СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Изобретение относится к медицине, а именно клинико-лабораторной диагностике, и касается прогнозирования инфекционных осложнений у больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получающих лечение по современным протоколам химиотерапии (XT).

Острые лейкозы (ОЛ) приводят к значительным нарушениям иммунной системы. Уже при установлении диагноза у больных часто обнаруживается лихорадка или инфекция. Инфекционные заболевания возникают более чем у 50% пациентов, получающих XT по поводу ОЛ [11]. Следствием XT является нейтропения, во время которой частота инфекционных осложнений увеличивается до 80% [4].

При ОЛЛ у всех пациентов продемонстрированы функциональные дефекты лейкоцитов как до начала лечения, так и в период ремиссии и при развитии рецидива [3]. К факторам, снижающим клеточный и гуморальный иммунитет, относят длительный прием глюкокортикоидов, аналогов пурина, алемтузумаба, алкилирующих препаратов, метотрексата, ритуксимаба. Глюкокортикоиды в дозе, эквивалентной 15 мг и более преднизолона в сутки, при длительности приема 1 месяц являются причиной выраженной супрессии Т-лимфоцитов, а в дозе, эквивалентной 40 мг и более преднизолона в сутки, вызывают угнетение продукции антител В-лимфоцитами [2].

В современных программах лечения ОЛЛ (Hoelzer, ОЛЛ-2005, МВ-2008, ОЛЛ-2009) во время предфазы и I фазы индукции ежедневно с 1 по 28 день терапии применяется преднизолон в дозе 60 мг/м² в сутки либо дексаметазон в дозе 10 мг/м². Глюкокортикоиды вводят также во время консолидирующих курсов по 7 дней, во время поддерживающих - по 3 дня.

Важно отметить, что тяжелые инфекционные заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом, каковыми являются больные ОЛЛ, могут проявляться практически незаметными симптомами. Например, пневмония при нейтропении первоначально сопровождается только небольшой одышкой или кашлем. Кроме того, любые инфекционные заболевания могут проявляться такими неспецифическими симптомами, как лихорадка или недомогание [2]. Проявление инфекционного процесса только в виде гипертермии наблюдается у 30-50% больных. А у 15,3% пациентов, получающих современную XT, тяжелые инфекции не сопровождаются лихорадкой и протекают при нормальной температуре тела. Особенно часто инфекционные эпизоды без лихорадки или с субфебрильной температурой отмечены у больных, получавших глюкокортикостероиды на момент их развития или в анамнезе [3, 8, 10]. При агранулоцитозе температура свыше 38°C, сохраняющаяся в течение 2 часов и не связанная с введением компонентов крови или медикаментов, расценивается как инфекционная лихорадка [4]. В случае лихорадки или инфекции, источник которой у больных ОЛ не всегда известен, наблюдающихся при числе нейтрофилов более 1×10⁹ л, показано срочное обследование и немедленное начало эмпирической терапии [2].

Известно, что инфекции, осложняющие течение и терапию ОЛ, вызывают активацию внутрисосудистого свертывания крови от незначительных отклонений ряда показателей коагуляции, до выраженных сдвигов, приводящих к тяжелому диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). ДВС-синдром является закономерным проявлением сепсиса [1, 6, 12]. Появляющиеся в крови микроорганизмы или продукты их жизнедеятельности вызывают высвобождение медиаторов воспаления (простагландинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли и др.), которые играют значительную роль при активации каскада свертывания [5]. Наиболее тяжелые геморрагии наблюдаются именно у больных острыми лейкозами, поскольку инфекционная активация свертывания крови происходит на фоне тромбоцитопении. На основании изложенного можно полагать, что ряд показателей состояния прокоагулянтной, противосвертывающей и фибринолитической систем могут оказаться объективными прогностическими маркерами не только тромбогеморрагических, но и инфекционно-воспалительных процессов.

