СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ПРОДЛЕННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, анестезиологии, и касается способа обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Известен способ обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста, заключающийся в выполнении проводниковой анестезии седалищного, запирательного, наружного кожного и бедренного нервов по Уинни, введении наркотического анальгетика однократно непосредственно перед интубацией трахеи (патент РФ 2278695).

Недостатки: блокада указанных нервов не обеспечивает обезболивания в области ягодичных мышц и кожи; однократная проводниковая анестезия нервов не способна обеспечить адекватного обезболивания в течение всего раннего послеоперационного периода; использование высококонцентрированного местного анестетика (0,75% ропивакаин) приводит к развитию моторного блока, ограничивающего двигательную активность больных. В сочетании с большим объемом местного анестетика такая концентрация может вызывать системные токсические реакции. Блокада по Уинни выполняется в паховой параваскулярной области, расположенной в зоне обработки операционного поля в непосредственной близости с хирургическим разрезом, создавая предпосылки к инфекционным осложнениям. При выполнении блокады по Уинни часто остается неблокированным запирательный нерв.

За прототип заявляемого изобретения принят способ комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава, заключающийся в установке периневрального катетера в поясничное сплетение задним доступом, введении 0,5% раствора бупивакаина в объеме 20 мл с адреналином 1:200000, однократной блокаде седалищного нерва 0,5% раствором бупивакаина в объеме 30 мл с адреналином 1:200000 классическим способом, проведении общей или спинальной анестезии. После пробуждения больному в катетер поясничного сплетения вводят 0,2% раствор бупивакаина в объеме 10 мл с последующей постоянной инфузией 0,2% раствора бупивакаина из расчета 10 мл/час в течение 12 часов, далее вводят 0,1% раствор бупивакаина из расчета 12 мл/час в течение следующих 24 часов, назначении препаратов оксикодона, рофекоксиба, парацетамола внутрь и кеторолака внутривенно до и после операции [Hebl J.R., Корр S.L., Ali М.Н. et al. A comprehensive anesthesia protocol that emphasizes peripheral nerve blockade for total knee and total hip arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. - 2005. - V. 87 (suppl. 2). - P. 63-70. Hebl J.R., Dilger J.A., Byer D.E. et al. A preemptive multimodal pathway featuring peripheral nerve block improves perioperative outcomes after major orthopedic surgery // Reg. Anesth. Pain Med. - 2008. - V. 33, №6. - P. 510-517].

Недостатки прототипа. Используемый для блокады периферических нервов бупивакаин обладает выраженной кардиотоксичностью [Овечкин A.M. Клиническая фармакология местных анестетиков / В кн.: «Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли» // Под ред. A.M. Овечкина, Е.С. Горобца, Е.М. Шифмана. - Петрозаводск: «ИнтелТек», 2012. - С. 48-79]. Применение 0,5% раствора бупивакаина вызывает продолжительную моторную блокаду конечностей, ограничивающую двигательную активность больных и способствующую развитию тяжелого осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава - дислокации бедра. Блокада седалищного нерва классическим способом не обеспечивает обезболивания в области ягодичных мышц и кожи. Использование оксикодона, полусинтетического опиоида, часто сопровождается тошнотой и рвотой, осложняющих прием препаратов внутрь. Применение рофекоксиба увеличивает относительный риск развития инфаркта миокарда в 2,3 раза [Jüni P., Nartey L., Reichenbach S. et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis // Lancet. - 2004. - V. 364. - P. 2021-2029].

Задача заявляемого изобретения заключается в создании способа комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава, исключающего недостатки прототипа.

Поставленная задача решается тем, что перед операцией однократно вводят внутривенно дексаметазон в дозе 8 мг и кетопрофен в дозе 100 мг; блокаду поясничного сплетения осуществляют в комбинации с парасакральной блокадой с проведением периневральных катетеров и введением через них низкой концентрации местного анестетика 0,2% раствора ропивакаина в объеме 20 мл; за 30 минут до окончания операции вводят парацетамол в дозе 1000 мг внутривенно; после окончания операции через периневральный катетер поясничного сплетения осуществляют инфузию 0,2% раствора ропивакаина в объеме 300 мл со скоростью 6-8 мл/час в течение 4-5 дней; кетопрофен в дозе 100 мг вводят внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3 дней, через периневральный катетер парасакрального сплетения вводят 0,2% раствор ропивакаина в объеме 10 мл 2 раза с интервалом 12 часов.

Технический результат. Заявляемый способ комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет воздействовать на основные компоненты боли (периферический, центральный, блокаду ноцицептивной импульсации) как во время операции, так и в послеоперационном периоде, препятствует развитию стойкого и хронического болевого синдрома, обеспечивает профилактику моторной блокады конечностей, снижает частоту развития токсических осложнений.

