СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава.

Наиболее распространенным методом лечения заболеваний и травм в области тазобедренного сустава у взрослых в настоящее время является эндопротезирование. На сегодняшний день существует большое количество видов имплантов для выполнения данной операции, а также большое количество методик выбора конкретного импланта в каждой конкретной ситуации.

Известны следующие способы выбора метода хирургического лечения, в частности выбора вида эндопротеза и его фиксации при заболеваниях и травмах тазобедренного сустава.

1. Способ, предложенный Дадаевым М.Х., для определения показаний к эндопротезированию предлагает учитывать состояние пациента на момент операции (по шкале ASA 1960), прочность костной основы вертлужной впадины (оценивается рентгенологически) и двигательную активность пациентов до травмы. Рентгенологическими проявлениями остеопороза являются снижение рентгенологической тени отделов скелета, снижение индекса Сингха [Singh et al., 1970] и морфокортикального индекса проксимальной части бедра. Предлагаемые характеристики не позволяют объективно оценивать минеральную плотность костной ткани и соответственно степень остеопороза.

2. В способе, предложенном Сиротиным И.В., показаниями к выбору метода лечения являются 2 параметра: двигательная активность больных (отсутствие активности до травмы, активность в пределах квартиры и «полная активность») и соматическое состояние пациентов (оценка степени риска оперативного вмешательства американской коллегии кардиологов по K.Е. Eagle et. Al. Недостатком данного способа является отсутствие оценки состояния костной ткани в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

3. Известен способ определения вида хирургического лечения клиники Lahey (США). Для выбора эндопротеза используются следующие показатели: возраст, вес, предполагаемая двигательная активность после операции, состояние здоровья, бедренный индекс. Вышеуказанные параметры выражаются в баллах. В данной системе оценка состояния костной ткани также оценивается рентгенологическим методом, путем вычисления бедренного индекса, что является недостаточно точным.

4. Наиболее близким к заявленному является способ планирования вида фиксации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава (патент на изобретение 2260395 С1) путем определения минеральной плотности костной ткани, отличающийся тем, что проводят рентгеновское денситометрическое исследование кости и определяют количественные параметры минеральной плотности костной ткани, и при значении показателей тотальной минеральной плотности кости менее - 1,5 SD проводится фиксация эндопротеза костным цементом, а при снижении МПКТ менее - 1,5 SD проксимальной части бедра или ацетабулярной впадины исследуемого тазобедренного сустава соответственно проводится фиксация костным цементом бедренного или тазового компонента эндопротеза. В данном способе не учитывается соматическое состояние пациента, его функциональные запросы.

Недостатком известных способов выбора лечения является недостаточная оценка имеющихся факторов, оказывающих влияние на течение послеоперационного периода, фиксацию протеза в его ложе, возможность отторжения эндопротеза, функциональные результаты, возможность обострения сопутствующих заболеваний.

Недостаточный учет этих факторов может привести к функциональным нарушениям, обострению сопутствующих заболеваний, необходимости проводить повторные операции по удалению и замене эндопротеза, кроме того, увеличивается и риск смерти пациента в результате осложнений, вызванных повторными операциями.

Техническим результатом заявленного способа является уменьшение риска нарушений фиксации эндопротеза к ложу, его расшатывания, вывихов, перипротезных переломов, учет двигательных стереотипов пациента, улучшение функциональных результатов, особенно в отдаленном периоде, значительное уменьшение риска возможных повторных операций.

Нами предлагается способ выбора метода хирургического лечения патологии тазобедренного сустава, требующей эндопротезирования, заключающийся в числовом (балльном) определении «ортопедического индекса». Данный числовой показатель вычисляется из суммы трех параметров: «качества кости», соматического состояния пациента и качества жизни пациента, оцененных по соответствующим шкалам. В зависимости от суммы баллов по всем показателям определяется метод лечения.

«Ортопедический индекс» = «денситометрия» + «индекс коморбидности Charlson» + «качество жизни по SF-36».

Определение качества кости осуществляется методом денситометрии (двухэнергетической абсорбциометрии), оценка соматического статуса пациента осуществляется расчетом индекса коморбидности Charlson. Качество жизни пациента определяется по шкале русской версии опросника SF-36.

Вышеуказанные шкалы из-за разного количества «делений» приводятся к общему знаменателю. Наименьшее количество градаций в шкале денситометрии соответствует 4.

Для определения состояния костной ткани в зоне оперативного вмешательства применяется денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), которая позволяет выразить минеральную плотность кости в точных численных значениях. Одним из основных показателей, определяющих минерализацию костной ткани, является минеральная плотность костной ткани, которая может быть выражена в виде Т и Z критериев.

