СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, восстановительной медицине, и может быть использовано при реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в оптимально сжатые сроки, в том числе перенесших острый коронарный синдром и/или процедуру чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Известен способ физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца (см. патент РФ №2154460, МПК А61Н 1/00, А61В 5/02, опуб. 20.08.2000), основанный на тренировке больных с постоянным контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС). Начиная с третьей недели с момента возникновения инфаркта миокарда, больному проводят четырехмесячный курс физических тренировок ежедневно 5 раз в неделю, включающий в себя разминку в зале в виде лечебной физкультуры, затем - тренировку на велоэргометре.

Однако, данный способ предусматривает проведение реабилитации, только начиная с третьей недели с момента возникновения заболевания. У пациентов с ограниченной активностью, особенно перенесших процедуру ЧKB, данный способ может вызвать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Известен также способ восстановительного лечения больных после аортокоронарного шунтирования на госпитальном этапе (см. патент РФ №2371161, кл. А61Н 1/00, опуб. 27.10.2009), заключающийся в проведении гимнастических, дыхательных упражнений, а также массажа биологически активных точек, имеющих рефлекторную связь с системой кровообращения, и массажа сегментарных зон, регулирующих двигательные и дыхательные функции, которые выполняют в 5-ти двигательных режимах: реанимационном, постельном, полупостельном, палатном, адаптационном. При этом двигательные режимы отличаются между собой содержанием упражнений, а также временем их выполнения. Дыхательную гимнастику выполняют в течение 1-2 мин каждый час. Способ может быть использован с первых часов после операции.

Однако способ не приводит к формированию адаптации к ишемии, отсутствуют критерии оценки эффективности восстановительного процесса.

Наиболее близким к заявляемому является способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца (см. патент РФ №2440085, МПК А61Н 1/00, опуб. 20.01.2012), заключающийся в проведении стресс-теста путем выполнения физической нагрузки с одновременной регистрацией параметров сердечной деятельности и осуществлении дополнительной тренировочной нагрузки путем ходьбы с грузом. Способ предусматривает определение пороговой мощности нагрузки, выбор тренирующей мощности нагрузки, дозирование тренирующей мощности нагрузки, вычисление индивидуальной скорости ходьбы.

Однако способ длителен, поскольку предусматривает проведение физических тренировок ходьбой с грузом в течение 3 месяцев не менее 1 часа в день и, как следствие, не позволяет достичь стойкий терапевтический эффект в возможно короткие сроки.

Изобретение направлено на решение задачи создания эффективного и недорогого способа реабилитации больных ИБС для пациентов, перенесших интракоронарное вмешательство, инфаркт миокарда и другие виды ишемии за счет создания щадящего режима нагрузок при сокращении сроков реабилитации и уменьшении риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Для решения поставленной задачи в способе реабилитации больных ишемической болезнью сердца, заключающемся в проведении стресс-теста путем выполнения физической нагрузки с одновременной регистрацией параметров сердечной деятельности и осуществлении дополнительной тренировочной нагрузки, согласно изобретению перед тренировочной нагрузкой дополнительно проводят повторный стресс-тест, в качестве параметра сердечной деятельности регистрируют изменение смещения сегмента ST и рассчитывают индекс ST, проводят сравнение индексов ишемии по результатам первого и второго стресс-тестов, при уменьшении второго значения индекса по отношению к первому не менее чем на 10% проводят тренировочную нагрузку, после которой проводят третий стресс-тест с оценкой третьего индекса ST и при уменьшении третьего индекса ST не менее чем на 10% по сравнению с первым значением индекса судят об эффективности реабилитации, при этом тренировочную нагрузку проводят в виде цикла поочередных пережатий и восстановлений кровотока в периферических сосудах не менее 4-х раз за цикл.

Для достижения наиболее оптимального режима реабилитации повторный стресс-тест проводят с интервалом 30-60 минут от первого, тренировочную нагрузку осуществляют в интервале 24-48 часов после окончания второго стресс-теста, а третий стресс-тест проводят через 30-60 минут после тренировочной нагрузки, причем каждое пережатие и восстановление в цикле тренировочной нагрузки осуществляют поочередно в течение 3-5 минут.

Для улучшения и закрепления восстановительного эффекта данного способа после окончания третьего диагностического стресс-теста проводят в течение вторых суток дополнительные циклы тренировочных нагрузок в количестве не менее 3-х циклов с интервалом между циклами 1-2 суток, а через 30-60 минут после последней тренировочной нагрузки проводят четвертый диагностический стресс-тест с оценкой индекса ST.

