Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и касается лечения застарелого частичного повреждения вращательной (ротаторной) манжеты плеча.

На сегодняшний день практически не вызывает вопросов лечение свежих повреждений ротаторной манжеты плеча, в то время как устранение застарелой патологии остается проблемой. У больных с застарелыми частичными повреждениями вращательной манжеты развивается нестабильность плечевого сустава. Это происходит вследствие того, что со временем повреждения сухожилий замещаются рубцовой тканью, и сухожилие надостной мышцы удлиняется. При осуществлении привычных движений плеча сухожилие «гофрируется» и вклинивается в субакромиальное пространство или под клювовидно-акромиальную связку.

Повреждение ротаторной манжеты может стать причиной не только боли, но и привычного вывиха плеча. В основе повреждений могут быть как травмы плеча, так и прогрессирующее дегенеративное состояние сустава, например при артрозе.

Повторяющиеся движения руки над головой, как, например, при игре в теннис, уменьшают пространство между головкой плечевой кости и сводом плеча. Мышцы вращательной манжеты сдавливаются, появляются микротравмы и воспаления с отеком. Функции манжеты нарушаются. Отек провоцирует дальнейшее сдавливание. Сухожилия вращательной манжеты плохо снабжаются кровью и трудно заживают. Если длительность консервативного лечения превышает 2-3 месяца, приходится ставить вопрос об операции.

Система связок плечевого сустава образует капсулу плечевого сустава и удерживает головку плечевой кости в конгруэнтном положении относительно суставной впадины лопатки. Прочно срастаются с тонкой капсулой сустава клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки, Кроме того, плечевой сустав стабилизирует мышцы и сухожилия. Все вместе они работают как вращательная манжета плеча.

Выше всех в манжете расположена надостная мышца (m. supraspinatus), которая проходит в тесном пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, вследствие чего ее сухожилия травмируются чаще. Надостная мышца оттягивает капсулу сустава, предохраняя ее от ущемления.

Известен способ лечения частичного застарелого повреждения ротаторной манжеты выполнением передней акромиопластики [Neer С.S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder // J. Bone Joint Surg. 1972. Vol. 54-A. №1. P. 41-50]. Оперативное вмешательство позволяет увеличить субакромиальное пространство, освободить клювовидно-акромиальный промежуток. При устранении вклинивания патологически измененного сухожилия ликвидируется болевой синдром.

Недостатками данного способа являются сохранение увеличенной длины сухожилия и, как следствие, невозможность восстановления активного отведения плеча.

На сегодняшний день в основном предлагаются методики восстановления m. supraspinatus или через т.deltoideus.

Известен способ лечения частичных застарелых повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной недостаточностью сухожилия надостной мышцы [Пат. 4943 Беларуси]. Доступ к плечевому суставу осуществляют по Kessel на 1 см медиальнее середины внутреннего края акромиального отростка лопатки и к низу на 6-7 см. Отсекают дельтовидную мышцу в пределах 5 см от акромиального отростка и рассекают ее по ходу волокон на 5 см. Проводят ревизию сухожильно-мышечного комплекса ротаторной манжеты. Осуществляют нижнюю клиновидную резекцию акромиального отростка лопатки и рассекают клювовидно-акромиальную связку. Поврежденное сухожилие надостной мышцы отсекают вместе с костной пластинкой большого бугорка, дистально перемещают сухожилие с костной пластинкой, фиксируют спонгиозным винтом. Акромиальный конец дельтовидной мышцы фиксируют к акромиальному отростку лопатки. Продолжительность внешней иммобилизации - 3-4 недели.

Недостатки способа - дополнительная травматизация костной ткани, возможная травматизация сухожилий ротаторной манжеты при нижней клиновидной акромионэктомии, значительное кровотечение при рассечении клювовидно-акромиальной связки.

Задача предлагаемого изобретения - уменьшение травматизации тканей при оперативном вмешательстве, сокращение сроков лечения и реабилитации.

Задача решается созданием способа лечения застарелого повреждения вращательной манжеты плеча.

Элементы плечевого сустава тесно связаны, и небольшое повреждение некоторых из них вовлекает в процесс другие суставные структуры.

Способ иллюстрируется рисунком и осуществляется следующим образом.

Под местной анестезией разрезом по типу Олье от нижнего края ключицы длиной 5-8 см по передней поверхности плеча по sulcus deltoideus осуществляют доступ к капсуле 1 плечевого сустава, который удерживает головку плечевой кости 2 в суставной впадине лопатки 3. Ключица 4 и акромион 5 остаются нетронутыми. В положении внутренней ротации плеча накладывают друг под другом 2-3 поперечных шва с формированием дубликатуры капсулы. Редкие швы на рану. Йод. Асептическая спиртовая повязка. Фиксация бандажом на 2 недели. Затем ЛФК, ФТЛ.

Пример 1.

Больной М. получил травму 6,5 месяцев назад во время игры в футбол. Движение в правом плечевом суставе ограничено из-за боли, особенно отведение. На МРТ признаки дегенеративно-дистрофических изменений вращательный манжеты правого плеча, преимущественно сухожилие надостной мышцы.

14.03.14 г. выполнена операция: под местной анестезией разрезом длиной 8 см по типу Олье (по передней поверхности плеча по sulcus deltoideus) осуществлен доступ к капсуле плечевого сустава. В положении внутренней ротации правого плеча на капсулу сустава последовательно наложено три шва в поперечном направлении с образованием дубликатуры участка суставной капсулы. Гемостаз. Контроль на инородные тела. Рана ушита редкими швами. Йод. Асептическая спиртовая повязка. Фиксация бандажом. Через две недели послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы и бандаж сняты. ЛФК, ФТЛ. Через одну неделю функция правого плечевого сустава восстановлена, движения в правом плечевом суставе безболезненны и в полном объеме.

Пример 2.

Больной Ф., 47 лет, получил травму один год и четыре месяца назад во время ремонта машины, неоднократное амбулаторное лечение по поводу плече-лопаточного периартрита успеха не принесло. На МРТ от 17.12.13 г. признаки дегенеративно-дистрофических изменений вращательной манжеты левого плеча, истончение капсулы сустава.

22.01.14 г. операция: под местной анестезией разрезом длинной 5,5 см по типу Олье осуществлен доступ к капсуле левого плечевого сустава. В поперечном направлении при внутренней ротации левого плеча последовательно сверху вниз наложено два шва с образованием дубликатуры участка капсулы. Интраоперационно отведение левого плеча стало безболезненным. Гемостаз. Рана ушита редкими швами. Йод. Асептическая спиртовая повязка. Фиксация бандажом. Через две с половиной недели по снятии швов и фиксации больной прошел курс восстановительного лечения. Через три недели выписан к труду.

Преимущества данной методики:

1) малотравматичный доступ;

2) устраняет ущемление капсулы сустава при отведении и сгибании плеча;

3) короткие сроки иммобилизации и восстановительного лечения.

4) не развивается постиммобилизационная тугоподвижность плечевого сустава.