СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Способ комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы относится к области медицины и может быть использован для ускоренного очищения раны, восстановления и активизации местного иммунитета и повышения регенеративной активности пораженных тканей.

Известны способы лечения больных с осложненными формами диабетической стопы путем поочередного воздействия на конечность положительным и отрицательным давлением (а.с. СССР №243787, кл. A61M 16/02, 1969) и дополнительным воздействием на организм кислородом с давлением 1-2 кг/см² (а.с. СССР №946555, кл. A61M 16/62, 1982).

Данный способ рассчитан на длительный срок лечения и показал недостаточную эффективность лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.

Известны способ и устройство для лечения ишемических состояний нижних конечностей путем воздействия на больного центробежными силами в направлении голова - нижние конечности на специальном стенде (а.с. СССР №1674838, кл. A61M 1/60, 1991; а.с. СССР №1245314, кл. A61M 16/02, 1986).

При данном способе с использованием устройства, наряду с усилением артериального притока, затрудняется венозный отток, что ограничивает их применение в клинической практике, кроме того, применяемое устройство очень сложно в конструктивном исполнении, имеет высокую стоимость и требует обслуживающего персонала высокой квалификации.

Известен «Способ лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» по патенту RU 2363499 от 30.01.2007, опубликовано 10.08.2009, МПК A61M 1/38 (2006.01), A61N 5/067 (2006.01), A61K 31/5575 (2006.01), A61K 33/14 (2006.01), A61P 9/10 (2006.01), который осуществляют путем забора крови, центрифугирования, выделения эритроцитарной фракции, удаления плазмы и возвращения эритроцитарной фракции, при этом в выделенную фракцию вводят ангиотропное лекарственное вещество в количестве средней терапевтической дозы на 200 мл эритроцитарной фракции, производят облучение низкоинтенсивным лазерным излучением гелий-неонового лазера мощностью 1,2 мВт в течение 20 мин, добавляют в эритроцитарную фракцию 100 мл физиологического раствора на 200 мл эритроцитарной фракции и возвращают ее в течение 1,5-2 ч; в качестве ангитропного вещества используют препарат алпростадил под торговым названием вазапростан в количестве 40 мкг, растворенный в 5 мл физиологического раствора.

Данный способ сложен в исполнении, требует использования лазерного оборудования и не обеспечивает эффективного лечения из-за отсутствия адекватного дренирования ран при осложненных формах диабетической стопы.

Известен «Способ лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы» по заявке RU 2010103097 от 29.01.2010, опубликовано 10.08.2011, МПК A61K 31/00, который осуществляют путем забора крови, центрифугирования, удаления плазмы, выделения эритроцитарной фракции, введением в нее ангиотропного лекарственного вещества, облучением лазерным излучением мощностью 12 мВт в течение 20 мин, добавляют 100 мл физиологического раствора на 200 мл эритроцитарной фракции и производят реинфузию в течение 1,5-2 ч, при этом совместно с ангиотропным веществом в эритроцитарную фракцию вводят 2 мл АТФ, реинфузию эритроцитарной фракции производят через 1 день, чередуя с внутривенным введением Весел-Дуэ-Ф 600 ЛЕ внутривенно капельно и 5 мл актовегина на 100 мл физиологического раствора, при общем курсе лечения 10 дней.

Данный способ также не обеспечивает эффективного лечения из-за отсутствия адекватного дренирования ран при осложненных формах диабетической стопы, сложен для широкого применения в обычных стационарах, поскольку требует наличия лазерного оборудования.

Известен «Способ лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете» по патенту RU 2253427 от 18.12.2003, опубликовано 10.06.2005, МПК A61G 10/02, A61K 31/185, A61P 41/00, A61B 17/00, при котором осуществляют непрерывное промывание стопы в течение нескольких суток путем помещения ее в герметичную емкость с антисептиком с последующим вакуумированием при разрежении 0,2-0,4 кгс/см², причем чередование процедур проводят с периодичностью в 3-4 часа.

Данный способ с частым чередованием процедур требует дополнительной затраты времени медперсонала и большого расхода антисептика, сложен в исполнении, отличается громоздкостью аппаратуры при недостаточной эффективности лечения из-за отсутствия комплексного подхода к лечению.