При этом значение последнего индекса ST сравнивают с третьим значением индекса ST для оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.

В известных авторам источниках патентной и научно-технической информации не описано способа реабилитации больных ишемической болезнью сердца, позволяющего эффективно, недорого, без привлечения специального оборудования, в кратчайшие сроки и без осложнений проводить восстановительную деятельность как у послеоперационных больных, так и не подвергавшихся хирургическому вмешательству больных ишемической болезнью сердца за счет применения щадящего вида тренировочной нагрузки путем пережатия и восстановления кровотока в периферических сосудах и, как следствие, создания эффекта дистантного прекондиционирования.

Суть дистантного ишемического прекондиционирования состоит в том, что кратковременные эпизоды ишемии одного органа (почки, брыжейки, нижней конечности) повышают устойчивость других органов к тяжелым ишемическим повреждениям. При этом устойчивость тканей к ишемии может повышаться в результате прекондиционирования, вызванного короткими эпизодами ишемии - реперфузии (Lim SY, Yellon DM, Hausenloy DJ: The neural and humoral pathways in remote limb ischemic preconditioning. Basic Res Cardiol 2010;105:651-655). В экспериментах на собаках Murry в 1986 году впервые описал феномен локального ишемического прекондиционирования миокарда (см., например, Murry СЕ. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium // Circulation, 1986, Vol.74, №5, P.1124-1136), который заключается в повышении устойчивости сердца к ишемическому повреждению после кратковременных эпизодов ишемии - реперфузии миокарда. Было замечено, что несколько эпизодов ишемии и реперфузии, которые осуществлялись путем пережатия передней межжелудочковой артерии лигатурой с последующим ее расслаблением, предшествующие длительному эпизоду ишемии, способствовали резкому снижению площади некроза миокарда, в отличие от контрольной группы, в которой подобные эпизоды не проводились. Дальнейшими исследованиями было обнаружено, что четыре коротких эпизода коронароокклюзии, перемежающиеся пятиминутными периодами реперфузии перед сорокаминутной коронароокклюзией, уменьшали размер инфаркта миокарда почти в 2 раза.

Известно использование в кардиохирургии метода прекондиционирования миокарда при операциях (см, например, патент РФ №2504336, МПК А61В 17/00, опуб. 20.01.2014), включающего пережатие аорты и создание двух эпизодов ишемии и реперфузии заданной продолжительности.

Известен способ коррекции ишемии в экспериментальной, сердечно-сосудистой хирургии (см., например, патент РФ №2438192, МПК G09B 23/28, опуб. 27.12.2011), заключающийся в моделировании ишемии на задней конечности крысы путем проведения дистантного прекондиционирования 10-минутным пережатием бедренной артерии контрлатеральной конечности с последующей 30-минутной реперфузией.

В заявляемом авторами способе впервые предложено использовать феномен дистантного прекондиционирования для реабилитации больных ишемией миокарда, что говорит о новизне заявляемого решения.

Авторами предложено создавать кратковременные эпизоды ишемии в периферических сосудах путем пережатия и восстановления кровотока наложением манжеты на плечо в течение 3-5 минут.

Неизвестность использования тренировочной нагрузки в виде 4-кратного пережатия периферических сосудов с последующей реперфузией в определенных временных интервалах и оценки индекса ST по определенному, подобранному авторами, критерию на фоне контроля этой тренировочной нагрузки путем проведения стресс-тестов позволяет сделать вывод о наличии в заявляемом изобретении критерия «изобретательский уровень».

Способ осуществляется следующим образом.

Проводят диагностический стресс-тест по протоколу R. Bruce путем выполнения физической нагрузки на тредмиле для выявления исходного уровня ишемии миокарда: измеряют смещение сегмента ST и рассчитывают индекс ST как отношение величины смещения сегмента ST к ЧСС, на которой произошло это изменение, измеряется в мкВ/мин.

Через 30-60 минут после первого проводят второй диагностический стресс-тест по протоколу R. Bruce на тредмиле, повторно измеряют смещение сегмента ST ниже изолинии в мм и рассчитывают индекс ST.

При уменьшении второго значения индекса ST по отношению к первому не менее чем на 10% проводят тренировочную нагрузку спустя 24-48 часов после окончания второго стресс-теста.

Тренировочную нагрузку проводят путем создания ишемии в руке за счет пережатия (наложения манжеты на плечо) и восстановления кровотока в периферических сосудах, при этом каждое пережатие и восстановление осуществляют поочередно в течение 3-5 минут, а прекращение и восстановление кровотока проводят не менее 4-х раз за тренировочный цикл.

