дистального конца тонкой кишки на расстоянии 2,0 см от края со стороны серозной оболочки, проводилась через мышечную оболочку, подслизистую основу и выводилась на серозную оболочку тонкой кишки на расстоянии 1,0 см от края, затем игла вкалывалась со стороны серозной оболочки тонкой кишки на расстоянии 0,5 см от края и выводилась в свободный край «хоботка» в точку, расположенную между подслизистой и мышечной оболочкой тонкой кишки, далее изнутри кнаружи игла вкалывалась в точку, расположенную между подслизистой и мышечной оболочкой толстой кишки и выводилась на ее серозной оболочке отступя от края на 0,25 см, затем нити перекрещивались между собой и натягивались в противоположные стороны, при этом избыток слизистой и подслизистой тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляли внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки тонкой и толстой кишки точно и надежно сопоставляли друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Ширина между следующими швами 0,3 см.

Следующим этапом указанными швами формировали сначала переднюю, затем заднюю губы анастомоза. Затем слепую часть проксимального конца толстой кишки подшили поверх анастомоза с тонкой кишкой узловыми серозно-мышечными швами, образующими второй ряд швов, дополнительно укрывающих анастомоз.

Дренирование брюшной полости, послойное ушивание раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 6 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. Обследован через 6 месяцев. Жалоб не предъявлял, диеты старается придерживаться, работает по специальности, результат операции оценивает как хороший.

Таким образом, предлагаемый способ илеотрансверзоанастомоза в условиях перитонита, кишечной непроходимости позволяет сформировать анастомоз при разных диаметрах тонкого и толстого кишечника, оболочки кишечника в зоне анастомоза точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья, достаточную клапанную функцию анастомоза, исключается риск развития кровотечения, рефлюкс-энтерита и дисбактериоза.