Наиболее близким является «Способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом» по патенту RU 2405472 от 18.11.2009, опубликовано 10.12.2010, МПК A61B 17/00, включающий вскрытие абсцесса или флегмоны мягких тканей стопы, ревизию карманов и гнойных затеков, иссечение нежизнеспособных тканей, санацию раны, затем рану изолируют от внешней среды с помощью закрытого эластичного контейнера и также струйно воздействуют протеолитическими ферментами - трипсином и химотрипсином по 50 мг каждого фермента, растворенными в 200 мл 0,9%-ного физиологического раствора в течение 1,5 ч, после чего над раной в течение 3-х ч создают отрицательное давление 70-80 мм рт.ст. с активной вакуум-аспирацией; через интервал в 1 ч 1-й цикл повторяют, при этом обработку раны 0,06%-ным раствором гипохлорита натрия в сочетании с низкочастотным ультразвуком осуществляют путем активной аспирации в тех же условиях.

Данный способ сложен в исполнении, при недостаточной эффективности лечения из-за отсутствия комплексного медикаментозного лечения, требует наличия ультразвуковой аппаратуры и неприменим повсеместно в небольших стационарах.

Задачей данного технического решения является уменьшение сроков лечения и повышение эффективности лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Поставленная задача решена за счет способа комплексного лечения больных с осложненными формами диабетической стопы путем проведения малой ампутации стопы с последующей некрэктомией, герметизацией раны от внешней среды после наложения антимикробной повязки и дренажа, созданием над раной отрицательного давления в сочетании с медикаментозным лечением, при этом лечение проводят в два этапа, на первом этапе рану с антимикробной повязкой и дренажом герметизируют сверху липкой пленкой, создают и поддерживают над раной отрицательное давление не менее 80 мм рт.ст., в сочетании с ежедневным внутривенным капельным введением Урокиназы 500000 ЕД на 100 мл физиологического раствора, Весел-Дуэ-Ф по 600 ЛЕ на 100 мл физиологического раствора и ВАП 20 - алпростадила по 40 мкг на 100 мл физиологического раствора и введением Антистакса в капсулах; на втором этапе продолжают активную круглосуточную вакуум-аспирацию с изменением отрицательного давления от 10 до 80 мм рт.ст. в течение дня в сочетании с введением Весел-Дуэ-Ф по 1 капсуле по 250 ЛЕ 2 раза в сутки между приемами пищи и Антистакса; при этом на первом и втором этапах Антистакс вводят по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно; продолжительность каждого этапа составляет не менее 7 дней; создают над раной отрицательное давление и аспирируют аппаратом Suprasorb SNP P1 (Германия) фирмы Lohmann Rausher International GmbH Co.

Осуществление способа в два этапа позволяет при переходе на второй этап корректировать периодичность изменения и пределы изменения давления над раной, а также уточнять дозировки и длительность применяемых на втором этапе медикаментов.

Заявляемый способ комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, разделенный на этапы, сокращает сроки лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, достоверно повышает эффективность лечения и способствует более длительному сохранению достигнутого лечебного эффекта за счет ускорения и более полного очищения раны от патологического экссудата в комплексе с повышением регенеративной активности тканей стопы за счет подавления активности возбудителя гнойно-некротического процесса, активизации местного иммунитета пораженных тканей, восстановления микроциркуляции, оксигенации и регенерации этих тканей.

Способ комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы реализуют следующим образом.

Способ осуществляют в два этапа, что позволяет при переходе на второй этап корректировать периодичность изменения и пределы изменения давления над раной, а также уточнять дозировки и длительность применяемых на втором этапе медикаментов.

На первом этапе на рану стопы в результате гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы после выполнения малой ампутации и тщательной некрэктомии укладывают антимикробную повязку Kerlix (повязка пропитана полигексаметилен бигуанидом, который эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). При необходимости подрезают повязку по размеру раны. Укладывают плоский раневой дренаж (Софт Дрейн) на дно раны поверх уложенного ранее слоя антимикробной повязки по всей длине раны. Поверх дренажа укладывают еще один или несколько слоев антимикробной повязки Kerlix до уровня кожи или несколько выше. Герметизируют рану липкой пленкой. Для этого необходимый кусок липкой пленки Супрасорб F наклеивают на повязку с запасом, захватив неповрежденную кожу. (Пленка Супрасорб F газо- и паронепроницаема и не вызывает опрелости кожи, защищает рану от вторичной инфекции.) Для герметизации области выхода дренажа наружу складывают липкую пленку Супрасорб F в два слоя клейким слоем наружу. Один слой - к коже под дренажной трубкой, второй слой - наружу. Дополнительно герметизируют повязку путем сжатия пальцами пленки Супрасорба F вокруг трубки дренажа. Затем полностью герметизируют повязку, наклеив на свободный наружный клейкий слой и на саму повязку дополнительный кусочек липкой пленки Супрасорба F внахлест. Далее присоединяют дренажную трубку к коннектору Suprasorb CNP P1. И создают необходимое отрицательное давление в ране в 80 мм рт.ст, которое поддерживают круглосуточно, в сочетании с медикаментозным лечением Урокиназой, Весел-Дуэ-Ф, ВАП 20 и Антистаксом, в течение 7 суток.