После тренировочной нагрузки через 30-60 минут проводят третий стресс-тест с оценкой третьего индекса ST и при уменьшении третьего индекса ST не менее чем на 10% по сравнению с первым значением индекса судят об эффективности реабилитации.

Критерий оценки второго и третьего индексов ST по отношению к первому индексу с уменьшением на 10% и более является определяющим и достаточным условием необходимых физических нагрузок для оценки возможности последующего проведения тренировочных нагрузок. Кроме этого, данное уменьшение индекса ST является статистически достоверным и доказанным позитивным изменением данного показателя.

Проведение второго стресс-теста через 30-60 минут после первого обусловлено необходимостью восстановления пациента до исходного физиологического состояния. Аналогичные соображения положены в основу выбора времени проведения третьего стресс-теста (30-60 минут после тренировочной нагрузки).

Проведение тренировочной нагрузки спустя 24-48 часов после второго стресс-теста обусловлено тем, что в этот период возобновляется защитный эффект от ишемии, представляющий собой вторую фазу перкондиционирования.

Осуществление пережатия и восстановления (реперфузии) в течение 3-5 минут обусловлено эффектом дистантного перкондиционирования, так как первая защитная фаза проявляется уже через 5 минут реперфузии и продолжается до 2 часов. Затем эффект исчезает и возобновляется в промежуток времени от 24 до 72 часов. Это вторая защитная фаза от ишемии.

Проведение тренировочной нагрузки в виде цикла из 4-х кратного пережатия и восстановления кровотока по 3-5 минут обусловлено необходимостью проведения последовательного повторения циклов ишемии-реперфузии для формирования устойчивого кардиопротекторного эффекта, основанного на адаптации к ишемии и используемого для реабилитационных мероприятий.

Для доказательства достижимости эффекта ишемии тренировочную нагрузку в виде пережатия и восстановления кровотока можно проводить под контролем оксиметрии, подтверждающей наступление локальной ишемии.

Пример 1. Больной N., 53 года находился в стационаре с инфарктом миокарда.

Было проведено клинико-инструментальное обследование и выявлено:

- по данным ЭХОКГ - гипокинезия среднего переднего, передневерхушечного, перегородочно-верхушечного сегментов левого желудочка, уменьшение толщины стенки переднего среднего сегмента левого желудочка;

- по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ - 1 продолжительный эпизод депрессии сегмента ST длительностью 8 мин 17 сек, максимальная депрессия составила 2 мм;

- по данным мультиспиральной компьютерной томографии протяженный стеноз правой коронарной артерии до 80%.

От приема лекарственных препаратов пациент отказался.

Больному был выполнен парный диагностический стресс-тест по протоколу Bruce на тредмиле.

Результаты первого стресс-теста: максимальная депрессия сегмента ST 2,20 мм, индекс ST - 1,32 мкВ/мин.

Через 30 минут больному был выполнен второй стресс-тест на тредмиле. Результаты: максимальная депрессия сегмента ST 1,75 мм, индекс ST - 1,10 мкВ/мин.

Полученные данные свидетельствуют об уменьшении депрессии сегмента ST по результатам второго стресс-теста на 20,5%, уменьшении индекса ST на 17%.

Через 28 часов после окончания второго стресс-теста больному проводили тренировочную нагрузку созданием ишемии в руке за счет прекращения и восстановления кровотока. Прекращение кровотока осуществляли на 4 минуты путем наложения манжеты тонометра на плечо и нагнетания воздуха в ней до 200-220 мм рт.ст., восстановление - путем выпускания полностью воздуха из манжеты на 3 минуты. Прекращение и восстановление кровотока повторяли 4 раза, через 30-60 минут после последнего восстановления кровотока проводили третий стресс-тест на тредмиле с оценкой третьего индекса ST.

С помощью оксиметра измеряли количество кислорода в тканях на протяжении всего цикла. Во время ишемии (пережатия) количество кислорода в тканях составляло в среднем 37%, а во время реперфузии (восстановления кровотока) - 79%.

Исходное артериальное давление составляло 120 и 80 мм рт.ст., пульс - 74 ударов в минуту и в конце цикла тренировочной нагрузки существенно не изменялось.

Через 30 минут после тренировочной нагрузки больному провели третий стресс-тест на тредмиле. Результаты: максимальная депрессия сегмента ST 1,35 мм, индекс ST- 1,08 мкВ/мин.