С целью своевременной диагностики и назначения необходимого лечения осложнений больные ОЛ нуждаются в тщательном ежедневном осмотре, а также регулярных лабораторных исследованиях. Основное правило, определяющее тактику лечения, - врач должен считать, что у всех больных ОЛ с лихорадкой существует инфекция, пока не доказано обратное [11]. Таким образом, разработка способов раннего выявления инфекции у больных ОЛЛ при отсутствии видимых очагов представляется актуальной. Это обеспечит своевременное назначение антибактериальных препаратов и улучшит результаты лечения.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ определения гемостазиологических критериев неблагоприятного исхода сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом» (RU 2320996 Тарасова Л.Н. и др., приоритет от 05.07.2006 г.) [7], в котором для установления неблагоприятного исхода сепсиса определяют концентрацию фибриногена, уровень РФМК в этаноловом тесте и D-димеров и при количестве фибриногена 6,0 г/л и более, РФМК выше 3,7 усл.ед. и D-димеров - в пределах 1001-2000 нг/мл и более констатируют неблагоприятный прогноз, который может привести к развитию полиорганной недостаточности (ПОН) и летальному исходу. Однако выводы, сделанные по отношению к больным острым миелобластным лейкозом (ОМЛ), могут оказаться неприменимыми по отношению к больным ОЛЛ, поскольку опухолевым субстратом данных лейкозов являются клетки, имеющие разную иммунологическую активность (миелоидного или лимфоидного рядов). Кроме того, в аналоге отражены клинические и лабораторные критерии развития уже возникшего у больных сепсиса и его неблагоприятного течения с возможным формированием ПОН и летальным исходом.

Задачей настоящего изобретения является прогнозирование у больных ОЛЛ на фоне XT развития инфекции на ранней стадии при использовании результатов исследования ряда показателей коагуляционного гемостаза.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что у больных ОЛЛ, получающих лечение по современным протоколам XT, 2-3 раза в неделю определяют концентрацию фибриногена, время ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса (ХIIа-ЗЭЛ), уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), активность протеина C (прС) и при выявлении хотя бы 2 из 4 критериев, а именно: повышении уровня фибриногена на ≥ 41%, РФМК - на ≥ 76%, удлинении времени ХIIа-ЗЭЛ на ≥ 11% и снижении активности прС на ≥ 12% по сравнению с предыдущим исследованием, прогнозируют развитие инфекционных осложнений.

Технический результат

Способ обеспечивает раннее прогнозирование развития инфекции у пациентов с ОЛЛ во время проведения XT.

Способ прогнозирования развития инфекции у больных ОЛЛ состоит в следующем. У пациентов с ОЛЛ, получающих XT, помимо стандартного обследования (тщательного ежедневного осмотра, проведения бактериологических и биохимических исследований, общего анализа крови и мочи) определяют показатели коагулограммы. Для этой цели кровь берут в пластиковую пробирку, содержащую антикоагулянт - 3,8% раствор 5,5 водного цитрата натрия (0,11 ммол/л) в соотношении 9:1. Допускается взятие крови в вакуумную пробирку, также содержащую 3,8% цитрат натрия (с голубой крышкой). Затем получают бедную тромбоцитами плазму, центрифугируя кровь при комнатной температуре и 1000-2000 об/мин в течение 10 мин. Концентрацию фибриногена определяют методом Клаусса; время XIIa-зависимого эуглобулинового лизиса (ХIIа-ЗЭЛ) - по А.Г. Архипову и Г.Ф. Еремину; уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - в ортофенантролиновом тесте по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту [9]. Активность протеина C (прС) определяют амидолитическим методом с использованием наборов «РЕАХром-Протеин C» (НПО «РЕНАМ», г. Москва).

% изменения показателя вычисляют следующим образом:

;

где X₁ - значение показателя за предыдущее число;

Х₂ - значение показателя за сегодняшнее (текущее) число.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предлагаемые критерии прогнозирования развития инфекции выведены на основании результатов анализа 40 инфекционных эпизодов, которые наблюдались на разных этапах лечения у 17 больных ОЛЛ (8 мужчин, 9 женщин) в возрасте от 16 до 71 года (медиана 40 лет). Терапию больным проводили по следующим протоколам: ОЛЛ-2005 - 6 лицам, МВ-2008 - 3, ОЛЛ-2009 - 8. Показатели гемостаза у больных определяли регулярно, 2-3 раза в неделю. Результаты, полученные в день первого проявления инфекции (появление очага, либо повышение температуры тела) (выборка 2), сопоставляли с таковыми, полученными накануне, на «чистом» фоне, когда отсутствовали какие бы то ни было признаки инфекции (выборка 1). Данные представлены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что уровни фибриногена, ХIIа-ЗЭЛ и РФМК у больных ОЛЛ без инфекционных осложнений не отличались от нормы и начинали превышать ее при присоединении инфекции. Активность прС на «чистом» фоне была повышена. Очевидно, это компенсаторная реакция в ответ на активирующие гемостаз влияния лейкозного процесса и агрессивной XT. Под воздействием инфекции внутрисосудистое свертывание усиливается, в результате чего начинается потребление прС, приводящее к снижению его активности до уровней нормы, а также появлению маркеров тромбинемии - РФМК.