В отличие от других приемов, местное лечение раны путем создания отрицательного давления аппаратом Suprasorb CNP P1 способствует полному и своевременному удалению раневого экссудата, исключает прогрессию гнойно-некротического процесса, дальнейшее распространение его по стопе, формирование вторичных некрозов, кроме этого, позволяет по характеру и количеству удаляемого раневого экссудата определять скорость и эффективность протекающего раневого процесса и при переходе на второй этап позволяет корректировать периодичность изменения и пределы изменения давления над раной, а также уточнять дозировки и сроки применяемых на втором этапе медикаментов.

При продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану, стойко уменьшаются воспалительно-дегенеративные изменения в ране и происходит ускорение регенераторных процессов после оперативного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Отмечается стойкий переход раневого процесса во вторую фазу.

Для уменьшения продолжительности локального воздействия отрицательного давления на рану, уменьшения сроков лечения, при повышенной эффективности лечения, пациенту назначают комплексное медикаментозное лечение, для чего одновременно назначают внутривенно Урокиназу, Весел-Дуэ-Ф, ВАП 20 и Антистакс в капсулах.

Урокиназу вводят на первом этапе в течение 7 суток, 500000 ЕД внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно, которая, обладая фибринолитическими средствами, является прямым активатором фибринолизина (плазмина); активирует глупрофибринолизины и лизпрофибринолизины, превращая их в фибринолизин, вызывающий ферментативное разрушение фибрина; лизирует тромб снаружи и изнутри; продукты распада фибриногена затем блокируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижают вязкость крови.

Введение урокиназы предотвращает возникновение под действием гепариназы анаэробных неклостридиальных бактерий у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, патологическое тромбообразование в микроциркуляторном русле, уменьшение вязкости крови.

Одновременно на первом этапе вводят в течение 7 суток Весел-Дуэ-Ф (сулодексид) по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно, который, обладая антитромботическим и ангиопротекторным действием, при диабетической стопе, уменьшает толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангиума; механизм ангиопротекторного действия связан с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, восстановлением нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.

На втором этапе Весел-Дуэ-Ф (сулодексид) назначают по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи.

Для снижения степени выраженности болевого синдрома и потребления анальгетиков одновременно с остальными препаратами на первом этапе вводят в течение 7 суток ВАП 20 (алпростадил) по 40 мкг внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно, что позволяет улучшить периферическое кровообращение и микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие, способствует повышению эластичности эритроцитов, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Для скорейшего уменьшения послеоперационного отека и нормализации венозного оттока и тонуса венозной стенки в комплексное лечение на первом и втором этапе включен венотоник Антистакс, по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно, который отдельно не используется для лечения осложненных форм диабетической стопы.

С целью эффективного удаления раневого экссудата и снижения бактериальной нагрузки, стимуляции кровотока, образования новых клеток и развития грануляций, повышения регенерации пораженных тканей, уменьшения раневой отечности и уменьшения самой раны в размерах на втором этапе данного комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы продолжают активную круглосуточную вакуум-аспирацию аппаратом Suprasorb CNP P1 (Германия) фирмы Lohmann Ransher International GmbH Co путем изменения отрицательного давления над раной от 10 до 80 мм рт.ст. в течение дня в сочетании с приемом Весел-Дуэ-Ф и Антистакса в капсулах в течение еще 7 суток; Весел-Дуэ-Ф назначают по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи; Антистакс назначают по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно. Изменение отрицательного давления над раной от 10 до 80 мм рт.ст. в течение дня, может осуществлять сам пациент, снижая каждый час по 10 мм рт.ст.