Полученные данные свидетельствуют об уменьшении депрессии сегмента ST на 39% и уменьшении индекса ST на 19% по сравнению с исходным значением индекса ST, полученного после проведения первого стресс-теста (1,32 мкВ/мин).

Больному проводили дополнительные циклы тренировочных нагрузок в количестве 3-х циклов с интервалом между циклами 1 сутки, а через 30-60 минут после последней тренировочной нагрузки провели четвертый диагностический стресс-тест с оценкой индекса ишемии и депрессии сегмента ST. Максимальная депрессия сегмента ST 1,20 мм, индекс ST 0,93 мкВ/мин. Полученные данные четвертого стресс теста, по сравнению с третьим, свидетельствуют об уменьшении депрессии сегмента ST на 11%, уменьшении индекса ST на 14% и показывают достаточно высокую эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.

Через месяц больному был выполнен еще один стресс-тест, по результатам которого по сравнению с третьим стресс-тестом уменьшение индекса ST составило 11%, что свидетельствует о сохранении эффекта тренировочных нагрузок.

Пример 2. Больной М. 60 лет с инфарктом миокарда после перенесенного ЧKB поступил в клинику с жалобами на дискомфорт за грудиной, возникающий при физической нагрузке (при ходьбе на расстояние 350 м).

Было проведено клинико-инструментальное исследование:

- по данным ЭХОКГ - гипокинезия базального заднего сегмента левого желудочка;

- по данным коронароангиографии обнаружено поражение трех коронарных артерий: стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖА) в проксимальном сегменте 90%, стеноз огибающей ветви (ОВ) 70% в среднем сегменте, стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 60% в проксимальном сегменте, 70% в дистальном сегменте; диффузный атероматоз в проксимальном сегменте ПМЖА.

Больной принимал b-блокаторы, антиагреганты, статины, и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Была выполнена чрескожная балонная коронарная ангиопластика ПКА, ОВ, ПМЖА.

Результаты коронароангиографии после проведенной чрескожной баллонной коронарной ангиопластики: стеноз ПМЖА 80% проксимальнее стента, ранее имплантированный стент проходим: стеноз ОВ 50% в среднем сегменте.

Был выполнен первый диагностический стресс-тест на тредмиле по протоколу Bruce. Результаты первого стресс-теста: максимальная депрессия сегмента ST 2,20 мм, индекс ST 1,74 мкВ/мин.

Через 30 минут больному выполнен второй стресс-тест на тредмиле. Результаты: максимальная депрессия сегмента ST 1,90 мм, индекс ST 1,48 мкВ/мин.

Полученные данные второго стресс-теста свидетельствуют по сравнению с первым (исходным) значением об уменьшении депрессии сегмента ST на 14% и уменьшении индекса ST на 15%.

Через 28 часов после окончания второго стресс-теста больному проводили тренировочную нагрузку созданием ишемии в руке за счет прекращения и восстановления кровотока. Прекращение кровотока осуществляли на 4 минуты путем наложения манжеты тонометра на плечо и нагнетания воздуха в ней до 200-220 мм рт.ст., а восстановление - путем выпускания полностью воздуха из манжеты на 3 минуты. Прекращение и восстановление кровотока повторяли 4 раза.

С помощью оксиметра измеряли количество кислорода в тканях на протяжении всего цикла, во время ишемии (пережатия) количество кислорода в тканях составило в среднем 40%, а во время реперфузии (восстановления кровотока) - 75%.

Исходное артериальное давление составило 115 и 75 мм рт.ст. и пульс 60 ударов в минуту и существенно не изменялось в конце цикла тренировочной нагрузки.

Через 30 минут после тренировочной нагрузки и восстановления больного проводили третий стресс-тест на тредмиле. Результаты: максимальная депрессия сегмента ST 1,40 мм, индекс ST - 1,03 мкВ/мин. Полученные данные третьего стресс-теста по сравнению с исходным (первым значением индекса ST) свидетельствуют об уменьшении депрессии сегмента ST на 37%, уменьшение индекса ST на 41% и показывают высокую эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.

Заявляемый способ физиологичен и безопасен для больного, т.к. предусматривает щадящие нагрузки и постоянный контроль за гемодинамическими показателями.

Способ реабилитации больных ИБС эффективен для пациентов, перенесших интракоронарное вмешательство, инфаркт миокарда и другие виды ишемии за счет создания щадящего режима нагрузок при сокращении сроков реабилитации и уменьшении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Способ недорогой и не требует специального дополнительного оборудования для его осуществления.