Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РН ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Изобретение относится к медицине, в частности к реаниматологии и гастроэнтерологии, и может быть использовано в клинической практике для исследования кислотообразующей функции желудка, а также для оценки контроля рН желудочного содержимого у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с целью оценки эффективности антисекреторных препаратов, применяемых для профилактики стресс-зависимого поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (рН более 4,0), для лечения и профилактики рецидива желудочного кровотечения (рН более 6,0).

Известны аспирационно-титрационные методы исследования кислотности желудочного содержимого (так называемые методики с использованием толстого и тонкого зонда) [Дубинская Т.К., Волова А.В., Разживина А.А. Кислотопродукция желудка и методы ее определения. Учебное пособие. - М.: РМАПО, 2004. - 28 с.], которые основаны на определении концентрации соляной кислоты в единице объема аспирированного желудоного содержимого одномоментно (использование «толстого зонда») или фракционно натощак и после пробного завтрака («тонким зондом»).

Общим между предлагаемым способом и аспирационно-титрационными методами является то, что для эвакуации желудочного содержимого используют зонд, существует возможность оценки эффективности антисекреторных препаратов.

Отличительные особенности аспирационно-титрационных методов, которые одновременно являются их недостатками, следующие:

- определяют концентрацию соляной кислоты натощак или после пробного завтрака в единице объема желудочного сока (в предложенном методе - рН желудочного содержимого вне зависимости от объема желудочного сока),

- для оценки образования соляной кислоты используют титрование раствора, процесс длительный (в предложенном методе рН определяется по изменению цвета индикатора, оценка результата через 15 с),

- использование различных способов стимуляции для исследования желудочной секреции (в предложенном методе категорически исключается, так как оценивается эффективность подавления кислотной секреции в условиях отделения интенсивной терапии),

- не используется у пациентов, находящихся в критических состояниях (предложенный метод применяют у пациентов, находящихся в критических состояниях).

Таким образом, аспирационно-тирационные методы оценки кислотообразования в желудке не могут быть применены в условиях интенсивной терапии, послеоперационном периоде, поскольку у этой категории пациентов желудочное содержимое поступает через назогастральный зонд самостоятельно в малом объеме, категорически исключаются любые способы стимуляции желудочной секреции, процесс диагностики является длительным (необходимо титрование раствора для определения концентрации соляной кислоты).

Вторым известным методом определения кислотной продукции является окрашивание стенки желудка при помощи орошения ее специальным красителем конго красным через канал эндоскопа при проведении гастроскопии. Метод изначально был разработан для интраоперационной оценки эффективности ваготомии [Skandalakis L.J., Donahue P.E., Skandalakis J.E. The vagus nerve and its vagaries. Surg. Clin. North Am, 1993. - Vol.73, №4. - P.769-784], позднее стал применяться в хромоэндоскопии [Toth E., Sjolund К., Thorlacius Н. Chromoendoscopic evaluation of gastric mucosa after partial gastrectomy by use of modified endoscopic Congo red test. Word. J. Surg., 2003. - Vol.27, №6. - P.719-724] для выявления зон желудка с пониженным и повышенным кислотообразованием.

Общим между предлагаемым способом и этим методом является то, что для оценки кислотности желудочного сока используют индикатор или комбинация различных индикаторов.

Отличительные особенности способа определения кислотности желудочного содержимого при помощи орошения стенки желудка конго красным, которые одновременно являются их недостатками, следующие:

- применяют для идентификации кислотопродуцирующей зоны желудка в хромоэндоскопии и для оценки эффективности ваготомии (предложенный метод - для оценки эффективности медикаментозного подавления кислотной секреции),

- является качественным методом, не позволяющим оценить рН желудочного содержимого с точностью до 1,0 - красное окрашивание при рН более 5,0, синее при рН менее 3,0 (предложенный метод полуколичественный, сравнение с визуально аналоговой шкалой индикатора ликонт позволяет получить значении рН от 1,0 до 12,0 с шагом 1,0),

- может применяться в отделении интенсивной терапии только при наличии показаний для неотложной фиброгастродуоденоскопии, не подходит для скрининга и динамического наблюдения, он дает приблизительные результаты (красное окрашивание при рН более 5,0 и синее при рН менее 3,0), не применим для оценки рН в течение суток.

Известен электрометрический способ измерения кислотности непосредственно в желудочно-кишечном тракте (внутрижелудочная рН-метрия) [Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. - М.: Медпрактика, 2005. - 208 с.], являющийся прототипом изобретения.

Общим между предлагаемым способом и этим методом является возможность динамической оценки рН желудочного содержимого, а также то, что в ходе исследования применяют желудочный зонд.