На основании клинического опыта, данных объективного исследования, по характеру и количеству удаляемого раневого экссудата, оценки субъективных симптомов у пациентов, при использовании заявленного способа комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, происходит более быстрое купирование болевого синдрома, снижение чувства тяжести, купирование отека, более скорое уменьшение воспалительного типа цитограммы и значительное уменьшение воспалительно-дегенеративного типа цитограммы в ране, стойкий ранний переход раневого процесса во вторую фазу, отсутствие необходимости повторных некрэктомий, более быстрая регенерация пораженных тканей и эпителизация самой раны, в отличие от известного из уровня техники применения более продолжительного локального воздействия отрицательного давления на рану в отдельности, или применения одного или совокупности из двух-трех препаратов, но без локального воздействия отрицательного давления на рану.

Предлагаемый способ, исключающий ежедневные перевязки, снижающий трудозатраты и затраты на перевязочные средства, возможно использовать во всех подразделениях медицинских учреждений, особенно в отделениях гнойной хирургии.

Клинические примеры

Больная К. 61 года поступила с жалобами на боли, отек, гиперемию левой стопы, наличие некрозов 2-3-4-5 пальцев стопы. У нее имелся инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа в течение 8 лет. Таблетированные сахароснижающие препараты принимала 6 лет - диабетон MB по 1-2 таблетки утром. Длительность от начала проявления гнойно-некротических осложнений диабетической стопы до поступления в стационар - 12 суток. В день поступления - выполнена ампутация 2-3-4-5 пальцев стопы с резекцией головок плюсневых костей. Далее - наряду с базисными препаратами (анальгетики, антибиотики), был назначен курс Урокиназы, сулодексида (Весел-Дуэ-Ф), алпростадил (ВАП 20) и Антистакс в капсулах, в комплексе с местным лечением раны с помощью отрицательного давления аппаратом Suprasorb CNP P1. Лечение урокиназой включало введение 500000 ЕД внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно. Весел-Дуэ-Ф вводили по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно. ВАП 20 (алпростадил) вводили ежедневно по 40 мкг внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора. Назначили Антистакс по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно. Одновременно применили аппарат Suprasorb CNP P1 для создания отрицательного давления над раной, для чего сразу после ампутации пальцев и резекции головок плюсневых костей провели тщательную некрэктомию и на рану стопы наложили антимикробную повязку Kerlix. Уложили плоский раневой дренаж (Софт Дрейн) на дно раны поверх уложенного ранее слоя антимикробной повязки по всей длине раны. Поверх дренажа уложили еще один слой антимикробной повязки Kerlix несколько выше уровня кожи. Герметизировали рану липкой пленкой Супрасорб F. Герметизировали при этом и область выхода дренажа наружу - также липкой пленкой Супрасорб F в два слоя. Затем полностью герметизировали повязку дополнительным куском липкой пленки Супрасорба F внахлест. Далее прикрепили порт аспиратора аппарата Suprasorb SNP P1 и создавали давление в 80 мм рт.ст круглосуточно. Курс данного лечения составил 7 суток. При переходе на второй этап комплексного лечения этой пациентки по характеру и количеству удаляемого раневого экссудата, продолжали активную круглосуточную вакуум-аспирацию аппаратом Suprasorb CNP PI (Германия) фирмы Lohmann Rausher international GmbH Co, путем изменения отрицательного давления в ране от 10 до 80 мм рт.ст. в течение дня, в сочетании с приемом Весел-Дуэ-Ф и Антистакса в капсулах в течение еще 7 суток; Весел-Дуэ-Ф назначали по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи; Антистакс назначали по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно.

Результаты и эффективность проведенного лечения определяли по оценке субъективных симптомов, по характеру и количеству удаляемого раневого экссудата и изменению цитограммы до начала и после проведенного лечения. Цитологическое исследование ран проводили на 1,7 и 14 сутки после операции. По окончании курса лечения данным способом болевой синдром полностью купировался в стопе на 5 сутки, вместе со значительным уменьшением количества раневого отделяемого значительно снизилось чувство тяжести в ногах, исчез отек. Воспалительный тип цитограммы уменьшился на 7 сутки. Воспалительно-дегенеративный тип цитограммы уменьшился на 7 сутки. На 14 сутки от начала лечения был отмечен регенераторный тип цитограммы. Стойкий переход раневого процесса во вторую фазу отмечен уже на 7 сутки от начала лечения. Повторных некрэктомий не потребовалось. Кровотечения из раны, которые потребовали бы каких-либо дополнительных лечебных мероприятий, на фоне применения данного способа комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, не было. Снятия аппарата Suprasorb CNP P1 на протяжении данного курса лечения не потребовалось. Пациентка выписана на 15 сутки.

