СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ ЧЕЛЮСТИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ФИБРОЗНОГО ЭПУЛИСА

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных фиброзным эпулисом.

Лечение опухолеподобных образований (эпулисов) слизистой оболочки полости рта, в том числе фиброзного эпулиса, - хирургическое, в результате которого образуется послеоперационный дефект ткани, требующий определенных способов закрытия. Однако их результаты не всегда являются удовлетворительными с эстетической и функциональной точки зрения.

Известен способ закрытия такого рода дефектов марлевой салфеткой, пропитанной йодоформом, которая фиксируется шелковыми швами, проволокой или защитной пластинкой из быстротвердеющей пластмассы [Эпулис [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgicheskaya/epulis.shtml. Дата обращения: 07.04.2014 г.]. Недостатком данного метода является заживление открытых раневых поверхностей посредством вторичного натяжения; сокращение мягких тканей краев раны, что приводит к увеличению размеров дефекта с образованием деформирующей рубцовой ткани.

Известен способ иссечения патологического образования и сближения краев раны, разработанный еще в начале ХХ-века. Сущность метода заключается в закрытии образовавшегося дефекта путем мобилизации и сближения краев раны с наложением швов. Недостатком этого способа является то, что в условиях дефицита тканей, которое возникает при удалении патологических образований на слизистой оболочке альвеолярной части челюсти, соединение краев раны по всей плоскости разреза не всегда обеспечивает равномерный и плотный контакт. Это связано с чрезмерным воздействием напряжения на края раны, ввиду неподатливости слизистой оболочки альвеолярного части челюсти. В свою очередь, натяжение тканей ведет к прорезыванию швов, нарушению микроциркуляции и трофики в тканях.

Одним из наиболее распространенных методов закрытия послеоперационного дефекта мягких тканей является применение слизисто-надкостничного щечно-десневого лоскута. Он может иметь любую форму, соответствующую форме дефекта, основание его обращено в сторону переходной складки верхнего свода преддверия полости рта. Для придания лоскуту большей мобильности у его основания параллельно переходной складке линейным разрезом рассекают надкостницу на всем протяжении до подслизистого слоя. Благодаря этому лоскут удлиняется и свободно соприкасается с краями дефекта [Ю.И. Вернадский, 1998 и др.]. Недостатками данного метода являются уменьшение глубины преддверия полости рта, образование натянутой складки из слизистой оболочки, что в последующем приводит к развитию пародонтита и затруднению изготовления и ношения съемных зубных протезов, а все это требует дополнительной хирургической коррекции.

Известно, что для закрытия послеоперационных дефектов мягких тканей альвеолярной части челюсти примененяют материалы биологического происхождения, например аутогенный васкуляризированный слизистый лоскут из щечной области [М. Hatoko, M. Kuwahara, 2002]; лоскут из кожи [М.В. Мухина, 1963; Ю.И. Вернадский, 1973 и др.]. Недостатками данных методов являются дополнительная травма при взятии аутоматериала; образование дефекта ткани на донорском участке, который требует закрытия с использованием других методов пластики; сокращение лоскутов, что приводит к деформации преддверия полости рта, медленному заживлению, удлинению сроков реабилитации.

Известно применение искусственных материалов для закрытия послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта, таких как тефлоновые мембраны (GoreTex® и др.) и силиконовая резина [Д.С. Шинкевич, Особенности заживления послеоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия рта, изолированных силиконовыми мембранами. - Автореферат диссертации на соиск. ученой степени к.м.н. - Москва, 2008]. Недостатком указанного способа является то, что ткани под мембраной часто обнажаются из-за их несостоятельности, инфицируются содержимым полости рта, все это провоцирует развитие воспалительных процессов.

Прототипом изобретения является способ закрытия дефекта мягких тканей альвеолярной части челюсти после удаления гигантоклеточной гранулемы с использованием свободного соединительно-тканного трансплантата, взятого с неба [Lev R., Moses О., Holtzclaw D., Tal H. Esthetic treatment of peripheral giant cell granuloma using a subepithelial connective tissue graft and a split-thickness pouch technique. - Journal of Periodontology. 81(7): 1092-8, 2010 Jul.]. Недостатками данного способа являются:

1. Неблагоприятные анатомические особенности твердого неба для забора трансплантата, близкое расположение сосудисто-нервного пучка, когда существует опасность повреждения небной артерии.

2. Богатая железистой или жировой тканью подслизистая оболочка нарушает процессы приживления трансплантата, являясь барьером для плазматического пропитывания и прорастанию клеток пародонтальной связки.

3. Не отмечен уровень расщепления слизистой оболочки альвеолярной части челюсти для подготовки реципиентного ложа, с учетом гистологического строения ткани.

4. Фиксация трансплантата узловыми швами не обеспечивает его полной адаптации и ухудшает процессы реваскуляризации трансплантата, что может привести к некрозу трансплантата.

5. Соединительно-тканный трансплантат, используемый при данной методике, лишен эпителиального покрова на всем протяжении, в связи с чем участок трансплантата контактирует с ротовой жидкостью, подвергается мацерации и инфицируется.