Однако они также не лишены недостатков, которые отсутствуют у предлагаемого метода:

- применяют рН-зонд с датчиком, зонд хрупкий (обычно стеклянный) (в предложенном методе применяют назогастральный зонд из полимерного материала, обычно используемый для эвакуации желудочного содержимого),

- метод сложный - необходимо наличие ацидогастрометра, калибровка рН-зонда, требующая времени и специальной подготовки персонала (предложенный метод простой, тест-полоски являются стандартными, сложной аппаратуры и специальной подготовки персонала для оценки теста не требуется),

- наличие дополнительного препятствия воздушному потоку за счет постановки рН-зонда, особенно при проведении искусственной вентиляции легких, у пациентов с сердечной недостаточностью (в предложенном методе постановка желудочного зонда, имеющего внутренний просвет, не создает препятствий воздушному потоку и является необходимым условием проведения интенсивной терапии для профилактики аспирационных осложнений,

- метод дорогостоящий (стоимость отечественных ацидогастрометров «Гастроскан5М», «Гастроскан-24» производства «Исток-Система» составляет 300000-500000 руб.) (предложенный метод дешевый - стоимость полосок 50 коп. за штуку - стоимость исследования 3 руб. 50 коп.),

- нет возможности оценки среднего значения рН, так как показатель определяет рН там, где стоит зонд (в предложенном методе есть возможность определения среднего рН желудочного содержимого, поступающего по зонду).

Очевидно, что перечисленные способы оценки кислотной продукции предназначены для решения задач терапевтической гастроэнтерологии, а именно определения функционального состояния секреторной функции желудка (снижение кислотности при атрофии слизистой оболочки, либо ее увеличение при кислотоассоциированных заболеваниях), а также оценки эффективности антисекреторных медикаментов. В условиях интенсивной терапии задачи исследования принципиально изменяются: необходимо получение результата данных о рН желудочного содержимого и эффективности антисекреторных препаратов в максимально короткие сроки, поскольку кислотно-пептическая активность желудочного сока является разрешающим фактором агрессии в отношении ишемизированной слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, определяет формирование стрессовых эрозий и язв и желудочных кровотечений у данной категории пациентов. При этом, как известно [Flannery J., Tuker D.A. Pharmacologic prophylaxis and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Crit. Care Nurs. Clin. North Am., 2002. - Vol.14, №1. - P.39-51], формирование деструкции слизистой оболочки у больных, нуждающихся в проведении интенсивной терапии, происходит при суммарном значении внутрижелудочного рН 4,0 и менее, а для кислотного «переваривания» тромба достаточно рН ниже 6,0.

Техническая задача изобретения - создание метода, позволяющего в кратчайшие сроки получить информацию о суммарном значении рН с двумя основными точками отсчета: «рН более 4,0» для профилактики повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и «рН более 6,0» для лечения желудочного кровотечения либо профилактики кровотечений у неотложных пациентов, когда отсутствуют предварительные данные о состоянии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, и оценить эффективность антисекреторных препаратов.

Поставленная задача решается тем, что в предложенном способе используют следующие компоненты (Фиг.1): аналоговый индикатор (1) в виде полоски размером 8 мм × 60 мм, состав которого позволяет исследовать суммарное значение рН желудочного содержимого, поступающего через желудочный зонд (диаметром СН16 длиной 1200 мм) (2), с шагом 1,0 в диапазоне от 1,0 до 12,0 в течение 15 с.

Способ осуществляют следующим образом. Определяют суммарную рН желудочного содержимого и эффективность антисекреторных препаратов у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации в течение суток. Желудочное содержимое, поступающее у пациента через назогастральный зонд (который устанавливают в обязательном порядке у данной категории больных с целью профилактики аспирации желудочного содержимого и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений), каждые 3 ч наносят на индикаторную полоску «ликонт 1,0-12,0 для оценки рН биологических растворов» диагностического бланка (фиг.1), результат оценивают через 15 с по изменению ее цвета и сопоставлению с аналоговой шкалой (фиг.2). Состав индикаторов теста, разработанного производителем «НПФ Винар» для лабораторной диагностики растворов in vitro, подобран таким образом, что позволяет исследовать рН в диапазоне от 1,0 до 12,0 с шагом 1,0, т.е. полностью включает диапазон возможных значений рН желудочного содержимого и дает возможность выявить обозначенные точки «рН более 4,0» и «рН более 6,0», а также оценить эффективность проводимых мероприятий непосредственно у постели больного. Кроме того, что метод является быстрым, он не требует специальной подготовки персонала, дорогостоящего оборудования (стоимость 1 индикатора у производителя НПФ «Винар» (Россия) составляет 95 коп.), не создает дополнительное сопротивление воздушному потоку при дыхании пациента.

Технический результат: способ позволяет в кратчайшие сроки оценить суммарное значение рН желудочного содержимого и эффективность антисекреторных препаратов у пациентов, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии.

Пример 1. Больная Т., при поступлении клинический диагноз: ИБС: Стенокардия ФК 3. Первые сутки после операции аортокоронарного шунтирования. ХСН 2А. ФК 3. Хронический гастрит с наличием эрозий. У больной одновременного с началом кардиохирургического вмешательства проводят введение оригинального омепразола 40 мг внутривенно каждые 12 ч. Получены следующие значения рН с использованием индикаторного теста и назогастрального зонда с интервалами 3 ч: 5,0; 6,0; 6,0; 6,0; 6,0; 6,0; 6,0. Клиническая картина расценена как эффективная профилактика стресс-зависимого поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Пример 2. Больная К., при поступлении клинический диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана. Первые сутки после операции протезирования митрального клапана. ХСН 2Б. ФК 3. Хронический гастрит с наличием эрозий. У больной одновременного с началом кардиохирургического вмешательства проводят введение генерического омепразола 40 мг внутривенно каждые 12 ч. Получены следующие значения рН с использованием индикаторного теста каждые 3 ч: 3,0; 3,0; 4,0; 5,0; 3,0; 3,0; 3,0. Клиническая картина расценена как неэффективная профилактика стресс-зависимого поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, генерический омепразол заменен на оригинальный препарат.