Показатели до инфекции и в ее начале сравнивали попарно (Критерий Уилкоксона - анализ зависимых переменных): были выявлены значимые различия для всех исследуемых показателей (p<0,05).

Для выявления степени изменений уровней фибриногена, РФМК, времени ХIIа-ЗЭЛ, активности прС сопоставляли результаты их исследований у каждого пациента до и во время инфекции и определяли, на сколько % от исходного значения изменился показатель. Затем вычисляли медиану изменения уровня показателя, а также 1 и 3 квартили (Q1 и Q3) (таблицы 2 и 3).

Было установлено, что концентрация фибриногена при развитии инфекции повышалась в среднем на 74%, время ХIIа-ЗЭЛ удлинялось на 73%, уровень РФМК повышался на 333% (более чем в 3 раза), а активность прС снижалась на 17%. После вычисления нижних квартилей были предложены следующие критерии прогноза инфекции: повышение концентрации фибриногена на ≥ 41%, РФМК - на ≥ 76%, удлинение времени ХIIа-ЗЭЛ на ≥ 11% и снижении активности прС - на ≥ 12%.

Разработанный способ позволяет прогнозировать клинические проявления инфекционных осложнений у больных ОЛЛ на раннем этапе. Это будет способствовать своевременной диагностике инфекции и назначению антибиотикотерапии. Предлагаемые методы экономически и технически доступны.

ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ СПОСОБА

Пример 1. Больная Я., 51 г., поступила в клинику института 17.08.10 г. Диагноз: ОЛЛ, впервые выявленный. Получала терапию индукции ремиссии (I фаза) по протоколу ОЛЛ-2009 с 20.08.10 г. по 01.10.10 г. Показатели коагулограммы в течение этого периода претерпевали изменения, однако отклонений, соответствующих предлагаемым нами критериям инфекционных осложнений, выявлено не было (таблица 4). В это время у больной не было выявлено инфекции, температура тела оставалась в норме. Таким образом, заявляемые критерии свидетельствовали об отсутствии инфекционного процесса, что соответствовало действительности.

Пример 2. Больная Г., 16 л., поступила в клинику института 18.03.2009 г. Диагноз: ОЛЛ, рецидив по костному мозгу от 12.03.09 г.; проведена противорецидивная терапия по протоколу ALL-REZ-BFM-2002 (2 индукционный блок). Результаты обследования приведены в таблице 5.

За начало наблюдения взяли дату 20.04.09 г., поскольку в течение всей предыдущей недели у больной не было инфекции. 23.04.09 г. температура тела 37°C; при этом отсутствовали очаги инфекции; уровень СРБ был 0 мг/л. Из предлагаемых нами 4 гемостазиологических критериев выявлялся только один: время XIIa-ЗЭЛ было удлинено на 11%. Сделан прогноз об отсутствии инфекции; действительно, в течение следующих 3 дней инфекция не проявилась.

27.04.09 г. инфекционные осложнения также отсутствовали, температура тела - 36,6°C; СРБ - 0 мг/л. Однако из предлагаемых нами критериев выявлены два: уровень фибриногена повысился на 43%, РФМК - на 83%. Сделан прогноз о возможном развитии инфекции.

30.04.09 г. у больной отмечена фебрильная лихорадка неизвестного генеза, до 40°C; СРБ - 48 мг/л. Из гемостазиологических критериев выявлено три: уровень фибриногена повысился на 52%, время ХIIа-ЗЭЛ удлинилось на 56%, активность прС снизилась на 25%. Таким образом, прогноз от 27.04.09 г. о возможном развитии инфекции подтвердился.