Таким образом, анализ литературы указывает на нерешенные вопросы, связанные с закрытием раневых дефектов в области преддверия полости рта, после удаления опухолеподобных образований, в частности эпулиса. Разработка методики с более универсальными возможностями и прогнозируемым результатом является актуальным решением проблемы в настоящий момент.

Задачей изобретения является расширение арсенала методов замещения дефекта слизистой оболочки альвеолярной части челюсти после удаления фиброзного эпулиса.

Техническим результатом данного изобретения является повышение эстетического и функционального результатов за счет одновременного устранения дефекта слизистой оболочки и создания необходимого объема прикрепленной десны.

Предлагаемый способ закрытия дефекта слизистой оболочки альвеолярной части челюсти после удаления фиброзного эпулиса осуществляют следующим образом.

1. Под местным обезболиванием, отступив на 2-3 мм от эпулиса, проводят его удаление п-образным разрезом слизистой оболочки с подлежащей частью надкостницы.

2. Слизистую оболочку десны, окружающую образовавшийся дефект после удаления эпулиса, расщепляют на границе ее собственной пластинки (lamina propria) и надкостницы до 0,3-0,5 см. Тем самым формируют "нишу" по краям дефекта.

3. В области бугра верхней челюсти г-образным разрезом слизистой оболочки осуществляют забор свободного трансплантата прямоугольной формы, включающего соединительно-тканный и эпителиальный слои слизистой оболочки, размером больше дефекта на 0,3-0,5 см по краям.

4. Образовавшуюся рану на донорском участке закрывают методом сближения краев раны и наложением узловых швов.

5. На всем протяжении края полученного соединительно-тканного трансплантата проводят деэпителизацию шириной 0,3-0,5 см, после чего укладывают его на поверхность дефекта таким образом, чтобы деэпителизированные участки трансплантата оказались в заранее подготовленной "нише" (описано в п. 2).

6. В области проекции "ниши" трансплантат фиксируют п-образными швами.

7. Поверх трансплантата дополнительно накладывают крестообразный компрессионный шов полиамидной нитью.

Данный трансплантат представляет собой средней толщины трансплантат, идеальный с точки зрения эстетического результата. Он меньше всех подвергается первичному сокращению ввиду малого количества эластических волокон в своем составе.

Кроме того, трансплантат, полученный с бугра верхней челюсти, содержит наименьшее количество жировой и железистой ткани, что существенно улучшает его приживление.

Подготовка реципиентного ложа под трансплантат заключается в формировании "ниши", полученной путем расщепления слизистой оболочки десны, окружающей дефект, на границе собственной пластинки слизистой оболочки (lamina propria) и надкостницы на 0,3-0,5 см.

К тому же реваскуляризация уложенного таким образом трансплантата (в "нишу") происходит по направлению как с периферии дефекта к центру, так и с подлежащей части надкостницы. Данный факт обеспечивает более предсказуемую стабилизацию и высокий процент жизнеспособности трансплантата.

Для надежной фиксации трансплантата используют 2 вида швов. П-образные швы, которые не только фиксируют лоскут по периметру дефекта, но и предотвращают сдавление кровеносных сосудов внутри трансплантата, обеспечивая лучшую диффузию жидкостей.

Крестообразный шов способствует правильной адаптации трансплантата к подлежащим тканям, а также предупреждает кровоизлияние под трансплантат, которое может привести к отслоению его и в последующем к некрозу.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Пациент А., 1975 г.р., поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: эпулис фронтального отдела верхней челюсти (размерами 0,9-1,2 см). Проведено клинико-лабораторное обследование.

Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 - 1.7 ml, проведен п-образный разрез, окаймляющий опухоль, отступя от нее на 2-3 мм длиной 2,0 см в области 2.1 зуба, включая нижне-свободный десневой край, основанием апикально. Удаляется опухоль с десневым краем области 2.1 зуба, частью надкостницы в пределах здоровых тканей. Сглажена поверхность шейки 2.1 зуба.

Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 - 1.0 ml, проведен г-образный разрез слизистой оболочки в области бугра верхней челюсти слева до надкостницы размером 1,5х1,8 см, проведен забор трансплантата путем расщепления его на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя. На рану в области бугра верхней челюсти наложен узловой шов полиамидной нитью 6-0.

В области послеоперационной раны в проекции опухоли проведено формирование "ниши" с медиального, дистального и апикального краев раны на глубину до 0,3-0,5 см в пределах мягких тканей при помощи лезвия скальпеля 15 с. Края свободного трансплантата заведены в область послеоперационного дефекта, и трансплантат фиксирован п-образными швами в проекции "ниши" полиамидной нитью 6-0. На поверхность трансплантата наложен крестообразный компрессионный шов полиамидной нитью 6-0.

Швы удалены на 7 сутки, трансплантат жизнеспособен, расхождения краев нет. Через 1 месяц полная адаптация с подлежащей тканью и эпителизация донорского ложа.