Пример 3. Больной Т., при поступлении клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва желудка, осложненная кровотечением. Эффективный эндоскопический гемостаз. рН с использованием индикаторного теста 2,0. После внутривенного введения оригинального омепразола 80 мг внутривенно с последующей инфузией 8,0 мг в час, рН через 1 ч 5,0, через 2 ч - 6,0, далее 6,0; 6,0; 6,0; 6,0; 6,0; 6,0. Проводимая антисекреторная терапия является адекватной для пациента с желудочным кровотечением.

Предложенным способом обследовано 40 пациентов отделения интенсивной терапии. При этом пациенты были разделены на 2 группы:

- группа 1 (n=30): назначался оригинальный омепразол внутривенно;

- группа 2 (n=10): назначался генерический омепразол внутривенно.

Определение рН в первые сутки послеоперационного периода показало наличие существенных различий для группы №1, в которой использовался оригинальный омепразол и для группы №2, в которой применялся генерический омепразол (табл. 1).

В табл. 1 представлены средние значения рН желудочного содержимого и статистическая оценка различий этого показателя для пациентов группы №1 и группы №2.

Согласно полученным данным в группе №1 антисекреторная активность омепразола была значимо выше, чем в группе №2.

Средние значения рН желудочного содержимого для оригинального омепразола находились в диапазоне 6,0 и более, что соответствовало значениям целевой эффективности при наличии эрозий и язв гастродуоденальной зоны, угрозы кровотечения. Это также определяло возможность использования данной схемы в случае необходимости выполнения неотложных вмешательств, когда отсутствуют данные о состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки до операции. Для генерического омепразола средние значения рН находились в диапазоне 4,0 и более, который считается достаточным для профилактики стресс-зависимого поражения слизистой гастродуоденальной зоны, но не является эффективным при наличии уже имеющейся деструкции слизистой оболочки, а также у неотложных пациентов.

С целью уточнения особенностей действия препаратов у пациентов обеих групп в разные сроки мы оценили дополнительные показатели при каждом измерении рН, которые представлены в табл. 2.

Сравнение эффективности оригинального и генерического омепразола показало преимущества первого в отношении стабильности рН внутрижелудочного содержимого более 4,0 (100%) и более 6,0 (84%) в сравнении с генерическим омепразолом, для которого эти показатели составили соответственно 82% и 32%. Сопоставимые данные получены и по другим показателям: период рН желудочного содержимого 4,0 и более в течение суток составил 100% в группе №1 и 84% в группе №2, период рН желудочного содержимого 6,0 и более - 86% в группе №1 и 27% в группе №2. Следует отметить также, что в группе №2 статистически значимо чаще отмечались отклонения рН при первом измерении, что может свидетельствовать о более позднем наступлении эффекта.

Полученные данные демонстрируют различия в антисекреторной активности препаратов одной группы для внутривенного введения, которые могут быть выявлены с использованием аналогового рН-теста в условии отделения интенсивной терапии. Антисекреторная активность оригинального омепразола достигала в 100% случаев целевых значений рН 4,0 для профилактики стресс-зависимого поражения слизистой гастродуоденальной зоны, эффект препарата наступал быстрее, у 80% больных в течение суток стабильно сохранялась рН 6,0 и более. По нашему мнению, использование этого препарата с профилактической целью у пациентов, которым проведена контрольная фиброгастродуоденоскопия до операции с подтверждением эпителизации эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны, является обоснованной и не требует мониторинга рН в случае применения препарата в дозе 40 мг 2 раза в сутки. При выполнении неотложного хирургического вмешательства или наличии развившегося стресс-зависимого поражения слизистой гастродуоденальной зоны, когда необходим стабильный уровень рН 6,0 и более, целесообразен экспресс-мониторинг рН желудочного содержимого, в случае его снижения ниже 6,0 возможно использование инфузии омепразола дополнительно 8 мг/ч согласно имеющимся рекомендациям до достижения целевого значения рН.

Данные, полученные в группе №2, свидетельствуют об отсутствии значимой эффективности препарата для применения при неотложных операциях и развившихся гастродуоденальных осложнениях, в связи с чем в этих ситуациях возможно использование только оригинального омепразола (или других ингибиторов протонной помпы после исследования их антисекреторной эффективности у данной категории пациентов). Генерический омепразол может использоваться с профилактической целью у пациентов, у которых при фиброгастродуоденоскопии накануне операции отсутствовали деструктивные изменения слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с обязательным контролем рН в послеоперационном периоде и заменой препарата в случае снижения рН менее 4,0.