Больная С. 53 лет с диагнозом инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет поступила с жалобами на выраженные боли в стопе, боли и отек, гиперемию 1 и 2 пальцев правой стопы, наличие некрозов 1 и 2 пальцев стопы. Сахароснижающие препараты принимала 5 лет - манинил 3,5 по 1 таблетке 2 раза в день. 20 суток назад поранила стопу. Сначала не обращалась, лечилась йодом. Далее лечилась амбулаторно в поликлинике в течение недели - анальгетики, перевязки с фурацилином, принимала ципролет. В результате увеличения болей в стопе, отека, появления некрозов 1 и 2 пальцев стопы, направлена в стационар. В день поступления выполнена ампутация 1 и 2 пальцев стопы с резекцией головок плюсневых костей. Далее проводилась базисная терапия - анальгетики, цефтриаксон с метронидазолом, перевязки с водорастворимыми антисептиками, получала терапию по программе лечения пациента с осложненными формами диабетической стопы. На 7 сутки - боли и отек, выраженная гиперемия сохраняются, обильное раневое отделяемое. На 3 и 7 сутки дважды проводилась повторная некрэктомия. Преобладает воспалительно-дегенеративный тип цитограммы. Регенеративный тип цитограммы отсутствует. Решено поменять методику лечения. Назначили курс урокиназы, сулодексида (Весел-Дуэ-Ф), алпростадил (ВАП 20) и Антистакс в капсулах, в комплексе с местным лечением раны с помощью отрицательного давления аппаратом Suprasorb CNP P1. Лечение урокиназой включало 500000 ЕД внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно. Весел-Дуэ-Ф вводился по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно. ВАП 20 (алпростадил) вводился ежедневно по 40 мкг внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора. Назначили Антистакс по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно. Курс данного лечения составил 7 суток. Вторым этапом данного лечения пациентки продолжали активную круглосуточную вакуум-аспирацию аппаратом Suprasorb CNP P1 путем изменения отрицательного давления в ране от 10 до 80 мм рт.ст. в течение дня в сочетании с приемом Весел-Дуэ-Ф и Антистакса в капсулах в течение еще 7 суток; Весел-Дуэ-Ф назначали по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки между приемами пищи; Антистакс назначали по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно.

В результате проведенного данного способа комплексного лечения болевой синдром полностью купировался в стопе на 5 сутки, значительно снизилось чувство тяжести в ногах, исчез отек. Воспалительный тип цитограммы уменьшился на 7 сутки. Воспалительно-дегенеративный тип цитограммы уменьшился на 7 сутки. На 14 сутки от начала комплексного лечения был отмечен регенераторный тип цитограммы. Стойкий переход раневого процесса во вторую фазу, по характеру и количеству удаляемого раневого экссудата, отмечен уже на 7 сутки от начала лечения. Дополнительных некрэктомий не было. Кровотечения из раны на фоне применения данного способа комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы не было. Снятия аппарата Suprasorb CNP P1 на протяжении данного курса лечения не потребовалось. Пациентка выписана на 21 сутки.

Источники информации

1. Авт. свид. СССР №243787, кл. A61M 16/02, 1969.

2. Авт. свид. СССР №946555, кл. A61M 16/62, 1982.

3. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации. Руководство для врачей. Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М., 1955.

4. Авт. свид. СССР №1674838, кл. A61M 1/60, 1991.

5. Авт. свид. СССР №1245314, кл. A61M 16/02, 1986.

6. Патент RU 2363499 от 30.01.2007, опубликовано 10.08.2009, МПК A61M 1/38 (2006.01), A61N 5/067 (2006.01), A61K 31/5575 (2006.01), A61K 33/14 (2006.01), A61P 9/10 (2006.01).

7. П.А. Воробьев. Прерывистый лечебный плазмаферез. М., 1998, с.18-24.

8. Заявка RU 2010103097 от 29.01.2010, опубликовано 10.08.2011, МПК A61K 31/00.

9. Патент на изобретение RU №2363499 C2 от 10.08.2009.

10. Патент RU 2253427 от 18.12.2003, опубликовано 10.06.2005, МПК A61G 10/02, A61K 31/185, A61P 41/00, A61B 17/00.

11. Патент RU 2405472 от 18.11.2009, опубликовано 10.12.2010, МПК A61B 17/00.

12. Регистр лекарственных средств России. «РЛС-21 выпуск». Москва 2012. Вышковский Г.Л.