Согласно рекомендациям ВОЗ при снижении костной массы в пределах от -1,0 до -2,5 стандартного отклонения от пиковой костной массы (показатель Т) можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят, если минеральная костная масса снижена более чем на -2,5 стандартного отклонения. О тяжелом остеопорозе можно говорить при наличии хотя бы одного перелома.

Таким образом, «качество кости» по результатам денситометрии делится на 4 степени и каждой степени присваивается соответствующее количество баллов: норма - 1 балл, остеопения - 2 балла, остеопороз - 3 балла, тяжелый остеопороз (остеопороз + перелом) - 4 балла.

Индекс коморбидности Charlson представляет собой бальную систему оценки наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям (из табл. 1), а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т.е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла и т.д.).

Основной отличительной особенностью данного индекса является учет возраста, бальная оценка соматического состоянии пациента и возможность оценки прогноза десятилетней выживаемости больных, которая при 0-2 баллах составляет 90%; при 3 баллах - 77%, при 4-х баллах - 53%, а при сумме более 5 баллов 21%.

В индексе коморбидности Charlson 0-2 «сырых» баллов (выживаемость более 90%) - соответствует 1 пересчетному баллу в шкале ортопедического индекса, 3 «сырых балла» - двум баллам, 4 балла - 3 баллам, 5 и более - 4 баллам.

Показатели опросника SF-36 сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Шкала SF-36 для приведения к общему знаменателю также разделена на 4 степени (по сумме всех 8 показателей), т.е. 0-200 «сырых» баллов - 4 балла, 201-400 баллов - 3 балла, 401-600 баллов - 2 балла, 601-800 - 1 балл. Использование нами шкалы оценки качества жизни позволяет оценивать не только показатели физического здоровья, такие, как например, двигательная активность в других системах, но и показатели психического состояния пациента, не учитывающиеся в других системах.

Таким образом, мы выделили 4 «ортопедических индекса», обозначенные римскими цифрами: I - 1-3 балла, II - 4-6 баллов, III - 7-9 баллов, IV - 10-12 баллов.

Соответственно каждому из индексов предлагается определенный вид и объем хирургической помощи.

Так, пациентам первого индекса предлагается эндопротезирование эндопротезами с укороченным бедренным компонентом, большим диаметром головки (36 мм и более), второго - эндопротезирование тотальными эндопротезами бесцементной фиксации, третьего - тотальное эндопротезирование эндопротезами с цементной фиксацией, четвертого - эндопротезирование биполярными эндопротезами с цементной фиксацией.

Клинические примеры

Пациент Н., 59 лет, диспластический коксартроз III стадии. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии.

Расчет первого показателя 2 балла, второго показателя 4 балла, третьего показателя 3 балла. «Ортопедический индекс» 9 баллов, проводилось тотальное эндопротезирование с цементной фиксацией. Наблюдение за пациентом около 2-х лет, функциональный результат хороший, осложнений не наблюдалось.

Пациентка А., 46 лет, последствия внутрисуставного перелома шейки бедра. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит.

Расчет первого показателя 1 балл, второго показателя 1 балл, третьего показателя 1 балл. «Ортопедический индекс» 3 балла, проводилось эндопротезирование эндопротезом с укороченной ножкой бедренного компонента, диаметром головки 36 мм. Функциональный результат хороший, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Пациентка Ц., 70 лет, перелом шейки бедра. Сопутствующие заболевания: стенокардия 1 степени, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Расчет первого показателя 3 балла, второго показателя 4 балла, третьего показателя 4 балла. «Ортопедический индекс» 11 баллов, проводилось эндопротезирование биполярным эндопротезом с цементной фиксацией. Функциональный результат хороший, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Пациент В., 71 год, диспластический коксартроз III стадии, консервативное лечение неэффективное. Расчет первого показателя 2 балла, второго показателя 1 балл, третьего показателя 3 балла. «Ортопедический индекс» 6 баллов, проводилось эндопротезирование тотальным эндопротезом бесцементной фиксации. Функциональный результат хороший, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

После начала применения нами данного способа выбора лечения больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава он проводился для 44 пациентов различных возрастных групп с различными заболеваниями и травмами тазобедренных суставов. По нашим наблюдениям, в том числе и в отдаленном периоде после установки эндопротезов, функциональные результаты стали достоверно лучше, уменьшилось количество случаев необходимости ревизионных операций.