Пример 3. Больная Ш., 67 л., поступила в клинику института 12.03.08 г. Диагноз: ОЛЛ, впервые выявленный. Получала терапию индукции ремиссии по протоколу ОЛЛ-2005.

С 17.03.08 г. (начало терапии) по 03.04.08 г. инфекционных осложнений не было. Однако 03.04.08 г. по сравнению с предыдущим исследованием 31.03.08 г. уровень фибриногена повысился на 93%, РФМК - на 143%, время XIIa-ЗЭЛ - на 123% (таблица 6). При этом проявления инфекции отсутствовали, температура тела была в норме. Сделан прогноз о возможном развитии инфекционных осложнений; на следующий день 04.04.08 г. появились инфекционные очаги: язвенный стоматит и энтеропатия (стул 3 раза в день).

06.04.08 г. энтеропатия стала тяжелой (стул 10 раз в день), появилась фебрильная лихорадка (39°C). На следующий день 07.04.08 г. фебрильная лихорадка сохранялась; была диагностирована левосторонняя пневмония. Коагулологические критерии инфекции также продолжали усиливаться. Таким образом, прогноз от 03.04.08 г. подтвердился.

Пример 4. Больной М., 30 лет, поступил в клинику института 12.11.10 г. Диагноз: ОЛЛ, впервые выявленный. Получал терапию индукции ремиссии по протоколу ОЛЛ-2009. С 14.11.10 г. (начало терапии) по 30.11.10 г. инфекционные осложнения отсутствовали; температура тела 36,6°C; СРБ - 0 мг/л; изменения показателей коагулограммы также носили незначительный характер (таблица 7).

06.12.10 г. уровень фибриногена повысился на 136%, РФМК - на 100%. Сделан прогноз о развитии инфекционных осложнений.

На следующий день, 07.12.10 г., у больного появился грибковый стоматит (Candida); назначена противогрибковая терапия.

09.12.10 г. признаки стоматита уменьшились (положительная динамика), показатели коагулограммы также не свидетельствовали об инфекции. Таким образом, прогноз от 06.12.10 г. подтвердился.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома // Вестник гематологии. - 2005. - Том I, №2. - С.5-14.

2. Дагган Дж.М. Инфекционные осложнения // Противоопухолевая химиотерапия: руководство / Под ред. Роланда Т. Скила; пер. с англ. В.С. Покровского; под. ред С.В. Орлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С.857-890.

3. Инфекции в онкологии / Под ред. М.И. Давыдова и Н.В. Дмитриевой. - М.: Практическая медицина, 2009. - С.379-400.

4. Клясова Г.А. Профилактика и лечение инфекционных осложнений // В кн. Руководство по гематологии: в 3 т. Т.2 / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. - С.210-230.

5. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А. Единая клеточно-гуморальная система защиты организма // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2005. - №2. - С.3-16.

6. Момот А.П., Мамаев А.Н. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома // Клиническая онкогематология. - 2008. - Т.1, №1. - С.63-71.

7. Патент RU 2320996 (заявка от 05.07.2006) «Способ определения гемостазиологических критериев неблагоприятного исхода сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом» // ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Тарасова Л.Н., Черепанова В.В., Владимирова С.Г., Силина Н.Н.

8. Программное лечение лейкозов / под ред. В.Г. Савченко. - ГНЦ РАМН, 2008. - 488 с.

9. Ройтман Е.В., Смоляницкий А.Я. Методы исследования системы гемостаза // Клиническая лабораторная аналитика. Том III. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Лабпресс, 2000. - С.156-345.

10. Румянцева Ю.В., Тимофеева В.Н., Мансурова Е.Г. и др. Факторы риска развития тяжелых инфекционных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями// Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. - 2010. - Т.9, №1. - С.22-31.

11. Франкфурт О., Толман М.С. Острые лейкозы // Противоопухолевая химиотерапия: руководство / Под ред. Роланда Т. Скила; пер. с англ. В.С. Покровского; под. ред С.В. Орлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С.605-666.

12. Barbui Т., Falanga A. Disseminated Intravascular Coagulation in Acute Leukemia // Semin. Thrombos. Haemostas. - 2001. - Vol.27. - №6. - P.593-604.