Использование малых доз наркотического анальгетика способствует раннему пробуждению и экстубации больного, предупреждению депрессии дыхания, тошноты, рвоты, снижению частоты осложнений системы дыхания. Использованием низкой концентрации 0,2% раствора ропивакаина на фоне эффективного обезболивания обеспечивают профилактику моторной блокады, системной и локальной токсичности, риска послеоперационных осложнений за счет уменьшения количества местного анестетика. Проведение периневральных катетеров с применением одноразовых эластомерных помп для введения местного анестетика, назначение кетопрофена, дексаметазона, парацетамола обеспечивают непрерывность и продолжительность обезболивания.

Способ комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава осуществляли следующим образом: больному перед операцией внутривенно вводили дексаметазон в дозе 8 мг и кетопрофен в дозе 100 мг. С помощью нейростимулятора выполняли блокаду поясничного сплетения задним доступом с введением 0,2% раствора ропивакаина в объеме 20 мл и проведением периневрального катетера на 3-5 см.

С помощью нейростимулятора выполняли парасакральную блокаду 0,2% раствором ропивакаина в объеме 20 мл с проведением периневрального катетера на 3-5 см. За 30 минут до окончания операции внутривенно вводили парацетамол в дозе 1000 мг.

После окончания операции к периневральному катетеру поясничного сплетения присоединяли эластомерную помпу для постоянной инфузии 0,2% раствора ропивакаина в объеме 300 мл со скоростью 6-8 мл/час в течение 4-5 дней. Далее вводили кетопрофен в дозе 100 мг внутримышечно 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 3 дней. Через периневральный парасакральный катетер вводили 0,2% раствор ропивакаина в объеме 10 мл дважды с интервалом 12 часов. В случае недостаточного обезболивания внутримышечно вводили трамадол в дозе 100 мг или промедол в дозе 20 мг.

Общее обезболивание включало внутривенное введение фентанила 100-200 мкг за операцию, пропофола 1,5 мг/кг, рокурония бромида 0,6 мг/кг. Проводили искусственную вентиляцию легких. Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном в дозе 0,9-1,0 минимальной альвеолярной концентрации.

Заявляемый способ иллюстрируется примером.

Больной К., 25 лет.

Диагноз: Саркома Юинга левой подвздошной кости, метастаз в проксимальный отдел левой бедренной кости, патологический перелом.

Операция: Резекция проксимального отдела бедренной кости с удалением опухоли и замещением дефекта тотальным эндопротезом тазобедренного сустава.

До операции вводили дексаметазон в дозе 8 мг и кетопрофен в дозе 100 мг внутривенно. С помощью нейростимулятора выполнили блокаду поясничного сплетения задним доступом с введением 0,2% раствора ропивакаина в объеме 20 мл и проведением периневрального катетера на 4 см. Затем выполнили парасакральную блокаду введением 0,2% раствора ропивакаина в объеме 20 мл с проведением периневрального катетера на 3 см.

Общее обезболивание осуществляли внутривенным введением фентанила в дозе 100 мкг, пропофола в дозе 100 мг, рокурония бромида в дозе 40 мг. Проводили искусственную вентиляцию легких, поддержание анестезии осуществляли севофлюраном в дозе 0,9-1,0 минимальной альвеолярной концентрации.

Течение анестезии было гладким, АД 90/60-110/65 мм рт. ст., чсс 62-68 в минуту, SpO₂ 100%. Фентанил в течение операции больше не добавляли. За 30 минут до окончания внутривенно вводили парацетамол в дозе 1000 мг.

После пробуждения пациент не отмечал никаких болезненных ощущений в области операции, движения в оперированной конечности были сохранены, несколько снижена чувствительность в области бедра и голени. После операции через катетер поясничного сплетения с помощью одноразовой эластомерной помпы постоянно вводили 0,2% раствор ропивакаина со скоростью 8 мл/час в течение 5 дней, кетопрофен в дозе 100 мг внутримышечно в течение 3 дней, в периневральный катетер парасакрального сплетения дважды с интервалом 12 часов вводили 0,2% раствор ропивакаина в объеме 10 мл.

В послеоперационном периоде интенсивность боли в области тазобедренного сустава не превышала уровень 0-1 балл по шкале 0-10 баллов. Тошноты, рвоты и других осложнений не было.

Заявляемый способ комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава применен у 18 пациентов в возрасте от 21 до 62 лет. Все больные были экстубированы на операционном столе и переведены на 2 часа в палату пробуждения, а затем в палату хирургического отделения. Полной моторной блокады в нижних конечностях не было ни в одном случае. У 14 (78%) больных обезболивание в послеоперационном периоде было адекватным, уровень боли в покое не превышал 3 баллов по шкале 0-10 баллов. При движениях в оперированной конечности уровень боли оставался таким же или повышался незначительно (на 0,5-1 балл). Дополнительные инъекции промедола в дозе 20 мг получили 4 пациента. Осложнений системы дыхания или кровообращения после операции не зафиксировано. Тошнота отмечена у 2 (11%) и рвота - у 1 (5,6%) пациентов.